Mises en garde et précautions

Utilisation chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans
Les enfants et les adolescents de moins de 18 ans ne doivent pas être traités par Remeron. Des comportements de type suicidaire (tentatives de suicide et idées suicidaires) et de type hostile (principalement agressivité, comportement d'opposition et colère) ont été plus fréquemment observés au cours des études cliniques chez les enfants et les adolescents traités par des antidépresseurs, par rapport à ceux traités par un placebo. Si, en cas de nécessité clinique, la décision de traiter est néanmoins prise, le patient devra faire l'objet d'une surveillance attentive pour détecter l'apparition de symptômes suicidaires. De plus, on ne dispose d'aucune donnée de sécurité à long terme chez l'enfant et l'adolescent concernant la croissance, la maturation et le développement cognitif et comportemental.
Suicide/idées suicidaires ou aggravation clinique
La dépression est associée à un risque accru d'idées suicidaires, d'auto-agression et de suicide (comportement de type suicidaire). Ce risque persiste jusqu'à l'obtention d'une rémission significative. L'amélioration clinique pouvant ne pas survenir avant plusieurs semaines de traitement, les patients devront être surveillés étroitement jusqu'à obtention de cette amélioration. L'expérience clinique montre que le risque suicidaire est maximal au début du rétablissement.
Les patients ayant des antécédents de comportement de type suicidaire ou ceux exprimant des idées suicidaires significatives avant de débuter le traitement présentent un risque plus élevé d'idées suicidaires ou de tentative de suicide et doivent faire l'objet d'une surveillance étroite pendant le traitement. Une méta-analyse d'essais cliniques contrôlés par placebo sur l'utilisation d'antidépresseurs chez l'adulte présentant des troubles psychiatriques a montré une augmentation du risque de comportement de type suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par des antidépresseurs par rapport à ceux recevant un placebo.
Une surveillance étroite des patients, et en particulier de ceux à haut risque, devra donc accompagner le traitement par des antidépresseurs, particulièrement en début de traitement et lors des changements de dose. Les patients et leur entourage devront être avertis de la nécessité de surveiller la survenue d'une aggravation clinique, l'apparition d'idées ou de comportements suicidaires et tout changement inhabituel du comportement et de demander immédiatement un avis médical si ces symptômes survenaient.
Au vu du risque suicidaire, notamment en début de traitement, le plus faible nombre de comprimés pelliculés de Remeron ou de comprimés orodispersibles de Remeron SolTab devra être remis au patient pour permettre une bonne prise en charge du patient tout en réduisant le risque de surdosage.
Aplasie médullaire
Des cas d'aplasie médullaire, en général sous forme de granulocytopénie ou d'agranulocytose, ont été rapportés au cours d'un traitement par Remeron. De rares cas d'agranulocytose réversible ont été rapportés au cours d'études cliniques avec Remeron. Depuis la commercialisation de Remeron, de très rares cas d'agranulocytose ont été rapportés, le plus souvent réversibles, mais parfois avec évolution fatale. Jusqu'ici, les cas ayant entraîné le décès concernaient principalement des patients âgés de plus de 65 ans. Le médecin traitant doit être attentif à l'apparition de symptômes tels que fièvre soudaine et élevée, inflammation de la gorge, stomatite ou autres signes d'infection; si de tels symptômes survenaient, le traitement doit être interrompu et la formule sanguine doit être contrôlée.
Ictère
La survenue d'un ictère impose l'arrêt du traitement.
Cas nécessitant une surveillance
Une adaptation posologique appropriée ainsi qu'une surveillance étroite et régulière sont nécessaires chez les patients présentant:
·une épilepsie ou un syndrome cérébral organique: bien que l'expérience clinique montre que les crises épileptiques sont rares au cours d'un traitement par la mirtazapine, comme avec d'autres antidépresseurs, Remeron doit être introduit avec prudence chez les patients présentant des antécédents de crises d'épilepsie. Le traitement devra être arrêté chez tout patient développant des crises épileptiques ou présentant une augmentation de la fréquence des crises.
·une insuffisance hépatique: après administration d'une dose orale unique de 15 mg de mirtazapine, la clairance de la mirtazapine a diminué d'environ 35% chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée, comparativement aux sujets dont la fonction hépatique était normale. La concentration plasmatique moyenne de mirtazapine a augmenté d'environ 55%.
·une insuffisance rénale: après administration d'une dose orale unique de 15 mg de mirtazapine chez des patients atteints d'insuffisance rénale modérée (10 ml/min ≤ clairance de la créatinine < 40 ml/min) et sévère (clairance de la créatinine <10 ml/min), la clairance de la mirtazapine a diminué respectivement de 30% et 50%, comparativement aux sujets sains. Les concentrations plasmatiques moyennes de mirtazapine ont respectivement augmenté d'environ 55% et 115%. Aucune différence significative n'est apparue entre les patients atteints d'insuffisance rénale légère (40 ml/min ≤ clairance de la créatinine < 80 ml/min) et le groupe témoin.
·une pathologie cardiaque telle que troubles de la conduction, angine de poitrine ou infarctus du myocarde récent: les précautions habituelles doivent être prises et les traitements concomitants administrés avec prudence.
·une hypotension.
·un diabète: chez les patients diabétiques, les antidépresseurs peuvent altérer l'équilibre glycémique. Une adaptation de la posologie de l'insuline et/ou des antidiabétiques oraux peut s'avérer nécessaire et une surveillance étroite est recommandée.
