Héparine de bas poids moléculaire 

Composition

Substance active (solution injectable): énoxaparine 100 mg/ml, eau pour préparations injectables.
1 mg d'énoxaparine correspond à 100 U.I. anti-Xa. Exprimée par milligramme de substance sèche, l'activité n'est pas inférieure à 90 U.I. ni supérieure à 125 U.I. d'activité anti-facteur Xa. Le rapport de l'activité anti-facteur Xa sur l'activité anti-facteur IIa se situe entre 3,3 et 5,3.

Clexane

Seringues pré-remplies à 0,2 ml (20 mg = 2000 U.I. anti-Xa), 0,4 ml (40 mg = 4000 U.I. anti-Xa), 0,6 ml (60 mg = 6000 U.I. anti-Xa), 0,8 ml (80 mg = 8000 U.I. anti-Xa) et 1,0 ml (100 mg = 10'000 U.I. anti-Xa).

Cartouches à 0,2 ml (20 mg = 2000 U.I. anti-Xa) et 0,4 ml (40 mg = 4000 U.I. anti-Xa).

Clexane multi

Récipient multidose 3 ml (300 mg = 30'000 I.E. anti-Xa), Conserv.: Alcohol benzylicus 45 mg, Aqua q.s. ad solutionem.

Propriétés/Effets

L'action de l'énoxaparine, une héparine de bas poids moléculaire dont le poids moléculaire moyen est de 4'500 daltons environ, se caractérise par une nette augmentation du rapport entre l'activité anti-facteur Xa (environ 100 U.I./mg) et l'activité anti-facteur IIa (environ 28 U.I./mg). Exprimée par milligramme de substance sèche, l'activité n'est pas inférieure à 90 U.I. ni supérieure à 125 U.I. d'activité anti-facteur Xa. Le rapport de l'activité anti-facteur Xa sur l'activité anti-facteur IIa se situe entre 3,3 et 5,3.
Chez l'animal, l'énoxaparine a montré qu'elle possédait de puissantes propriétés antithrombotiques, assorties d'un effet minime sur le saignement; l'énoxaparine est par ailleurs douée de propriétés thrombolytiques.
Chez l'homme, l'énoxaparine a confirmé son efficacité antithrombotique prolongée et l'absence, aux posologie usuelles, de modification significative des tests globaux de coagulation. Elle ne modifie pas l'agrégation plaquettaire, ni la fixation du fibrinogène sur les plaquettes.

Données cliniques concernant le traitement de l'angine de poitrine instable et l'infarctus du myocarde sans onde Q
3'171 patients souffrant d'angine de poitrine instable ou d'infarctus du myocarde sans onde Q ont été inclus dans une vaste étude multicentrique. Le traitement hospitalier avec l'énoxaparine ou l'héparine non fractionnée a duré au minimum 2 jours et au maximum 8 jours. Les crises d'angine de poitrine récidivantes, les infarcus du myocarde ou les cas de décès (combinaison des trois paramètres) ont été significativement moins fréquents durant les 14 premiers jours dans le groupe traité à l'énoxaparine que dans le groupe placebo.

Pharmacocinétique

Les paramètres pharmacocinétiques de l'énoxaparine ont été étudiés à partir de l'évolution des activités anti-Xa plasmatiques.
Après injection par voie sous-cutanée, la résorption du produit est rapide et complète. L'absorption est directement proportionnelle à la dose administrée et, par conséquent, linéaire, contrairement à ce qui est observé avec l'héparine non fractionnée.
Si l'on se base sur l'activité anti-Xa, la biodisponibilité est proche de 100%.

Absorption
Le maximum de l'activité anti-Xa plasmatique moyenne est atteint après 3 à 5 heures; après administration d'une dose de 20 mg (=2000 U.I. anti-Xa), elle est en moyenne de 0,2 U.I. anti-Xa/ml et, après administration d'une dose de 40 mg (=4000 U.I. anti-Xa), elle s'élève à 0,4 U.I. anti-Xa/ml.
Après administration sous-cutanée de 40 mg, le maximum de l'activité anti-IIa moyenne est atteint en 4 heures environ; pour une dose de 20 mg, il n'est pas possible de la mesurer à l'aide de la méthode conventionnelle (méthode amidolytique). Après administration de 1 mg/kg, le pic moyen d'activité plasmatique anti-IIa est de 0,1 U.I. anti-IIa/ml environ.

