Mises en garde et précautions

Utilisation médicale erronée ou erreur d'administration résultant en un surdosage
Le traitement doit toujours être débuté à une posologie de 2 fois 1,5 mg/j pour être ensuite ajusté individuellement à la posologie optimale d'entretien.
Le utilisation médicale erronée et l'erreur d'administration résultant en un surdosage peuvent entrainer des effets indésirables graves. Dans certains cas, une hospitalisation a été nécessaire et dans de rares cas, il en a résulté le décès du patient (cf. «Surdosage»). Dans le cadre de l'utilisation d'Exelon Patch, la majorité des erreurs de dosage a été due au non-enlèvement d'un ancien patch alors qu'un nouveau patch était appliqué, avec pour résultat un traitement par plusieurs patchs simultanément. Les patients et les auxiliaires de soin doivent donc être formés à une utilisation correcte (cf. «Posologie/Mode d'emploi»).
L'incidence et le degré de gravité des effets indésirables augmentent avec la dose, surtout lors des modifications de dose.
Si le traitement est interrompu pendant plus de 3 jours, il doit être repris avec la dose journalière la plus basse afin de minimiser le risque d'éventuels effets indésirables (p.ex. forts vomissements) (cf. «Ajustement de la posologie/titration - Interruption du traitement»).
Un cas de forts vomissements et de rupture œsophagienne a été décrit à la suite de la reprise du traitement avec une dose unique inappropriée de 4,5 mg d'Exelon pour administration par voie orale après une interruption du traitement de 8 semaines.
Troubles gastro-intestinaux
Comme avec d'autres cholinomimétiques, des troubles gastro-intestinaux tels que nausées, vomissements et diarrhée peuvent être observés immédiatement après le début du traitement ou après une augmentation de la dose. En général, ceux-ci disparaissent de nouveau après une réduction de la dose; sinon, le traitement doit être arrêté. Les patients présentant des signes de déshydratation en raison de diarrhées persistantes et de vomissements sévères doivent être traités sans délai par des solutions i.v. La dose doit être réduite et le traitement doit, si nécessaire, être arrêté, car une déshydratation est associée à de nombreuses complications sévères (cf. «Effets indésirables»).
Dans l'étude clinique chez les patients atteints de démence associée à une maladie de Parkinson, une augmentation des amylases et des lipases sériques est survenue plus fréquemment sous Exelon que sous placebo (cf. «Effets indésirables»). Il n'y a pas eu de corrélation entre ces élévations enzymatiques et une pancréatite clinique. En cas d'apparition de symptômes cliniques évoquant une pancréatite, il faut contrôler une éventuelle élévation des amylases et des lipases sériques chez les patients.
Perte de poids
En tant qu'inhibiteur de l'acétylcholinestérase, la rivastigmine peut entraîner une perte de poids chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Le poids des patients doit être régulièrement surveillé pendant le traitement par Exelon.
Autres effets indésirables dus à l'augmentation de l'activité cholinergique
En tant qu'inhibiteur de l'acétylcholinestérase, la rivastigmine peut renforcer l'action des myorelaxants du type succinylcholine. C'est pourquoi un traitement par Exelon doit être arrêté à temps avant une anesthésie.
Il convient d'être particulièrement prudent lors de l'administration concomitante d'Exelon avec d'autres médicaments cholinergiques et/ou anticholinergiques (cf. «Interactions»).
Comme pour les autres substances cholinergiques, Exelon doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant les comorbidités suivantes:
·Chez les patients présentant une maladie du sinus ou d'autres troubles de la conduction cardiaque (bloc sino-atrial, bloc AV), Exelon doit être utilisé avec prudence (cf. «Effets indésirables»).
·La stimulation cholinergique est susceptible d'augmenter la sécrétion d'acide gastrique. Les patients présentant un risque accru d'ulcère gastrique, comme p.ex. les patients présentant une maladie ulcéreuse gastrique et/ou duodénale dans l'anamnèse, une gastrite active ou les patients recevant des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) de façon concomitante, doivent être traités avec prudence.
·Les inhibiteurs de la cholinestérase doivent être prescrits uniquement avec précaution aux patients présentant de l'asthme ou d'autres bronchopneumopathies obstructives dans leur anamnèse. Il n'existe pas de données cliniques concernant le traitement de malades présentant un asthme bronchique aigu.
·Les cholinomimétiques peuvent aggraver des convulsions et une rétention urinaire. C'est pourquoi la prudence s'impose en cas de traitement de patients présentant ce type de prédisposition.