Comme avec d'autres antidépresseurs, les situations suivantes doivent être prises en compte:
·Une aggravation des symptômes psychotiques peut survenir en cas d'administration d'antidépresseurs à des patients atteints de schizophrénie ou d'autres troubles psychotiques; les pensées paranoïdes peuvent être majorées.
·Les patients doivent être étroitement surveillés concernant l'éventuel «switch» (virage en phase maniaque). Le traitement par la mirtazapine doit être arrêté chez tout patient entrant dans une phase maniaque.
·Bien que Remeron n'entraîne pas de dépendance, l'expérience depuis la commercialisation montre que l'arrêt brutal d'un traitement au long cours peut parfois entraîner des symptômes de sevrage. La plupart des réactions de sevrage sont modérées et spontanément réversibles. Parmi les divers symptômes de sevrage rapportés, les plus fréquents sont: sensations vertigineuses, agitation, anxiété, céphalées et nausées. Bien que ces symptômes aient été rapportés comme étant des symptômes de sevrage, il est à noter qu'ils peuvent être liés à la pathologie sous-jacente. Comme précisé à la rubrique «Posologie/Mode d'emploi», il est recommandé d'arrêter progressivement le traitement par la mirtazapine.
·Des précautions doivent être prises chez les patients présentant des troubles de la miction tels qu'une hypertrophie prostatique et chez les patients présentant un glaucome aigu à angle fermé ou une augmentation de la pression intraoculaire (bien qu'il y ait peu de risque avec Remeron du fait de sa très faible activité anticholinergique).
·Akathisie/agitation psychomotrice: l'utilisation d'antidépresseurs a été associée au développement d'une akathisie, caractérisée par une agitation jugée désagréable ou pénible et un besoin de bouger souvent accompagné d'une incapacité à rester assis ou debout sans bouger. Ces symptômes apparaissent le plus souvent au début du traitement. Une augmentation de la dose peut être préjudiciable chez les patients développant ces symptômes.
·Après la mise sur le marché de la mirtazapine, des cas d'allongement de l'intervalle QT, de torsades de pointes, de tachycardie ventriculaire et de décès subit ont été rapportés. La majorité de ces rapports était liée à un surdosage et concernait des patients ayant présenté d'autres facteurs de risque favorisant un allongement du QT, y compris une utilisation simultanée d'autres médicaments pouvant causer un allongement du QTc (voir «Interactions» et «Surdosage»). Les patients atteints de maladies cardiovasculaires ou ayant des antécédents familiaux d'allongement du QT doivent être traités avec prudence, de même que les patients utilisant simultanément d'autres médicaments susceptibles de causer un allongement du QTc.
Réactions indésirables cutanées graves
Des réactions cutanées graves (SCAR), dont le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ), la nécrolyse épidermique toxique (NET), le syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), la dermite bulleuse et l'érythème polymorphe, pouvant engager le pronostic vital ou être fatales, ont été rapportées dans le cadre de traitements à base de mirtazapine. Si des signes ou symptômes évoquant l'une de ces réactions apparaissent, Remeron doit être arrêté immédiatement. Si le patient a développé l'une de ces réactions en raison de l'utilisation de Remeron, il ne faudra jamais recommencer un traitement à base de Remeron chez ce patient.
Hyponatrémie
L'hyponatrémie, probablement due à une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH), a été très rarement rapportée sous mirtazapine. Des précautions doivent être prises chez les patients à risque comme les sujets âgés ou les patients déjà traités par des médicaments connus pour provoquer une hyponatrémie.
Syndrome sérotoninergique
Interactions avec des substances à activité sérotoninergique: un syndrome sérotoninergique peut survenir lorsque des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont administrés en association avec d'autres médicaments sérotoninergiques (voir aussi «Interactions»). Des symptômes possibles du syndrome sérotoninergique sont: hyperthermie, rigidité, myoclonies, instabilité du système nerveux autonome, avec possibilité de fluctuations rapides des constantes vitales, modifications de l'état mental incluant confusion, irritabilité et agitation extrême allant jusqu'au délire et au coma. La prudence et une surveillance clinique plus étroite s'imposent si ces principes actifs sont utilisés en association avec la mirtazapine. Chez les patients subissant de telles manifestations, le traitement par Remeron doit être arrêté et un traitement de soutien doit être instauré pour soulager les symptômes. D'après l'expérience depuis la commercialisation, la survenue d'un syndrome sérotoninergique est très rare chez les patients traités par Remeron seul (voir aussi «Effets indésirables»).
Patients âgés
Les patients âgés sont souvent plus sensibles, en particulier en ce qui concerne les effets indésirables des antidépresseurs. Au cours des études cliniques avec Remeron, les effets indésirables n'ont toutefois pas été rapportés plus fréquemment chez les patients âgés que dans les autres groupes d'âge.
Excipients
Comprimés orodispersibles
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé orodispersible à 15 mg ou 30 mg, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
Les comprimés orodispersibles de Remeron SolTab contiennent de l'aspartame, une source de phénylalanine. Chaque comprimé orodispersible à 15 mg contient 4,65 mg d'aspartame, correspondant à 2,6 mg de phénylalanine. Chaque comprimé orodispersible à 30 mg contient 9,3 mg d'aspartame, correspondant à 5,2 mg de phénylalanine. Ceci peut être dangereux pour les patients atteints de phénylcétonurie.
Les comprimés orodispersibles de Remeron SolTab contiennent des sphères de sucre avec du saccharose. Les patients présentant une intolérance au fructose/galactose, un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase-isomaltase (maladies héréditaires rares) ne devraient pas prendre ce médicament.
Comprimés pelliculés
Les comprimés pelliculés de Remeron contiennent du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne devraient pas prendre ce médicament.