Mises en garde et précautions

Durogesic Matrix ne devrait être utilisé que par des médecins ayant déjà traité les douleurs par des opiacés puissants.
L'utilisation de médicaments à base d'opioïdes à libération prolongée, dont font partie les timbres contenant du fentanyl, est liée à un risque accru de complications. Les raisons tiennent à la quantité de principe actif relativement élevée des formes à libération retardée, à la marge thérapeutique étroite du principe actif, et aux gradients de concentration entre le timbre et la peau, variables d'un patient à l'autre, et susceptibles de limiter la dose administrée.
En cas de changement entre différents systèmes transdermiques contenant du fentanyl, le patient doit être surveillé attentivement par le médecin, afin d'assurer le soulagement continu de la douleur et la sécurité du patient; c'est-à-dire qu'il doit bénéficier d'une évaluation clinique et d'un ajustement de la dose, comme lors de l'initiation du traitement.
Les patients chez lesquels se sont produits des effets indésirables graves doivent être surveillés pendant au moins 24 heures, voire plus selon les symptômes cliniques, après le retrait de Durogesic Matrix, car les concentrations sériques de fentanyl ne baissent que lentement (le temps de demi-vie moyen terminal est de 17 à 25 heures).
Dans de très rares cas, de graves effets indésirables menaçant le pronostic vital (hypoventilation, coma) ont été rapportés en liaison avec Durogesic Matrix (voir «Surdosage»).
Durogesic Matrix ne doit pas être séparé en deux ou bien découpé. Il n'y a pas de données disponibles sur les timbres séparés en deux ou découpés.
Patients naïfs aux opioïdes et patients non tolérants aux opioïdes
Lorsque Durogesic Matrix a été utilisé comme traitement opioïde initial chez des patients naïfs aux opioïdes, son utilisation a été mise dans de très rares cas en relation avec une dépression respiratoire sévère et/ou le décès du patient.
Une hypoventilation sévère ou mettant la vie en danger reste possible même en utilisant la dose la plus faible de Durogesic Matrix comme dose initiale chez les patients naïfs aux opioïdes, notamment chez les patients âgés ou ceux présentant une insuffisance hépatique ou rénale. La tendance à développer une tolérance est très différente selon les individus.
Il est recommandé d'utiliser Durogesic Matrix chez les patients ayant présenté une tolérance aux opioïdes (voir aussi «Posologie/Mode d'emploi»).
Dépendance aux médicaments et potentiel d'abus
L'utilisation répétée d'opioïdes peut entraîner le développement d'une tolérance et une dépendance physique et/ou psychique. Suite à l'utilisation d'opioïdes, une dépendance iatrogène peut apparaître. Durogesic Matrix peut, comme d'autres opioïdes, être utilisé de manière abusive, et tous les patients recevant des opioïdes doivent faire l'objet d'une surveillance afin de détecter des signes d'abus et de dépendance. Les patients présentant un risque accru d'abus d'opioïdes peuvent néanmoins être traités de manière adéquate par des opioïdes, mais ces patients doivent, en plus, faire l'objet d'une surveillance afin de détecter les signes d'utilisation incorrecte, d'abus ou de dépendance. L'utilisation répétée de Durogesic Matrix peut entraîner un trouble de l'utilisation des opioïdes. L'abus et l'utilisation délibérément incorrecte de Durogesic Matrix peut entraîner un surdosage et/ou le décès. Le risque de développer un trouble de l'utilisation est plus élevé chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux (parents ou frères et sœurs) de troubles de l'utilisation de substances (y compris le trouble de la consommation d'alcool), chez les fumeurs ou chez les patients ayant des antécédents d'autres maladies psychiques (p.ex. trouble dépressif majeur, troubles de l'anxiété et troubles de la personnalité). Les patients doivent faire l'objet d'une surveillance afin de détecter des signes d'un comportement addictif (drug-seeking behaviour) (p.ex. une demande trop précoce de renouvellement d'ordonnances). Ceci inclut également le contrôle des opioïdes et des médicaments psychoactifs (tels que les benzodiazépines) utilisés de manière concomitante. Chez les patients présentant des signes et symptômes d'un trouble de l'utilisation d'opioïdes, la consultation d'un spécialiste des addictions doit être envisagée.
