Mises en garde et précautions

Hépatotoxicité
Des cas graves de lésion hépatique induite par le médicament (DILI), consistant en atteinte hépatocellulaire, cholestatique, hépatite aiguë et insuffisance hépatique fulminante (y compris des cas mortels), ont été rapportés pendant l'utilisation de Plaquenil.
Les facteurs de risque peuvent inclure une maladie hépatique préexistante ou des affections prédisposantes telles qu'un déficit en uroporphyrinogène décarboxylase (porphyrie cutanée) ou des médicaments hépatotoxiques concomitants.
Une évaluation clinique rapide et une mesure des tests hépatiques (cytolyse hépatocellulaire, cholestase, fonction hépatique) doivent être effectuées chez les patients qui signalent des symptômes pouvant indiquer une atteinte hépatique.
Pour les patients présentant des anomalies significatives des test hépatiques (voir « Effets indésirables »), les médecins doivent évaluer les bénéfices/risques de la poursuite du traitement.
Réactivation de l'hépatite B
Une réactivation du virus de l'hépatite B a été rapportée chez des patients traités par hydroxychloroquine en association avec d'autres immunosuppresseurs.
Toxicité cardiaque chronique:
Des cas de cardiomyopathie conduisant à une défaillance cardiaque, parfois fatale, ont été rapportés chez les patients traités avec hydroxychloroquine. Dans plusieurs cas, la biopsie endomyocardique a montré une association entre la cardiomyopathie et la phospholipidose en l'absence d'inflammation, d'infiltration ou de nécrose. La phospholipidose médicamenteuse peut survenir dans d'autres systèmes d'organes.
Il est conseillé de faire le contrôle clinique des signes et des symptômes de la cardiomyopathie et l'hydroxychloroquine devrait être arrêté si une cardiomyopathie se développe. Une toxicité chronique devrait être considérée si des troubles de la conduction (bloc de branche, bloc auriculo-ventriculaire) ainsi qu'une hypertrophie biventriculaire sont diagnostiqués.
Surveiller la fonction cardiaque selon les indications cliniques pendant le traitement. Arrêter Plaquenil si une cardiotoxicité est suspectée ou démontrée par biopsie tissulaire. (voir « Effets indésirables »).
Myopathie ou neuropathie des muscles squelettiques
Des cas de myopathie ou de neuropathie des muscles squelettiques entraînant une faiblesse et une atrophie progressives des groupes musculaires proximaux, une diminution des réflexes tendineux et des anomalies de la conduction nerveuse ont été rapportés. Les biopsies musculaires et nerveuses ont montré une phospholipidose associée. La phospholipidose médicamenteuse peut survenir dans d'autres systèmes d'organes.
La force musculaire et les réflexes ostéo-tendineux doivent être périodiquement évalués chez les patients traités chroniquement par Plaquenil. Arrêter Plaquenil si une toxicité musculaire ou nerveuse est suspectée ou démontrée par biopsie tissulaire.
Prolongation de l'intervalle QT:
L'hydroxychloroquine peut prolonger l'intervalle QT chez les patients présentant des facteurs de risque spécifiques.
L'hydroxychloroquine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une prolongation de l'intervalle QT congénitale ou acquise et/ou des facteurs de risque connus d'allongement de l'intervalle QT tels que:
·maladie cardiaque, p.ex. insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde
·troubles du rythme, p.ex. bradycardie (< 50 bpm)
·des antécédents de dysrythmie ventriculaire
·hypokaliémie et/ou hypomagnésémie non corrigées
·administration concomitante d'agents prolongeant l'intervalle QT, tel que l'halofantrine, car cela peut entraîner un risque accru d'arythmies ventriculaires. Aussi, il peut y avoir un risque accru de développer une arythmie ventriculaire si l'hydroxychloroquine est utilisée en même temps que d'autres molécules arythmogènes, comme l'amiodarone ou la moxifloxacine.
Les autres interactions médicamenteuses sont répertoriées dans la rubrique interactions. L'ampleur de l'allongement de l'intervalle QT peut augmenter avec l'augmentation des concentrations du médicament. Par conséquent, la dose recommandée ne doit pas être dépassée.
Examinez soigneusement les avantages et les risques avant de prescrire l'azithromycine ou d'autres antibiotiques macrolides à tout patient prenant Plaquenil, en raison du risque potentiel d'augmentation des événements cardiovasculaires et de la mortalité cardiovasculaire (voir «Interactions»).
Rétinopathie:
Il faut absolument procéder, avant le début du traitement et ensuite tous les 3 à 6 mois, à un contrôle ophtalmologique soigneux des 2 yeux (acuité visuelle, champ visuel central et vision des couleurs) et fond d'œil.
La toxicité rétinienne est fortement dose-dépendante. Le risque d'atteinte de la rétine est faible avec des doses journalières de sulfate d'hydroxychloroquine allant jusqu'à 6,5 mg/kg de poids corporel. Dès que l'on dépasse la dose journalière recommandée, la toxicité rétinienne est augmentée de manière importante.
Cet examen doit être répété plus fréquemment et adapté au patient dans les circonstances suivantes:
1.dose quotidienne dépassant 6,5 mg/kg de poids idéal (masse maigre): ne pas se référer au poids corporel global qui pourrait conduire à un surdosage chez l'obèse
2.insuffisance rénale
3.dose cumulative supérieure à 200 g
4.patient âgé
5.acuité visuelle diminuée.
