Limitations d'emploi

Contre-indications
Le Fortovase est contre-indiqué chez les patients présentant une hypersensibilité au saquinavir ou à l'un des autres composants de la capsule.
Comme d'autres antiprotéases, le saquinavir entraîne une augmentation des concentrations plasmatiques de terfénadine. Le Fortovase ne doit pas être administré en même temps que la terfénadine, l'astémizole ou le cisapride.
Le Fortovase est contre-indiqué chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique sévère.

Précautions

Considérations préalables au traitement par le Fortovase: à l'instauration d'un traitement par le saquinavir, il est recommandé de préférer le Fortovase à l'Invirase, car la biodisponibilité du Fortovase est meilleure. Chez les patients traités par l'Invirase et dont la charge virale est inférieure au seuil de détection, un passage au Fortovase peut être envisagé. Chez les patients traités par l'Invirase et ne répondant pas suffisamment ou pas du tout au traitement, un passage au Fortovase n'est pas recommandé.

Enfants et personnes âgées: la tolérance et l'efficacité du Fortovase chez les enfants (de moins de 16 ans) infectés par le VIH n'ont pas encore été établies. L'expérience acquise chez les patients de plus de 60 ans est limitée.

Insuffisance hépatique: en cas d'insuffisance hépatique légère, il n'est pas nécessaire d'adapter la dose initiale recommandée. L'emploi du Fortovase n'a pas été étudié chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée. En l'absence d'études adéquates, la prudence est de rigueur, car il pourrait se produire une augmentation de la concentration de saquinavir. Bien qu'aucune relation causale n'ait été démontrée, il a été fait état d'une exacerbation de troubles fonctionnels hépatiques chroniques, hypertension portale comprise, chez des patients avec hépatite B ou C et/ou alcoolisme chronique, cirrhose hépatique et autres hépatopathies sous-jacentes.

Insuffisance rénale: aucune donnée n'est disponible en ce qui concerne les patients atteints d'insuffisance rénale sévère. Bien que le saquinavir soit faiblement éliminé par voie rénale, une prudence accrue est de rigueur en cas d'administration de saquinavir à des insuffisants rénaux.

Hémophiles: des rapports font état d'une augmentation des hémorragies, y compris des hématomes cutanés spontanés et des hémarthroses, chez des hémophiles (types A et B) ayant été traités par des antiprotéases. Certains patients ont reçu des préparations de facteur VIII à titre complémentaire. Dans plus de la moitié des cas, le traitement par les antiprotéases a été poursuivi ou repris lorsqu'il avait été interrompu. On soupçonne une relation causale, bien que le mécanisme d'action ne soit pas élucidé. Les hémophiles doivent donc être rendus attentifs à une possible augmentation des hémorragies.

Diabète sucré et hyperglycémie: la première apparition d'un diabète sucré ou d'une hyperglycémie ainsi que la survenue d'exacerbations d'un diabète sucré préexistant ont été signalées chez des patients traités par des antiprotéases. Certains patients présentaient une hyperglycémie marquée, associée dans quelques cas à une acidocétose. Plusieurs patients souffraient de diverses autres maladies, dont certaines devaient être traités par des médicaments mis en cause dans la survenue d'un diabète sucré ou d'une hyperglycémie. Il n'a pas été établi de relation causale entre le traitement par des antiprotéases et l'apparition d'une hyperglycémie ou d'un diabète sucré.

Patients avec diarrhée chronique ou syndrome de malabsorption: les répercussions d'une diarrhée chronique ou d'un syndrome de malabsorption sur l'absorption du Fortovase ne sont pas connues. En ce qui concerne l'Invirase, on a toutefois montré que l'exposition au saquinavir chez des patients VIH-positifs présentant une diarrhée légère à modérée était semblable à celle enregistrée chez des patients sans diarrhée.