L'apparition de symptômes de sevrage sévères et d'une douleur incontrôlée a été rapportée suite à l'arrêt brusque d'analgésiques opioïdes chez des patients présentant une dépendance physique aux opioïdes. Durogesic Matrix ne doit pas être interrompu brusquement chez des patients présentant une dépendance physique aux opioïdes (voir «Posologie/Mode d'emploi» – «Arrêt de Durogesic Matrix»).
Dépression respiratoire
Comme pour tous les opioïdes, il existe un risque de dépression respiratoire cliniquement significative lié à l'utilisation de Durogesic Matrix. Si elle n'est pas identifiée et traitée immédiatement, une dépression respiratoire peut entraîner un arrêt respiratoire et le décès. Le traitement d'une dépression respiratoire comprend, en fonction de l'état clinique du patient, une surveillance étroite, des mesures de soutien et l'administration d'antagonistes des opioïdes. Une dépression respiratoire sévère, menaçant le pronostic vital ou mortelle peut survenir à tout moment au cours du traitement, le risque étant le plus élevé au début du traitement ou après une augmentation de la dose.
Une dépression respiratoire peut persister après le retrait du système Durogesic Matrix.
Troubles respiratoires liés au sommeil
Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires liés au sommeil incluant une apnée centrale du sommeil (ACS) et une hypoxémie liée au sommeil (voir «Effets indésirables»). L'utilisation d'opioïdes s'accompagne d'une augmentation dose-dépendante du risque d'apnée centrale du sommeil. Chez les patients souffrant d'apnée centrale du sommeil, il convient d'envisager une diminution de la dose totale d'opioïdes (voir «Posologie/Mode d'emploi» – «Arrêt de Durogesic Matrix»).
Affections pulmonaires chroniques
Durogesic Matrix peut souvent provoquer des effets indésirables graves chez les patients atteints d'une affection pulmonaire obstructive chronique ou d'autres affections pulmonaires. Les opioïdes peuvent – chez ces patients – diminuer le mouvement respiratoire et augmenter la résistance des voies respiratoires.
Affections du système nerveux central, y c. augmentation de la pression intracrânienne
Durogesic Matrix ne peut être utilisé qu'avec la plus grande prudence chez les patients susceptibles d'être particulièrement sensibles aux effets intracrâniens d'une rétention de gaz carbonique – par exemple les patients ayant une pression intracrânienne élevée, les patients en perte de conscience ou dans le coma. Cette remarque est également valable pour les patients atteints de tumeur cérébrale.
Maladies cardiaques
Le fentanyl peut causer une bradycardie et ne peut donc être utilisé chez les patients atteints de bradyarythmies qu'avec la plus grande prudence.
Troubles de la fonction hépatique
Comme le fentanyl est métabolisé en métabolites inactifs dans le foie, des troubles de la fonction hépatique peuvent ralentir son élimination. Les patients atteints de troubles de la fonction hépatique recevant Durogesic Matrix doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler tout signe de toxicité du fentanyl; la dose de Durogesic doit, le cas échéant, être réduite (voir «Pharmacocinétique»).
Spasmes du sphincter d'Oddi/pancréatite
Les opioïdes peuvent provoquer un dysfonctionnement et un spasme du sphincter d'Oddi, ce qui augmente la pression intrabiliaire et le risque de symptômes des voies biliaires et de pancréatite.
Troubles de la fonction rénale
Moins de 10% du fentanyl sont excrétés sous forme inchangée par les reins et, contrairement à la morphine, on ne connaît pas de métabolites actifs qui soient éliminés par voie rénale. Les patients atteints de troubles de la fonction rénale recevant Durogesic Matrix doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler tout signe de toxicité du fentanyl; la dose de Durogesic doit, le cas échéant, être réduite. Même s'il est peu probable qu'une insuffisance rénale influence l'élimination du fentanyl de manière cliniquement significative, la prudence est de rigueur puisque la pharmacocinétique du fentanyl n'a pas été étudiée dans cette population de patients (voir «Pharmacocinétique»).
Un traitement ne doit être envisagé que si le bénéfice est supérieur aux risques.
Insuffisance surrénalienne
Les opioïdes peuvent entraîner une insuffisance surrénalienne réversible nécessitant une surveillance et un traitement de substitution par glucocorticoïdes. Les symptômes d'insuffisance surrénalienne peuvent notamment comprendre les symptômes suivants: nausée, vomissements, perte d'appétit, fatigue, faiblesse, vertiges ou pression artérielle basse.
