Posologie/Mode d’emploi

La dose journalière de Ciclosol doit toujours être fractionnée en deux prises séparées (matin et soir).
Conseils pratiques pour une utilisation correcte: cf. «c) Mode d’emploi».

a) Transplantations
Les recommandations posologiques ci-après sont données uniquement à titre indicatif. Un contrôle des taux sanguins de ciclosporine doit être effectué régulièrement (ils peuvent être déterminés au moyen d’un dosage radio-immunologique (RIA) à l’aide d’anticorps monoclonaux). Les résultats obtenus servent d’indicateur pour la détermination de la posologie nécessaire pour atteindre les concentrations recherchées chez le patient concerné (cf. «Mises en garde et précautions; 5. Détermination des taux sanguins de ciclosporine»).

Transplantation d’organe
La dose initiale est de 10–15 mg/kg, administrée dans les 12 h avant la transplantation et divisée en deux doses séparées. Cette dose est maintenue pendant 1 à 2 semaines après l’opération. Ensuite, la dose peut être diminuée progressivement en fonction des taux sanguins jusqu’à une dose d’entretien de 2–6 mg/kg/d, administrée en deux doses séparées.
Il a été établi que chez les patients transplantés rénaux, des doses inférieures à 3–4 mg/kg/d conduisaient à des taux sanguins minimaux de 50–100 ng/ml, avec comme corrélaire une élévation du risque d’épisodes de rejet.
Lorsque Ciclosol est administré en association avec d’autres immunosuppresseurs (avec des corticostéroïdes ou dans une association de trois ou quatre médicaments p.ex.), des doses plus faibles (p.ex. 3–6 mg/kg/d per os en traitement d’attaque) peuvent être administrées.

Transplantations de moelle osseuse
La dose initiale doit être administrée le jour avant la transplantation. En administration orale, la dose initiale recommandée est de 12,5–15 mg/kg/d. La dose d’entretien d’env. 12,5 mg/kg/d, sous forme de deux doses séparées, sera administrée pendant 3–6 mois (de préférence 6 mois). Ensuite, la posologie pourra être réduite progressivement jusqu’à zéro sur une période d’un an à partir de la transplantation.
En présence de troubles gastro-intestinaux susceptibles de diminuer l’absorption, il peut être nécessaire d’administrer des doses orales plus élevées ou de recourir à l’administration par voie i.v.
Chez certains patients une GvHD se développe après l’arrêt du traitement par Ciclosol. On obtient généralement une réponse favorable en ré-instaurant le traitement. Des doses faibles seront administrées pour traiter une GvHD légère et chronique.

b) Indications en dehors de la transplantation
La dose orale initiale recommandée est de 5 mg/kg/d, fractionnée en deux doses séparées, jusqu’à une rémission de l’uvéite manifeste et jusqu’à ce que l’acuité visuelle se soit améliorée. Dans les cas résistants, la dose peut être augmentée temporairement jusqu’à 7 mg/kg/d.
Afin d’atteindre une rémission particulièrement rapide ainsi que de combattre une poussée inflammatoire et/ou lorsque l’état ne s’est pas suffisamment amélioré par Ciclosol seul, une corticothérapie systémique supplémentaire avec de la prednisone (0,2–0,6 mg/kg/d) ou un produit équivalent peut être administrée.
Lorsque aucune amélioration visible n’intervient après 3 mois de traitement, celui-ci doit être interrompu.
Pour le traitement d’entretien, diminuer lentement la dose jusqu’à atteindre la dose minimale efficace qui, en phase de rémission, ne devrait pas dépasser 5 mg/kg/d.
La dose doit être diminuée de 25–50% lorsque, plus d’une fois, les taux sériques de créatinine dépassent de 30% la valeur mesurée avant le début du traitement, même si cette valeur se trouve dans les limites de la normale (cf. «Surveillance de la fonction rénale»). Si la réduction de la dose ne produit aucun effet dans l’intervalle d’un mois, le traitement avec Ciclosol doit être interrompu.