Distribution
Le volume de distribution apparent de l'activité anti-Xa de l'énoxaparine correspond approximativement au volume sanguin. L'activité anti-Xa générée par l'énoxaparine est localisée au niveau de l'espace vasculaire.

Métabolisme/Elimination
L'énoxaparine est une substance possédant une faible clairance de l'activité anti-Xa. Elle s'élève à environ 0,7-1 l/h après administration s.c. L'élimination est monophasique avec une demi-vie d'environ 4 h après une dose unique s.c. et d'environ 7 h après des doses multiples.
L'énoxaparine est métabolisée principalement dans le foie par désulfatation et/ou dépolymérisation en sous-unités d'héparine de bas poids moléculaire dotées d'une activité biologique fortement réduite. La clairance rénale des fragments actifs représente environ 10% de la dose administrée. L'excrétion rénale des fragments actifs et inactifs s'élève à environ 40% de la dose administrée.

Cinétique dans des situations cliniques particulières

Insuffisance rénale: Une relation linéaire entre la clairance plasmatique de l'activité anti-Xa et la clairance de la créatinine a été observée à l'état d'équilibre. Ceci signifie que l'excrétion de l'énoxaparine est diminuée lorsque la fonction rénale est réduite. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min), l'AUC augmente en moyenne de 65% à l'état d'équilibre, après une administration quotidienne répétée de 40 mg par voie s.c. (voir «Précautions» et «Posologie en cas d'insuffisance rénale»).

Patients âgés: Il n'est pas nécessaire de procéder à une adaptation de la dose (mais voir «Insuffisance rénale» et «Précautions»).

Hémodialyse: le taux d'élimination demeure inchangé chez les patients en dialyse.

Indications/Possibilités d'emploi

Indications documentées
Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique d'origine veineuse notamment en chirurgie orthopédique et en chirurgie générale.
Traitement prophylactique des maladies thrombo-emboliques d'origine veineuse chez les patients alités pour une affection médicale aiguë:
- Insuffisance cardiaque de stade III ou IV de la classification NYHA,
- insuffisance respiratoire aiguë,
- un épisode d'infection aiguë ou d'affection rhumatologique aiguë associé à au moins un autre facteur de risque thrombo-embolique.
Traitement de l'angine de poitrine instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q en association avec l'acide acétylsalicylique.
Traitement de la thrombose veineuse profonde. En cas de thrombose des veines pelviennes, chez les patients avec une anamnèse d'embolies pulmonaires et chez les patients présentant un risque accru d'hémorragie, le traitement se fera par voie intraveineuse avec de l'héparine non fractionnée, jusqu'à ce que l'on dispose de données supplémentaires.
Prévention de la coagulation du circuit de circulation extra-corporelle dans l'hémodialyse.

Posologie/Mode d'emploi

Prophylaxie de thrombose veineuse dans la chirurgie

Administration par voie sous-cutanée
Chez les patients ne présentant pas de risque thromboembolique majeur, la prévention efficace de la maladie thrombo-embolique est obtenue par une injection quotidienne d'une dose de 20 mg (0,2 ml = 2000 U.I. anti-Xa). En chirurgie générale, la première injection sera effectuée environ deux heures avant l'intervention.
Chez les patients à haut risque thrombo-embolique, en particulier dans le cadre de la chirurgie orthopédique, la posologie d'énoxaparine sera de 40 mg (0,4 ml = 4000 U.I. anti-Xa), à raison d'une injection quotidienne. En chirurgie orthopédique, la première injection sera pratiquée 12 heures avant l'intervention.
La durée du traitement coïncidera avec celle de la persistance du risque thrombo-embolique, en général jusqu'à déambulation du patient (en moyenne 7 à 10 jours après l'intervention). En chirurgie orthopédique un traitement prolongé de la prophylaxie avec 40 mg/jour pendant 3 semaines en plus du traitement initial a été démontrée comme efficace. Lorsqu'un traitement anticoagulant à long terme est prévu, on devrait passer à temps à un traitement anticoagulant oral.
Des recommandations spéciales sur l'espacement des doses s'appliquent en cas d'anésthésie spinale/épidurale et de revascularisation coronarienne percutanée (voir «Précautions»).