·Comme d'autres cholinomimétiques, la rivastigmine peut déclencher ou accentuer des symptômes extrapyramidaux. Chez les patients atteints de maladie de Parkinson et traités par des gélules d'Exelon, une aggravation des symptômes parkinsoniens, en particulier des tremblements, a été observée.
Bradycardie, allongement de l'intervalle QT et torsades de pointes
Chez des patients traités avec certains inhibiteurs de la cholinestérase, dont la rivastigmine, un allongement de l'intervalle QT à l'électrocardiogramme, facteur de risque de torsades de pointes, peut survenir.
En raison de leurs propriétés pharmacologiques, les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent exercer un effet vagotonique sur la fréquence cardiaque. Par conséquent, la rivastigmine peut en outre provoquer une bradycardie (cf. «Effets indésirables»), qui est aussi un facteur de risque de survenue de torsades de pointes, en particulier chez les patients présentant aussi d'autres facteurs de risque. Il convient d'être particulièrement prudent chez les patients présentant un risque accru de développement de torsades de pointes. On compte parmi ces patients, par exemple, les patients souffrant d'insuffisance cardiaque décompensée, ayant eu un infarctus du myocarde peu de temps auparavant, présentant des bradyarythmies, une hypokaliémie ou une hypomagnésémie, un antécédent personnel ou familial d'allongement de l'intervalle QT ou utilisant simultanément des médicaments connus pour pouvoir provoquer un allongement de l'intervalle QT et/ou des torsades de pointes (cf. «Interactions»). Il convient donc d'être particulièrement prudent en cas d'utilisation d'Exelon chez les patients présentant un risque accru de développement de torsades de pointes. Le cas échéant, une surveillance clinique incluant des contrôles de l'ECG est également nécessaire (cf. «Interactions»).
Réactions au site d'application et réactions cutanées
Il existe des rapports post-marketing isolés de patients ayant présenté des dermatites allergiques disséminées lors de l'utilisation de la rivastigmine quelle que soit la forme d'administration (orale ou transdermique). Dans ces cas, le traitement doit être définitivement arrêté (cf. «Contre-indications»). Les patients et le personnel soignant doivent être informés de la possibilité du développement de manifestations cutanées et des mesures nécessaires dans ces circonstances.
En outre, il est possible que les patients sensibilisés par Exelon Patch ne tolèrent la rivastigmine sous aucune autre forme galénique. Chez les patients qui ont développé une dermatite de contact allergique au site d'application d'Exelon Patch et qui nécessitent encore de la rivastigmine, le traitement ne doit être poursuivi qu'après un test allergique négatif et sous surveillance médicale étroite.
Exelon solution buvable contient du benzoate sodique. L'acide benzoïque peut entraîner des irritations de la peau, des yeux et des muqueuses.
Groupes de patients particuliers
Les patients dont le poids est inférieur à 50 kg présentent plus fréquemment des effets indésirables et ont tendance à arrêter le traitement à cause des effets indésirables. La dose de ces patients doit être ajustée avec prudence et ceux-ci doivent être surveillés afin de détecter d'éventuels effets indésirables (p.ex. nausées ou vomissements importants). Si de tels effets indésirables surviennent, une diminution de la dose doit être envisagée (cf. «Posologie/Mode d'emploi»).
Insuffisance rénale: chez les patients atteints d'une insuffisance rénale légère à modérée, les effets indésirables peuvent être plus fréquents.
Insuffisance hépatique: chez les patients atteints d'une insuffisance hépatique cliniquement significative (score Child-Pugh ≥5), les effets indésirables peuvent être plus fréquents. Lors de l'ajustement posologique, il convient de surveiller étroitement la tolérance individuelle (cf. «Posologie/Mode d'emploi»). Les recommandations relatives à l'augmentation de la dose selon la tolérance individuelle doivent être précisément suivies. Lors d'une augmentation de la dose, une prudence particulière est recommandée chez ces patients (cf. «Posologie/Mode d'emploi» et «Pharmacocinétique»). Il convient de surveiller régulièrement ces patients à la recherche d'une aggravation de leur maladie hépatique. On ne dispose d'aucune donnée concernant les patients ayant une insuffisance hépatique grave (Classe Child-Pugh C, score 10-15) (cf. «Contre-indications»).
Exelon solution buvable contient 1 mg de benzoate de sodium par ml. Exelon solution buvable contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par unité de dosage, c'est-à-dire qu'il est quasiment «exempt de sodium».