Mises en garde et précautions

Aux patients qui ont une hémorragie active ou une tendance aux hémorragies, il n'est pas conseillé d'administrer Refludan.
En cas de tendance hémorragique, le rapport risque/bénéfice doit être soigneusement évalué:
Cela particulièrement en cas de
- ponctions de gros vaisseaux ou de biopsies d'organe récentes;
- d'anomalie des vaisseaux ou des organes;
- traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral récents ou chirurgie intracrânienne récente;
- hypertension artérielle sévère non contrôlée;
- endocardite bactérienne;
- insuffisance rénale grave;
- diathèses hémorragiques;
- interventions chirurgicales importantes récentes;
- hémorragies récentes (p.ex. hémorragies intracrâniennes, gastro-intestinales, intraoculaires, pulmonaires);
- signes visibles d'hémorragies;
- ulcères peptiques actifs dans un passé récent;
- âge >65 ans.

Choc anaphylactique
Refludan peut provoquer des réactions allergiques, y compris anaphylaxie et choc (voir «Effets indésirables»). Des réactions anaphylactiques avec issue fatale ont été rapportées chez des patients à leur seconde, ou plus, réexposition au Refludan. Pour cette raison, il faut sérieusement envisager d'autres alternatives thérapeutiques, avant de décider de traiter à nouveau des patients avec Refludan. Comme ces réactions sont de nature immunologique, il peut y avoir un risque plus grand pour les patients qui ont été récemment traités avec l'hirudine ou l'un de ses analogues. Avant d'utiliser Refludan, il faut demander aux patients s'ils ont déjà suivi des traitements avec ce produit ou avec d'autres hirudines ou analogues de l'hirudine. Le traitement au Refludan ne doit être administré que dans un établissement qui dispose d'un service d'urgences médicales capable de traiter un choc anaphylactique.
Il faut informer les patients qu'ils ont été traité au Refludan et qu'une répétition du traitement comporte un risque.
En cas d'insuffisance rénale, un surdosage relatif peut survenir même en utilisant le schéma posologique standard. Il est par conséquent recommandé de faire une évaluation soigneuse du rapport risque/bénéfice. Il peut s'avérer nécessaire de renoncer à traiter des insuffisants rénaux avec Refludan. La vitesse de perfusion doit être réduite en cas d'insuffisance rénale connue ou suspectée (voir chap. «Directives particulières pour le dosage chez l'insuffisant rénal»). Une augmentation de l'INR au delà de 1,7 peut majorer le risque hémorragique.
Il n'y a pas d'expérience avec Refludan chez des patients avec insuffisance hépatique prononcée. Une cirrhose du foie peut aussi affecter l'excrétion rénale de la lépirudine. Des atteintes graves du foie, comme p.ex. une cirrhose du foie, peuvent renforcer l'effet inhibiteur de coagulation de Refludan par une diminution de la formation de facteurs de coagulations dépendants de la vitamine K.
La formation d'anticorps à l'hirudine a été observée chez environ 40% des patients présentant une TIH de type II, en particulier lors de traitements d'une durée supérieure à 5 jours. Ceci peut avoir pour conséquence éventuelle une potentialisation de l'effet anticoagulant de la lépirudine, laquelle s'explique peut-être par une excrétion rénale retardée des complexes lépirudine-antihirudine actifs. C'est pourquoi il est nécessaire d'exercer un suivi serré du PTTa, également dans des traitements de longue durée.

Patients âgés: les patients d'âge avancé ont un risque plus élevé de complications hémorragiques sous anticoagulants. Pour déterminer la posologie de Refludan, il faut tenir compte dans la mesure du possible d'une éventuelle insuffisance rénale chez les personnes âgées.
Un ajustement spécifique de la dose n'est pas envisageable pour les patients âgés. Les ajustements de dose se font en tenant compte de la fonction rénale, du poids et du PTTa.

Pédiatrie: on n'a pas étudié l'efficacité et la sécurité de Refludan chez l'enfant.
L'expérience d'une co-thérapie avec des thrombolytiques chez des patients avec TIH de type II est très limitée. Comme dans ce cas, le risque d'hémorragies graves est très grand, il faudrait réduire considérablement la dose de Refludan. Le schéma posologique idéal de Refludan dans ces conditions n'est pas connu.