S'il apparaît une anomalie oculaire (acuité visuelle, vision des couleurs etc.), le traitement doit immédiatement être interrompu et le patient régulièrement suivi afin de détecter une éventuelle aggravation de l'anomalie. Les atteintes rétiniennes (et les problèmes visuels) peuvent continuer même après l'arrêt du traitement (voir «Effets indésirables»).
L'utilisation concomitante de l'hydroxychloroquine avec des médicaments connus pour induire une toxicité rétinienne, tel que le tamoxifène, devrait être évitée.
Hypoglycémie:
Il a été démontré que l'hydroxychloroquine provoque des hypoglycémies sévères y compris des pertes de conscience pouvant mettre la vie des patients en danger recevant ou non des traitements antidiabétiques. Les patients traités avec hydroxychloroquine doivent être avertis du risque d'hypoglycémies ainsi que des signes et symptômes cliniques associés. Les patients se présentant avec des symptômes cliniques suggérant une hypoglycémie durant leur traitement avec Plaquenil doivent faire contrôler leur glycémie et leur traitement si nécessaire.
Réactions indésirables cutanées graves:
Des cas de réactions indésirables cutanées graves, tels que la réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), la pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG), le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et la nécrolyse épidermique toxique (NET), ont été signalés pendant le traitement par l'hydroxychloroquine. Les patients présentant des réactions dermatologiques graves peuvent nécessiter une hospitalisation, car ces affections peuvent engager le pronostic vital et être fatales. Les patients doivent être informés des signes et des symptômes des manifestations cutanées graves et faire l'objet d'une surveillance étroite. Si des signes et symptômes évocateurs de réactions cutanées graves apparaissent, l'hydroxychloroquine doit être interrompue immédiatement et un traitement alternatif doit être envisagé.
Chez les patients avec un traitement à long terme:
Les patients ayant un traitement prolongé devraient régulièrement faire une analyse de leur formule sanguine, car des cas d'anémie, d'aplasie médullaire, d'agranulocytose et de thrombopénie ont été rapportés. L'hydroxychloroquine devrait être interrompue si l'analyse présente des anomalies (voir section « effets indésirables »).
En cas de traitement prolongé, il est recommandé de contrôler régulièrement la fonction musculaire ainsi que les réflexes tendineux. En cas de signes de faiblesse musculaire, le traitement doit être arrêté.
Risque cancérogène potentiel:
Les données précliniques sur la cancérogénicité ne sont disponibles que pour une espèce pour la chloroquine (molécule apparentée à l'hydroxychloroquine) et cette étude était négative (voir « données précliniques »). Chez l'homme, il n'existe pas de données suffisantes pour exclure un risque accru de cancer chez les patients recevant un traitement à long terme.
Troubles extrapyramidaux:
Des troubles extrapyramidaux peuvent se manifester lors d'un traitement avec Plaquenil (voir « Effets indésirables »).
Comportement suicidaire et troubles psychiatriques:
Des comportements suidicaires et des troubles psychiatriques ont été rapportés chez certains patients traités par l'hydroxychloroquine (voir « Effets indésirables »). Les effets indésirables psychiatriques se produisent généralement au cours du premier mois suivant le début du traitement par l'hydroxychloroquine et ont également été rapportés chez les patients sans antécédents de troubles psychiatriques. Il est conseillé aux patients de consulter un médecin rapidement s'ils ressentent des symptômes psychiatriques pendant le traitement.
Toxicité rénale
Une protéinurie avec ou sans réduction modérée du débit de filtration glomérulaire a été rapportée avec l'utilisation de Plaquenil. La biopsie rénale a montré une phospholipidose sans dépôts immuns, une inflammation et/ou une augmentation de la cellularité. Les médecins doivent considérer la phospholipidose comme une cause possible de lésion rénale chez les patients atteints de troubles sous-jacents du tissu conjonctif qui reçoivent Plaquenil. La phospholipidose médicamenteuse peut survenir dans d'autres systèmes d'organes. Arrêter Plaquenil si une toxicité rénale est suspectée ou démontrée par biopsie tissulaire.
Autres précautions:
La prudence est recommandée lorsque:
·le patient est atteint d'une hépatopathie ou d'une néphropathie grave. Chez ces patients, de même que chez ceux qui prennent des médicaments connus pour affecter ces organes, il peut être nécessaire de réduire la dose.
·le patient est alcoolique.
·le patient est atteint d'une maladie gastro-intestinale, neurologique ou hématologique ou d'hypersensibilité à la quinine.
·le patient est atteint de porphyrie cutanée tardive (PCT), car il est plus sensible à l'hépatotoxicité (voir section « Effets indésirables »).
Enfants:
Les jeunes enfants sont particulièrement sensibles aux effets toxiques des 4-amino-quinoléines, il faut donc bien indiquer aux patients la nécessité de conserver l'hydroxychloroquine hors de portée des enfants.
Plaquenil pouvant déclencher des crises, la prudence est de rigueur chez les patients épileptiques.
Utilisation pour le paludisme:
L'hydroxychloroquine est inefficace vis-à-vis des souches de P. falciparum résistantes à la chloroquine et des formes exo-érythrocytaires de P. vivax, P. ovale et P. malariae; elle ne peut donc prévenir ni les infections ni les rechutes d'infection dues à ces protozoaires.