Lipodystrophie: le traitement associé par des antirétroviraux - y compris les associations médicamenteuses incluant une antiprotéase - s'accompagne chez certains patients d'une nouvelle répartition des graisses corporelles. Les antiprotéases sont également liées à des anomalies du métabolisme telles qu'hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, résistance à l'insuline et hyperglycémie. Aussi l'examen clinique doit-il inclure la recherche de symptômes physiques évoquant une nouvelle répartition des graisses. Une attention particulière doit être accordée à la mesure du taux de lipides sériques et de la glycémie. Le mécanisme de ces effets indésirables ainsi que leurs conséquences à long terme - risque accru de maladies cardio-vasculaires, par exemple - ne sont pas encore connus.

Effets sur l'aptitude à la conduite automobile et à la commande de machines: aucun élément ne permet de conclure que le saquinavir pourrait compromettre l'aptitude à conduire un véhicule ou à commander des machines.

Interaction avec les extraits de millepertuis: la prise d'extraits de millepertuis est déconseillée pendant le traitement par le Fortovase (voir «Interactions»).

Interaction avec le midazolam: la concentration plasmatique de midazolam augmente lorsque ce médicament est administré en même temps que le saquinavir (voir sous Interactions). La prudence est donc de rigueur lors de traitement associant le saquinavir et le midazolam ou un autre puissant sédatif métabolisé par l'isoenzyme CYP3A4 (triazolam, par exemple).

Interaction avec le ritonavir: la concentration plasmatique de saquinavir augmente lorsque ce dernier est administré en même temps que le ritonavir. Dans certains cas, la prise simultanée de saquinavir et de ritonavir s'est traduite par de graves effets indésirables, consistant essentiellement en une acidocétose diabétique. La prudence est donc de rigueur lors de traitement associant le saquinavir et le ritonavir (voir «Interactions»).

Interactions avec la rifampicine et la rifabutine: le Fortovase ne doit pas être administré en même temps que la rifampicine ou la rifabutine, car cela entraînerait une importante diminution de la concentration plasmatique de saquinavir (voir «Interactions»).

Interaction avec le sildénafil: sur la base de l'expérience acquise avec d'autres antiprotéases, la prudence est de rigueur lors de l'administration concomitante de sildénafil (Viagra®) et de Fortovase. L'administration simultanée de ces deux médicaments pourrait entraîner une augmentation significative des concentrations plasmatiques de sildénafil, susceptible de se traduire par un renforcement des effets indésirables du sildénafil tels que hypotension, altérations de la capacité visuelle et priapisme.

Interaction avec les inhibiteurs de la HMG-CoA réductase: les concentrations plasmatiques d'inhibiteurs de la HMG-CoA réductase, qui sont majoritairement métabolisés par l'isoenzyme 3A4 du cytochrome P450 (simvastatine et lovastatine, par exemple), peuvent augmenter lorsque ces produits sont administrés en même temps que le saquinavir (voir «Interactions»). Etant donné que des concentrations accrues de simvastatine et de lovastatine peuvent déclencher, dans de rares cas, de graves effets indésirables tels que myalgie et rhabdomyolyse, il convient d'éviter d'associer le saquinavir à ces deux médicaments.

Information des patients: les patients doivent être informés que le Fortovase n'est pas un traitement curatif de l'infection à VIH et qu'ils pourront donc continuer à contracter des maladies associées à cette affection, notamment des infections opportunistes. Les patients doivent également savoir qu'ils peuvent présenter les effets indésirables des autres médicaments administrés en association.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse B.
Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas démontré de risque foetal, mais on ne dispose pas d'étude contrôlée chez la femme enceinte.
Les études chez l'animal n'ont révélé aucun effet nocif, direct ou indirect, sur le développement de l'embryon ou du foetus, le cours de la gestation ou sur le développement périnatal et postnatal. Les résultats des études de reproduction chez l'animal n'étant pas toujours transposables à l'être humain, la prescription du Fortovase à la femme enceinte doit être envisagée avec une prudence toute particulière.
On ignore si le saquinavir est excrété dans le lait maternel. Le risque d'effets indésirables chez le nourrisson ne peut être évalué. Aussi convient-il d'arrêter immédiatement l'allaitement avant tout traitement par le saquinavir et de jeter le lait maternel.