Prophylaxie de thrombose veineuse dans la médecine générale

Administration par voie sous-cutanée
La posologie recommandée d'énoxaparine est de 40 mg à raison d'une injection quotidienne par voie sous-cutanée. Le traitement est maintenu pendant 6 jours au minimum et il doit être poursuivi jusqu'à la mobilisation complète du malade, au maximum 14 jours.
Dans les conditions normales d'utilisation, l'énoxaparine ne modifie pas les tests globaux de coagulation. Toute surveillance du traitement basée sur ces tests est donc inutile et impossible (voir «Précautions»).

Traitement de l'angine de poitrine instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q
La posologie recommandée d'énoxaparine est de 1 mg/kg, par sous-cutanée, toutes les 12 heures, en association avec l'administration orale d'acide acétylsalicylique (de 100 à 325 mg, une fois par jour).
Le traitement de ces patients avec l'énoxaparine doit être prescrit pour 2 jours au minimum et se poursuivre jusqu'à la stabilisation clinique. La durée usuelle du traitement s'étend de 2 jours au minimum à 8 jours au maximum.

Traitement de la thrombose veineuse profonde
Injecter l'énoxaparine deux fois par jour par voie sous-cutanée. La dose, adaptée au poids corporel du patient, s'élève à 1,0 mg/kg. En moyenne, le traitement initial à l'énoxaparine dure environ 10 jours. L'introduction d'un traitement anticoagulant par voie orale (antagonistes de la vitamine K) se superposera au traitement par l'énoxaparine, qui sera poursuivi jusqu'à ce que le temps de thromboplastine se situe dans le domaine thérapeutique désiré.

Administration par voie intra-vasculaire
La dose recommandée est de 1 mg/kg d'énoxaparine. En règle générale, l'utilisation de la voie intraveineuse n'est pas nécessaire compte tenu de la haute biodisponibilité de l'énoxaparine.
Chez les patients bénéficiant de séances d'hémodialyse itératives, la prévention de la coagulation dans le circuit de circulation extracorporelle, sera obtenue en injectant une dose de 1 mg (= 100 U.I. anti-Xa)/kg dans la ligne artérielle du circuit de dialyse, en début de séance. Cette dose est en général suffisante pour une séance d'hémodialyse d'une durée de 4 heures. En cas d'apparition d'anneaux de fibrine (par exemple, lors d'une séance plus longue que d'habitude) on pratiquera une nouvelle injection de 0,5 à 1 mg (= 50-100 U.I. anti-Xa)/kg en fonction du délai jusqu' à la fin de la dialyse.
Chez les patients hémodialysés à haut risque hémorragique (en particulier, dialyses pré- ou post-opératoires) ou présentant un syndrome hémorragique en évolution, les séances de dialyses pourront être effectuées en utilisant une dose de 0,5 mg (= 50 U.I. anti-Xa)/kg (abord vasculaire double) ou de 0,75 mg (= 75 U.I. anti-Xa)/kg (abord vasculaire simple).

Posologie spéciale

Patients âgés: en l'absence d'insuffisance rénale, un ajustement de la posologie est inutile (voir «Précautions» et «Pharmacocinétique»).

Enfants: l'efficacité et la sécurité de l'énoxaparine chez l'enfant n'ont pas été étudiées de façon suffisante.

Insuffisance rénale: Voir ausi «Précautions» et «Pharmacocinétique».
Une surveillance soigneuse est indiquée en cas d'insuffisance rénale faible à modérée (clairance de la créatinine comprise entre 30 et 80 ml/min). Un ajustement posologique est nécessaire en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min), en raison de l'exposition à l'énoxaparine significativement plus élevée:

Doses thérapeutiques

Posologie usuelle: 1 mg/kg 2× par jour.

Insuffisance rénale sévère: 1 mg/kg par jour.

Doses prophylactiques

Posologie usuelle: 20 ou 40 mg par jour.

Insuffisance rénale sévère: 20 mg par jour.
Ces ajustements posologiques recommandés ne sont pas utilisables pour la prophylaxie antithrombotique lors de l'hémodialyse.
Insuffisance hépatique: comme l'on ne dispose pas d'études clinques dans ce domaine, la prudence est de rigueur lors de l'administration d'énoxaparine à des patients en insuffisance hépatique (voir «Précautions»).