Surveillance de la fonction rénale
Ciclosol peut influencer la fonction rénale, par conséquent, avant de commencer le traitement, la créatinine sérique doit être déterminée de façon sûre au moyen de deux mesures au minimum; les 2 valeurs doivent être représentatives d’une fonction rénale normale. A cet effet, les valeurs de créatinine sérique mesurées peuvent, à l’aide d’une formule adéquate (p.ex. selon DETTLI) être transformées en valeurs de clairance de la créatinine. Durant le premier mois de traitement les taux sériques de créatinine doivent être contrôlés toutes les semaines. Ensuite, ces valeurs doivent être contrôlées tous les mois; des contrôles plus fréquents sont nécessaires lors d’augmentation des doses de Ciclosol. Lorsque les valeurs de créatinine augmentent de 20–30% au-dessus de la valeur d’origine, s’assurer que l’augmentation est temporaire et d’origine extra-rénale en répétant les mesures.

Contrôle de la pression sanguine
Lorsqu’une hypertension apparaissant sous Ciclosol ne peux pas être contrôlée par des antihypertenseurs adéquats, la posologie de Ciclosol doit être diminuée ou si nécessaire le traitement interrompu. (cf. «Mises en garde et précautions; 6. Contrôle de la pression sanguine»).

2. Indications dermatologiques
Avant le début du traitement, le patient doit être informé de manière complète sur les bénéfices et risques du traitement avec Ciclosol, ainsi que sur le risque élevé de récidive suite à l’arrêt du traitement.
Les patients souffrant d’une fonction rénale diminuée, d’une hypertension non contrôlée, d’infections non contrôlées ou d’une malignité quelconque autre que cutanée (cf. «Psoriasis: Tumeurs cutanées» et «Contre-indications») ne devraient pas recevoir Ciclosol. La prudence est de rigueur chez les patients hyperuricémiques ou hyperkaliémiques (cf. «Mises en garde et précautions; 7. Modifications biochimiques»).
Surveillance de la fonction rénale/pression sanguine: cf. sous «Posologie/Mode d’emploi; 1. Uvéite endogène».

a) Psoriasis
Pour induire une rémission, la dose initiale recommandée est de 2,5 mg/kg/d, divisée en deux prises séparées. Si aucune amélioration n’intervient après un mois, la dose quotidienne peut être augmentée graduellement à raison de 0,5–1 mg/kg chaque mois, jusqu’à un maximum de 5 mg/kg.
Chez les patients dont l’état nécessite une amélioration particulièrement rapide, une dose initiale de 5 mg/kg/d, administrée en deux prises séparées, est justifiée.
Pour le traitement d’entretien, la dose quotidienne sera établie individuellement à la dose minimale efficace et ne devrait pas dépasser 5 mg/kg/d.
Si après 1 mois de traitement à une dose de 5 mg/kg/d les lésions psoriasiques ne se sont pas améliorées suffisamment ou que la dose efficace n’est pas compatible avec les directives de sécurité citées ci-dessus (cf. «2. Indications dermatologiques; Remarques particulières») le traitement doit être interrompu.
Si aucune récidive n’intervient après 6 mois de traitement, le traitement avec Ciclosol devrait être arrêté progressivement. Après l’arrêt du médicament, le risque de récidive demeure cependant très élevé.

Tumeurs cutanées
Chez les patients psoriasiques, traités aussi bien avec ciclosporine qu’avec une thérapie immunosuppressive conventionnelle, l’apparition de tumeurs malignes (notamment de la peau) a été rapportée. Avant d’instaurer le traitement avec Ciclosol, une biopsie des lésions cutanées qui ne sont pas typiques du psoriasis et sont suspectées d’être malignes ou précancéreuses doit être effectuée. Les patients présentant des altérations cutanées malignes ou précancéreuses ne recevront Ciclosol qu’après un traitement adéquat de ces lésions et s’il n’existe aucune autre possibilité thérapeutique efficace (cf. «Contre-indications»).

b) Dermatite atopique
Adultes et adolescents dès 16 ans: la dose recommandée se situe entre 2,5–5 mg/kg/d, administrée en deux prises séparées.
Lorsque aucun effet satisfaisant n’est intervenu après 2 semaines de traitement à une posologie initiale de 2,5 mg/kg/d, la dose quotidienne peut être augmentée rapidement à 5 mg/kg.
Dans les cas très graves, une dose quotidienne initiale de 5 mg/kg peut être administrée afin d’obtenir rapidement un contrôle de la maladie.
Lorsque aucune amélioration significative de la dermatite atopique n’est intervenue après un mois de traitement à la dose quotidienne de 5 mg/kg, le traitement doit être interrompu.
En raison d’une expérience actuellement limitée du traitement à long terme de la dermatite atopique avec Ciclosol, il est recommandé de limiter la durée de chaque cycle de traitement à 8 semaines.

