Mises en garde et précautions

Thrombocytopénie induite par héparine
·Il est recommandé de vérifier régulièrement (au moins hebdomadairement) la numération plaquettaire au cours du traitement par la nadroparine en raison du risque de thrombocytopénie d'origine immunologique induite par l'héparine.
·Quelques rares cas de thrombocytopénie, parfois de nature grave, ont été observés. Celle-ci peut être ou non associée à une thrombose artérielle ou veineuse. Dans de tels cas, le traitement doit être interrompu. Ce diagnostic devrait être envisagé dans les cas suivants:
·thrombocytopénie;
·toute baisse significative de la numération plaquettaire (30 à 50% de la valeur initiale);
·détérioration de la thrombose initiale pendant le traitement;
·apparition de thrombose pendant le traitement;
·coagulation intravasculaire disséminée.
Ces effets sont probablement de nature immunoallergique et apparaissent dans le cas d'un premier traitement essentiellement entre le 5e et le 21e jour de traitement, mais peuvent survenir beaucoup plus précocement chez les patients présentant une thrombocytopénie induite par l'héparine dans l'anamnèse.
·Chez les patients ayant un antécédent de thrombocytopénie à l'héparine (soit non fractionnée, soit de bas poids moléculaire), un traitement par la nadroparine peut être envisagé si le traitement héparinique est indispensable. Dans de tels cas, une surveillance clinique et un contrôle de la numération plaquettaire doivent être réalisés au moins quotidiennement. En cas de survenue de thrombocytopénie, le traitement doit être interrompu immédiatement, car des cas de récidive précoce ont été décrits.
·Chez les patients présentant une thrombocytopénie à la nadroparine, la nadroparine doit être relayée, si possible, par une autre classe antithrombotique. Si ce type de traitement n'est pas disponible, la substitution par une autre héparine de bas poids moléculaire (HBPM) peut être envisagée si le traitement héparinique s'avère indispensable. Dans ce cas, la surveillance doit être au moins quotidienne et le traitement doit être le plus court possible, car il a été décrit des cas de persistance de la thrombocytopénie malgré la substitution par une autre héparine.
·Il a été rapporté des cas isolés au cours desquels une héparine de bas poids moléculaire a provoqué une thrombocytopénie même après un test d'agrégation plaquettaire négatif. En cas de soupçon ou de données anamnestiques évoquant une thrombocytopénie, il est indiqué de procéder à une numération plaquettaire.
Les tests d'agrégation plaquettaire in vitro ne donnent qu'une information limitée pour le diagnostic d'une thrombocytopénie induite par l'héparine.
Pathologies à risque
La prudence est de rigueur lors d'une administration de nadroparine dans les cas suivants, étant donné que le risque d'hémorragies peut être accru:
·insuffisance hépatique.
·insuffisance rénale (éventuellement réduction des doses).
La nadroparine est éliminée essentiellement par voie rénale; chez les patients présentant une insuffisance rénale, celle-ci entraîne une exposition accrue à la nadroparine (voir «Pharmacocinétique – Insuffisance rénale»). Les patients dont la fonction rénale est réduite présentent un risque d'hémorragies accru et devraient donc être traités avec précaution.
Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée: L'utilisation de Fraxiforte à dose curative n'est pas recommandée.
Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (ClCr <30 ml/min): La prescription de Fraxiforte est contre-indiquée, en dehors de la situation particulière de dialyse (voir «Contre-indications» et «Pharmacocinétique»).
·Hypertension artérielle sévère.
·Ulcères gastroduodénaux dans l'anamnèse (ou en cas d'autres lésions organiques anciennes susceptibles de saigner).
·Maladie vasculaire de la choriorétine quelle qu'en soit l'étiologie.
·Intervention chirurgicale au niveau de l'œil.
Patients âgés
Chez le sujet âgé, l'élimination est légèrement ralentie. Cette modification n'a pas d'influence sur les doses et le rythme des injections en traitement préventif tant que la fonction rénale de ces patients reste dans des limites acceptables, c'est-à-dire uniquement faiblement altérée. En traitement curatif, la mesure de l'activité anti-Xa est recommandée.