Diminution des hormones sexuelles et augmentation de la prolactine
L'utilisation à long terme d'opioïdes peut être associée à une diminution des taux d'hormones sexuelles et à une augmentation du taux de prolactine. Les symptômes incluent une diminution de la libido, une impuissance ou une aménorrhée.
Fièvre/Chaleur extérieure
Selon un modèle pharmacocinétique, les concentrations sériques de fentanyl pourraient augmenter d'environ un tiers si la température de la peau augmente jusqu'à 40 °C. Les patients fiévreux doivent donc être surveillés quant aux effets indésirables des opioïdes; la posologie de Durogesic Matrix doit être adaptée en conséquence. Des augmentations de la libération du fentanyl, liées à la température, sont possibles et peuvent entraîner un surdosage et le décès. Une étude de pharmacologie clinique chez des adultes sains a révélé que l'application de chaleur sur le timbre Durogesic Matrix augmente l'AUC moyenne du fentanyl de 120% et la Cmax moyenne de 61%. Il convient d'attirer l'attention de tous les patients sur le fait qu'il faut absolument éviter tout contact entre l'endroit où est apposé le timbre Durogesic Matrix et des sources externes directes de chaleur (compresses chaudes, couvertures chauffantes électriques, lits à eau chauffants, lampes chauffantes, solariums, bouillottes, bains chauds prolongés, sauna, bains à remous chauds, etc.). Le timbre ne devrait pas être exposé à un ensoleillement intense.
Syndrome sérotoninergique
La prudence est recommandée lors de l'utilisation concomitante de Durogesic Matrix et de médicaments influençant les systèmes de neurotransmetteurs sérotoninergiques.
Un syndrome sérotoninergique potentiellement fatal peut se développer lors de l'utilisation concomitante de médicaments sérotoninergiques tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et de médicaments influençant le métabolisme de la sérotonine (dont les inhibiteurs de la monoamine oxydase [inhibiteurs de la MAO]) (voir «Interactions»), même en cas d'utilisation à la dose recommandée.
Le syndrome sérotoninergique peut se traduire par des modifications de l'état psychique (p.ex. excitabilité, hallucinations, coma), une instabilité du système nerveux autonome (p.ex. tachycardie, fluctuations de la pression artérielle, hyperthermie), des anomalies neuromusculaires (p.ex. hyperréflexie, manque de coordination, rigidité) et/ou des symptômes gastro-intestinaux (p.ex. nausées, vomissements, diarrhée). En cas de suspicion d'un syndrome sérotoninergique, le traitement par Durogesic Matrix doit immédiatement être arrêté.
Utilisation concomitante avec des dépresseurs du système nerveux central
L'utilisation concomitante d'opioïdes et de benzodiazépines ou autres dépresseurs du système nerveux central peut entraîner une sédation profonde, une dépression respiratoire, un coma ou le décès. En raison de ces risques, les opioïdes et les benzodiazépines ou autres dépresseurs du système nerveux central ne doivent être administrés de manière concomitante qu'aux patients pour lesquels d'autres options thérapeutiques ne sont pas envisageables. Si la décision de prescrire Durogesic Matrix en même temps que des benzodiazépines ou autres dépresseurs du système nerveux central est prise, il faut opter pour la dose efficace la plus faible et une durée d'utilisation concomitante minimale. Les patients doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de détecter les signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation (voir «Interactions»).
Interactions avec des inhibiteurs du CYP3A4
L'utilisation concomitante de Durogesic Matrix et d'inhibiteurs du CYP3A4 peut entraîner une élévation des concentrations plasmatiques de fentanyl. Ceci pourrait renforcer et prolonger à la fois les effets thérapeutiques et les effets indésirables, et provoquer ainsi une dépression respiratoire sévère. Dans une telle situation, le patient doit être étroitement surveillé et placé sous observation. Pour cette raison, une utilisation simultanée de fentanyl transdermique et d'un inhibiteur du CYP3A4 n'est pas recommandée, à moins d'une surveillance étroite du patient. En particulier les patients traités par Durogesic Matrix en association avec un inhibiteur du CYP3A4 doivent être surveillés afin de détecter les signes d'une dépression respiratoire; la dose devrait être adaptée si besoin (voir «Interactions»).