Infections cutanées
Avant d’administrer Ciclosol, une infection manifeste d’herpès doit être sous contrôle. Par contre son apparition au cours du traitement ne constitue pas une raison impérative d’interrompre le traitement avec Ciclosol, à moins que l’infection ne soit grave.
Les infections cutanées dues au staphylocoque doré ne constituent pas une contre-indication absolue au traitement avec Ciclosol mais elles devront être contrôlées par des agents antibactériens appropriés. L’utilisation d’érythromycine par voie perorale, connue pour sa capacité à augmenter les taux sanguins de ciclosporine (cf. «Interactions»), devra être évitée ou, s’il n’y a pas d’alternative, il est recommandé de surveiller étroitement les taux sanguins de ciclosporine, la fonction rénale et l’apparition d’effets indésirables.

3. Polyarthrite rhumatoïde (arthrite rhumatoïde)
Avant le début du traitement, le patient doit être informé de manière complète sur les bénéfices et risques du traitement avec Ciclosol, ainsi que sur le risque élevé de récidive suite à l’arrêt du traitement.
Les patients souffrant d’une fonction rénale diminuée, d’une hypertension non contrôlée, d’infections non contrôlées ou d’une malignité quelconque ne devraient pas recevoir Ciclosol. La prudence est de rigueur chez les patients hyperuricémiques ou hyperkaliémiques (cf. «Mises en garde et précautions; 7. Modifications biochimiques»).
Surveillance de la pression sanguine: cf. «Posologie/Mode d’emploi; 1. Uvéite endogène».

Posologie
Pendant les 6 premières semaines de traitement, la dose quotidienne recommandée s’élève à 3 mg/kg, répartie en 2 prises séparées. Si l’effet se révèle insuffisant, la dose quotidienne peut être augmentée progressivement, à condition de respecter la mise en garde ci-après, mais elle ne devrait pas dépasser 5 mg/kg/d.
Pour le traitement de longue durée, la dose sera adaptée individuellement en fonction de la tolérance.
Lorsqu’aucune amélioration visible n’intervient après 3 mois de traitement, celui-ci doit être interrompu.
Ciclosol peut être administré en association avec des corticoïdes faiblement dosés et/ou des antirhumatismaux non stéroïdiens.
La dose quotidienne de Ciclosol doit être diminuée lorsque les valeurs de créatinine augmentent de plus de 30% au-dessus de la valeur moyenne avant traitement, même si elle se trouve encore dans les valeurs normales (cf. «Surveillance de la fonction rénale»). Si le taux de créatinine sérique augmente de plus de 50%, une réduction posologique de 50% s’impose. Le traitement avec Ciclosol doit être arrêté si la réduction posologique reste sans effet au bout d’un mois.
Surveillance de la fonction rénale: cf. «Posologie/Mode d’emploi; 1. Uvéite endogène»).
En cas d’instauration d’un traitement complémentaire par des antirhumatismaux non stéroïdiens ou en cas d’augmentation de leur posologie, des contrôles plus fréquents de la créatinine sérique sont également indiqués.
Comme avec d’autres traitements immunosuppresseurs de longue durée, le risque accru de troubles lymphoprolifératifs doit être pris en considération (cf. «Mises en garde et précautions; 9. Surveillance en vue de la détection précoce de troubles lymphoprolifératifs et de tumeurs malignes»).