Avant d'instaurer un traitement par la nadroparine, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale chez le sujet âgé de 75 ans ou plus, à l'aide de la formule de Cockcroft: Clcr = [((140 – âge) × poids): (0,814 × créatininémie)] avec l'âge exprimé en années, le poids en kg et la créatininémie en µmol/l. Cette formule est valable pour les sujets de sexe masculin et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85.
Hyperkaliémie
L'héparine peut supprimer la sécrétion d'aldostérone dans la glande surrénale et provoquer ainsi une hyperkaliémie, surtout chez les patients avec un taux de potassium plasmatique accru ou chez les patients présentant un risque d'hyperkaliémie suite à un diabète sucré, une défaillance rénale chronique, une acidose métabolique préexistante ou suite à l'absorption de médicaments (p.ex. IECA, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS]).
Le risque d'une hyperkaliémie semble augmenter avec la durée du traitement, mais il est généralement réversible. Le taux de potassium plasmatique devrait être surveillé chez les patients à risque.
Anesthésie spinale/péridurale/ponction lombaire spinale et administration concomitante de médicaments
Le risque d'hématome spinal/péridural est accru en utilisant un cathéter péridural à demeure ou lors de l'utilisation concomitante de médicaments qui influencent la coagulation sanguine (tels que AINS, antiagrégants plaquettaires, autres anticoagulants). Le risque semble également accru lors de ponction péridurale ou spinale traumatique ou répétée.
Pour cette raison, il faut envisager la prescription concomitante d'une anesthésie spinale/péridurale et d'une thérapie par un anticoagulant après une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque dans les situations suivantes:
·chez les patients qui sont déjà sous traitement par un anticoagulant, le rapport bénéfice/risque d'une anesthésie spinale/péridurale doit être soigneusement évalué.
·chez les patients chez lesquels une intervention chirurgicale est prévue sous anesthésie spinale/péridurale, le bénéfice d'une thérapie par des anticoagulants doit être soigneusement évalué par rapport au risque.
Dans le cas d'une ponction lombaire spinale ou d'une anesthésie spinale/péridurale, il faut respecter entre l'injection de nadroparine et l'insertion ou le retrait du cathéter spinal/péridural ou de l'aiguille un délai d'au moins 24 heures dans le cas d'une dose thérapeutique. Chez les patients insuffisants rénaux, on pourra aussi envisager des délais plus longs.
L'apparition de symptômes objectifs ou subjectifs de lésions neurologiques devrait être souvent contrôlée. Si une lésion neurologique est constatée, il faut commencer immédiatement un traitement.
Salicylates, anti-inflammatoires non stéroïdiens et antiagrégants plaquettaires
Lors de prophylaxie ou de traitement des troubles thromboemboliques veineux et lors de prévention de la formation de caillot durant l'hémodialyse, l'administration concomitante des médicaments suivants avec la nadroparine n'est pas recommandée, car ils peuvent augmenter le risque hémorragique: acide acétylsalicylique ou autres salicylates, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, à doses analgésiques et antipyrétiques), antiagrégants plaquettaires (voir «Interactions»). Au cas où les associations de cette nature ne pourraient être évitées, une surveillance clinique et biologique attentive est indispensable.
Nécrose de la peau
Des nécroses de la peau ont été rapportées dans de très rares cas. Elles étaient précédées par l'apparition d'un purpura ou de plaques érythémateuses (infiltrées ou douloureuses), en association ou non avec des symptômes généralisés. Dans de tels cas, il est nécessaire d'arrêter immédiatement le traitement.
Généralités
·Lors de risque hémorragique élevé, il est conseillé d'utiliser une héparine standard intraveineuse (avantage de la courte demi-vie et possibilité de neutralisation rapide par la protamine).
·Ne pas administrer par voie intramusculaire.
·Le capuchon protecteur des seringues prêtes à l'emploi peut contenir de la gomme latex d'origine naturelle, laquelle risque de déclencher des réactions allergiques chez les personnes présentant une hypersensibilité au latex.
·Le contenu de la seringue est à utiliser en une seule fois (sans conservateur).