Exposition par inadvertance
Les patients et leurs soignants doivent être informés du fait que Durogesic Matrix contient un principe actif en une quantité pouvant être mortelle, ceci s'appliquant particulièrement aux enfants. Il faut indiquer aux patients et à leurs soignants qu'ils doivent conserver toutes les unités de dosage hors de portée des enfants et éliminer de manière appropriée les unités de dosage entamées ou non utilisées.
Le transfert par inadvertance d'un timbre Durogesic Matrix sur la peau d'une personne n'utilisant pas les timbres (notamment sur un enfant) lors d'un contact corporel étroit, tel qu'entre des personnes dormant dans le même lit, peut occasionner un surdosage d'opioïde chez la personne n'utilisant pas les timbres. Il faut indiquer aux patients que, si un tel cas se présente, le timbre doit être immédiatement enlevé de la peau de la personne n'utilisant pas les timbres (voir «Surdosage»).
Tractus gastro-intestinal
Les opioïdes accroissent le tonus de la musculature lisse du tractus gastro-intestinal et en réduisent les contractions propulsives. L'allongement du temps de transit intestinal qui en résulte peut être responsable de l'effet constipant du fentanyl. On conseillera aux patients des mesures permettant d'éviter la constipation et l'utilisation à titre préventif de laxatifs doit être envisagée.
Une prudence particulière être requise chez les patients souffrant de constipation chronique. Si une paralyse intestinale est avérée ou suspectée, le traitement par Durogesic Matrix doit être interrompu.
Utilisation chez les patients âgés
Les résultats d'études sur le fentanyl administré par voie intraveineuse laissent conclure que, chez les patients âgés, la clairance peut être diminuée et la demi-vie prolongée; de plus, ces patients peuvent réagir de façon plus sensible au médicament que les patients plus jeunes.
Les patients âgés recevant Durogesic Matrix doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de déceler tout signe d'une toxicité du fentanyl; la dose de Durogesic doit, le cas échéant, être réduite (voir «Pharmacocinétique»).
Utilisation chez les enfants
Durogesic Matrix ne doit pas être utilisé chez les patients pédiatriques opioïdo-naïfs (voir «Posologie/Mode d'emploi»). Une hypoventilation grave ou menaçant le pronostic vital peut survenir, indépendamment de la dose de Durogesic Matrix administrée. L'utilisation de Durogesic Matrix chez les enfants de moins de deux ans n'a pas été étudiée. Durogesic Matrix ne devrait être utilisé que chez les patients pédiatriques opioïdo-tolérants à partir de 2 ans (voir «Posologie/Mode d'emploi»). La plus grande prudence sera de mise dans le choix du site d'application, afin que les enfants en bas âge ne retirent pas eux-mêmes le timbre et ne l'avalent pas (voir «Posologie/Mode d'emploi» – «Mode d'emploi»). En conséquence, la bonne adhérence du timbre devrait être surveillée attentivement.
Syndrome de sevrage néonatal d'opioïdes
L'utilisation prolongée de Durogesic Matrix pendant la grossesse peut entraîner un syndrome de sevrage néonatal d'opioïdes potentiellement fatal s'il n'est pas identifié et traité à temps. Le traitement doit être effectué selon des protocoles mis au point par des experts en néonatologie. Si l'utilisation d'opioïdes chez une femme enceinte est nécessaire sur une longue période, veuillez informer la patiente du risque de syndrome de sevrage néonatal d'opioïdes et vous assurer que le traitement approprié est disponible, le cas échéant.
Hyperalgésie
L'hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH) survient lorsqu'un analgésique opioïde provoque paradoxalement une augmentation des douleurs ou une augmentation de la sensibilité à la douleur. Cet état se distingue de la tolérance, où des doses plus élevées d'opioïdes sont nécessaires pour maintenir un certain effet. Les symptômes de l'OIH incluent notamment une augmentation des douleurs lorsque la dose d'opioïde est augmentée, une diminution des douleurs lorsque la dose d'opioïde est réduite ou des douleurs provoquées par des stimuli normalement non douloureux (allodynie). En cas de suspicion d'OIH chez un patient, une diminution de la dose d'opioïde ou un changement d'opioïde doivent être envisagés.