4. Syndrome néphrotique
Pour induire une rémission, la dose quotidienne initiale recommandée, répartie en deux prises séparées, est de 5 mg/kg pour les adultes et 6 mg/kg pour les enfants. Chez les patients présentant un degré tolérable d’insuffisance rénale, la dose initiale ne devrait pas excéder 2,5 mg/kg/d (remarque: un taux de créatinine sérique >200 µmol/l chez l’adulte et >140 µmol/l chez l’enfant constituent des contre-indications; cf. «Contre-indications»).
Les doses doivent être ajustées individuellement en fonction de l’efficacité (protéinurie) et de l’innocuité (créatinine sérique principalement) mais elles ne devraient pas dépasser 5 mg/kg/d chez l’adulte et 6 mg/kg/d chez l’enfant.
Pour le traitement d’entretien, les doses doivent être réduites progressivement jusqu’à la dose minimale efficace.
La dose doit être diminuée de 25–50% lorsque les taux sériques de créatinine dépassent de 30% la valeur initiale.
Lorsque aucun effet n’est constaté après 3 mois de traitement par Ciclosol, celui-ci doit être interrompu.
Lorsque le traitement par Ciclosol seul est insatisfaisant, l’association de faibles doses de corticostéroïdes est recommandée, en particulier chez les patients résistants aux corticostéroïdes.
Surveillance de la fonction rénale: cf. «Posologie/Mode d’emploi; 1. Uvéite endogène»
Les patients dont la fonction rénale se traduit par des valeurs initiales anormales (créatinine sérique >200/140 µmol/l chez l’adulte resp. l’enfant: dose initiale max. 2,5 mg/kg/d) doivent être surveillés très étroitement.
En raison des altérations rénales dues au syndrome néphrotique lui-même, les troubles rénaux induits par Ciclosol sont parfois difficiles à déceler chez certains patients. Ceci explique pourquoi des altérations rénales structurelles liées au ciclosporine en l’absence de toute augmentation de la créatinine sérique ont été observées dans de rares cas.
C’est pourquoi une biopsie rénale est à envisager chez les patients présentant une néphropathie à lésions minimes cortico-dépendante et qui ont été traités par ciclosporine pendant plus d’un an.
Surveillance de la pression sanguine: cf. «Posologie/Mode d’emploi; 1. Uvéite endogène».

Utilisation en pédiatrie
L’expérience de traitement de nourrissons avec Ciclosol n’est pas disponible. Des enfants âgés de plus d’un an ont reçu une préparation bioéquivalente à Ciclosol à la posologie usuelle sans présenter de problème particulier. Plusieurs études révèlent que des sujets pédiatriques ont nécessité et bien supporté des doses (par kg de poids corporel) de Ciclosol plus élevées que les doses utilisées chez les adultes. Au cas où des dysfonctions hépatiques sévères préexistent, une surveillance étroite des taux sériques de créatinine (et si possible de ciclosporine) est impérative, de même que l’adaptation de la posologie en conséquence.

Utilisation chez le patient âgé
Dans des études cliniques sur l’emploi une préparation bioéquivalente à Ciclosol dans la polyarthrite rhumatoïde, 17,5% des patients étaient âgés de 65 ans ou plus. Après 3 à 4 mois de traitement, ces patients avaient une plus forte probabilité de développer une hypertension systolique et de présenter une hausse de la créatinine sérique de ≥50% par rapport à la valeur d’origine.
Les études cliniques sur une préparation bioéquivalente à Ciclosol chez les patients transplantés et les patients psoriasiques ne totalisaient pas un nombre suffisant de participants âgés de 65 ans ou plus pour conclure à une éventuelle différence de réaction chez ces patients par rapport à des patients plus jeunes. De manière générale, la posologie doit être fixée avec prudence chez les patients âgés, compte tenu du fait qu’une diminution de la fonction rénale, hépatique ou cardiaque, la coexistence d’autres maladies ou de traitement médicamenteux simultanés sont plus fréquentes chez ces patients. Habituellement, on recommande d’initier le traitement par une dose choisie vers l’extrémité inférieure de l’éventail posologique.

c) Mode d’emploi
La dose quotidienne de Ciclosol doit toujours être administrée en deux prises séparées (matin et soir).

Capsules
Lorsque la dose prescrite ne peut pas être administrée sous forme de deux prises tout à fait égales matin et soir, en particulier pour les patients avec un poids corporel bas, il est possible:
soit de prendre deux doses différentes matin et soir.