Mises en garde et précautions

La perfusion du membre isolé ne peut être réalisée que dans des cliniques spécialisées, par des chirurgiens expérimentés en cancérologie et maîtrisant bien la technique de l’ILP. Ces établissements doivent disposer d’un service de soins intensifs et de tout l’équipement nécessaire pour surveiller de façon continue un éventuel passage du médicament dans la circulation systémique.
Avant de mettre en œuvre la technique d‘ILP, veuillez également consulter l’information destinée aux professions médicales du melphalan.
Les méthodes habituelles d’anesthésie générale et de ventilation mécanique doivent être mises en œuvre au cours de l’opération. Il est important de maintenir un état d’anesthésie constant afin de prévenir les fluctuations importantes de pression artérielle qui peuvent influencer les fuites du produit entre le circuit de perfusion et la circulation générale.
Afin de limiter à un minimum le risque de passage du perfusât dans la circulation systémique, le débit de perfusion ne doit pas dépasser 40 ml/l de volume du membre/minute. Le passage systémique est mesuré à l’aide d’albumine ou d’érythrocytes radiomarqués, injectés dans le système de perfusion. Le passage de la radioactivité dans la circulation systémique est continuellement surveillé par des mesures appropriées.
Un ajustement du débit de perfusion et du garrot peut être nécessaire afin de s’assurer que le taux de fuite dans la circulation systémique est stable (le niveau de la radioactivité systémique doit atteindre un plateau) et ne dépasse pas 10 %.
La perfusion doit être stoppée lorsque les quantités cumulées dans la circulation systémique représentent ³ 10 %. Dans de tels cas, un procédé de rinçage standard, avec au moins 2 litres de MacrodexÒ ou de liquide de remplissage similaire, doit être entrepris.
Pour éviter la survenue d’un choc, les patients doivent être suffisamment hydratés, immédiatement avant ainsi qu’après l’injection de Beromun dans le circuit de perfusion, de manière à garantir des conditions hémodynamiques optimales et une diurèse importante, en particulier après la perfusion. Des solutions de remplissage vasculaire (solutions cristalloïdes ou colloïdales) doivent être tenues à disposition pour une administration en cas de chute significative de la pression artérielle. Il est préférable d’utiliser des solutions colloïdales et d’hydroxyethylcellulose, qui sont moins susceptibles de s’infiltrer hors du système vasculaire.
En cas de nécessité, un vasopresseur tel que la dopamine pourra en outre être administré pendant l’ILP et en période post-opératoire. Si un choc sévère survient avant la fin de l’ILP, il faut stopper celle-ci et entreprendre les mesures thérapeutiques adéquates. Il convient de contrôler aussi bien la pression veineuse centrale que la pression artérielle pendant l’ILP. De plus, la pression artérielle, la diurèse et l’électrocardiogramme doivent être systématiquement contrôlés dans les 24 à 48 heures suivant l’ILP ou plus longtemps si nécessaire. Un cathéter de Swan-Ganz peut être utilisé pour surveiller la pression artérielle pulmonaire et la pression capillaire pulmonaire pendant l’ILP et en période post-observatoire.
Pour prévenir et traiter la fièvre, les frissons et les autres symptômes pseudo-grippaux accompagnant le traitement par Beromun, du paracétamol ou un autre analgésique/antipyrétique (non-stéroïdien) peut être administré (par voie orale ou rectale).
Après l‘ILP, il faut toujours réaliser un rinçage standard à l'aide de MacrodexÒ ou d'un liquide similaire. Trois à six litres sont nécessaires après une perfusion du membre inférieur, et un à deux litres après une perfusion du membre supérieur. En cas de perfusion poplitée ou brachiale, un litre de solution peut être suffisant. Cette phase de rinçage doit être poursuivie jusqu’à l’obtention d’un efflux veineux limpide (rose et transparent).
Les périodes pendant lesquelles l’oxygénation du membre est interrompue doivent être aussi brèves que possible (au total maximum 20 minutes).
En cas de nécessité d’une seconde ILP, les médecins doivent tenir compte du taux de passage systémique constaté au cours de la première perfusion. Dans le cas où celui-ci était élevé de manière inacceptable, les aspects techniques de la procédure de l’ILP devront être réévalués avant la prochaine administration.
La dose maximale tolérée (DMT) de Beromun en ILP est de 4 mg, ce qui représente 10 fois la DMT systémique. On doit donc s’attendre à des effets indésirables graves en cas de passage important de Beromun dans la circulation systémique. D’autres préparations de TNFa-1a ont été utilisées à des doses allant jusqu’à 6 mg dans le cadre d‘ILP, mais cette dose a été considérée comme étant non tolérable en raison d’une toxicité loco-régionale trop importante.
Lors de la survenue de signes de toxicité systémique tels que par exemple fièvre, troubles du rythme cardiaque, choc/hypotension, syndrome de détresse respiratoire, il faut mettre en œuvre des mesures systématiques et transférer immédiatement le patient dans un service de soins intensifs, pour une prise en charge étroite. Il est recommandé de pratiquer un remplissage vasculaire et d’administrer des vasopresseurs. S’il apparaît un syndrome de détresse respiratoire, une assistance respiratoire peut être nécessaire. Il faut soigneusement surveiller les fonctions rénale et hépatique et s’attendre à des anomalies hématologiques, en particulier leucopénie, thrombopénie et anomalies de la coagulation.
Chez quelques patients traités avec Beromun, des cas de syndrome du compartiment, caractérisé par des douleurs, des œdèmes et des symptômes neurologiques, et de dommages musculaires au niveau de l’extrémité perfusée ont été observés. Pour cette raison, les patients doivent être contrôlés durant les trois premiers jours suivant l’ILP.
En cas de mise en évidence clinique d’un syndrome du compartiment, les mesures suivantes doivent être prises en considération:
1.Fasciotomie de tous les compartiments musculaires de l’extrémité concernée.
2.diurèse forcée et alcalinisation des urines en cas de dommages musculaires accompagnés d’une augmentation des taux de myoglobine dans le sang et les urines.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par flacon, c.-à-d. qu’il est essentiellement «sans sodium». Un flacon contient 20,24 mg de sodium. Puisque le médicament doit être reconstitué dans une solution injectable de chlorure de sodium stérile à 0,9 %, il faut toutefois tenir compte de l'aperçu suivant:

Le médicament reconstitué contient jusqu’à 151,6 mg de sodium dans la dose recommandée, ce qui correspond à 7,6 % de l’apport quotidien maximum en sodium dans l’alimentation de 2 g recommandé par l’OMS.