Technique d'injection
L'injection sous-cutanée d'énoxaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antéro-latérale ou postero-latérale, alternativement du côté droit et du côté gauche.
Les seringues pré-remplies sont prêtes à l'emploi et ne doivent pas être purgées avant l'injection. L'injection proprement dite consiste à introduire l'aiguille verticalement, sur toute sa longueur, dans l'épaisseur d'un pli cutané réalisé entre le pouce et l'index de l'opérateur. Ce pli cutané doit être maintenu pendant toute la durée de l'injection. Le site d'injection ne doit pas être frotté/massé après l'administration.
La cartouche et prête à l'emploi pour l'auto-injection avec l'auto-injecteur réutilisable.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Clexane est contre-indiqué dans les cas suivants: hypersensibilité à l'énoxaparine, à l'héparine ou aux dérivés hépariniques et aux héparines à bas poids moléculaire, à l'alcool benzylique (lors d'utilisation de Clexane multi), endocardites bactériennes aiguës, anomalie majeure de l'hémostase et thrombocytopénies chez les patients présentant un test d'agrégation positif in vitro, en présence d'énoxaparine.
Sont également retenus à titre de contre-indications de principe: ulcère gastroduodénal en évolution, accidents vasculaires cérébraux (sauf s'il existe des embolies systémiques).
Thromboses des veines pelviennes.
En l'absence d'études sur ce sujet, le traitement des thromboses veineuses avec des héparines à bas poids moléculaire est contre-indiqué pendant la grossesse.

Précautions
En cas de risque d'hémorragie accru, choisir de préférence l'héparine intraveineuse standard (avantage en raison de sa courte demi-vie et de la possibilité de la neutraliser rapidement avec de la protamine).

Anesthésie spinale/épidurale
Comme avec d'autres héparines de bas poids moléculaire, des cas d'hématomes spinaux ou épiduraux ont été rapportés lors d'une anesthésie spinale/épidurale sous énoxaparine.
Ces hématomes peuvent entraîner des paralysies de longue durée ou définitives. Le risque de tels accidents est augmenté en cas d'utilisation d'un cathéter épidural postopératoire à demeure ou d'administration simultanée d'autres médicaments qui affectent l'hémostase, comme des antiinflammatoires non stéroïdiens (voir «Interactions»). Le risque semble également augmenter après une ponction traumatique ou répétée de liquide céphalorachidien.
Afin de diminuer le risque potentiel d'hémorragies au cours d'une analgésie ou d'une anesthésie péridurale/spinale chez les patients traités par l'énoxaparine, la pose et le retrait du cathéter péridural devrait se faire lorsque le taux plasmatique d'énoxaparine est le plus bas (voir profil pharmacocinétique); c.-à-d. qu'un intervalle minimum de 10 à 12 h entre les doses d'énoxaparine devrait être respecté. En cas d'administration de doses plus élevées (p. ex. 1 mg par kg de poids corporel 2 fois par jour), il faut observer un intervalle de temps plus long (24 h).
On ne devrait administrer une nouvelle dose d'énoxaparine que 2 heures après le retrait du cathéter.
Au cas où le médecin décide de pratiquer une anesthésie spinale/péridurale chez un patient anticoagulé, une grande prudence et une surveillance stricte sont de rigueur afin de déceler les signes ou symptômes de troubles neurologiques tels que douleurs dorsales de la ligne médiane, déficits sensoriels et moteurs (sensation de surdité ou faiblesse dans les jambes), ainsi que des troubles de la fonction intestinale et/ou de la vessie. Les patients sont incités à informer immédiatement leur médecin en cas de survenue de l'un des signes ou symptômes susmentionnés. En cas de suspicion d'un hématome spinal ou péridural, un diagnostic et un traitement précoces, incluant la décompression de la moelle épinière, sont impératifs.

Marche à suivre dans la revascularisation coronarienne percutanée
Afin de limiter le risque d'hémorragies après une manipulation vasculaire durant le traitement d'une angine de poitrine instable, la voie vasculaire doit rester en place pendant 6 à 8 heures après l'administration d'énoxaparine. La dose subséquente ne doit être administrée que 6 à 8 heures après le retrait de la voie vasculaire.

Thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH)
Chez les patients ayant des antécédents de thrombocytopénie induite par l'héparine (TIH) avec ou sans thromboses, l'énoxaparine doit être administrée sous précautions particulières.
Le risque d'une thrombocytopénie ou d'une thrombose persiste chez des patients, qui présentent ou présentaient des thrombocytopénies sous traitement à l'héparine avec une tendance paradoxale éventuelle à une thrombose artérielle; elles apparaissent le plus souvent entre le 5ème et le 21ème jour de traitement. Le risque peut persister durant plusieurs années. Chez ces patients, il est indispensable de procéder à un test d'agrégation des thrombocytes in vitro avant l'administration d'héparine ou de substances similaires. Un résultat positif constitue une contre-indication au traitement par Clexane. Un test négatif n'exclue pas l'apparition d'une thrombocytopénie. Lorsque l'anamnèse révèle certains indices ou en cas de doute, il est indiqué de contrôler le nombre de thrombocytes pendant le traitement.
La numération thrombocytaire doit être déterminée avant le traitement puis deux fois par semaine durant les trois premières semaines de traitement. En cas de chute significative du nombre de plaquettes (30 à 50% au-dessous de la valeur initiale), le traitement à l'énoxaparine doit être interrompu immédiatement et un autre traitement doit être appliqué au patient.
Certaines manifestations allergiques (localisées ou généralisées) ont été observées.
Selon la sévérité du cas il faut entrevoir une thrombolyse.

Patients âgés
L'utilisation de l'énoxaparine pour la prophylaxie des accidents thromboemboliques ne s'accompagne pas d'une tendance accrue aux saignements. Dans la fourchette thérapeutique, une élévation du risque de complications hémorragiques peut se produire chez les patients âgés (en particulier de plus de 70 ans) (voir «Posologie» et «Pharmacocinétique»).

Insuffisance rénale
Chez les patients insuffisants rénaux, l'exposition à l'énoxaparine et le risque d'hémorragie augmentent. En cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min), l'exposition à l'énoxaparine est significativement augmentée et un ajustement posologique est indiqué pour l'administration thérapeutique et prophylactique (voir «Pharmacocinétique»). En cas d'insuffisance rénale légère à modérée (30-80 ml/min), un ajustement posologique est inutile, mais l'administration doit être surveillée soigneusement (voir «Pharmacocinétique» et «Posologie»).

Sous-poids
Une élévation de l'exposition à l'énoxaparine a été observée chez les femmes en sous-poids (<45 kg) et les hommes en sous-poids (<57 kg) aux doses prophylactiques. Ceci peut entraîner un risque accru de saignements. Une surveillance soigneuse et éventuellement une réduction de la dose sont recommandées chez ces patients.

Prothèse valvulaire cardiaque
Il n'existe aucune étude sur l'efficacité et la tolérance de l'énoxaparine dans la prophylaxie des thromboembolies en cas de prothèse valvulaire cardiaque. L'énoxaparine n'est pas recommandée pour cette utilisation (voir «Grossesse/Allaitement»).

Tests de laboratoire
Aux dosages utilisés pour la prophylaxie de la thrombose veineuse, l'énoxaparine n'influence pas de façon significative le temps de saignement ni l'ensemble des tests de coagulation sanguine; elle ne perturbe ni l'agrégation des plaquettes, ni la fixation du fibrinogène aux plaquettes.
Aux dosages plus élevés, il peut se produire une augmentation de l'aPTT (temps partiel de thromboplastine activée) et de l'ACT (activated coagulation time). Etant donné que l'élévation de l'aPTT et de l'ACT ne correspondent pas de façon linéaire avec l'augmentation de l'activité antithrombique de l'énoxaparine, ces paramètres, non fiables, ne sauraient être utilisés pour la surveillance de l'activité de l'énoxaparine.
Les diverses héparines de bas poids moléculaire se distinguent par leurs procédés de fabrication, leur poids moléculaire, leur activité anti-Xa spécifique, leur unité et leur dosage; elles ne sont pas interchangeables et il ne faut pas passer d'une préparation à une autre en cours de traitement.
Ne pas administrer par voie intra-musculaire. L'utilisation sera prudente en cas d'insuffisance hépatique, d'hypertension artérielle non contrôlée ou d'antécédents d'ulcère digestif, en cas de troubles de l'hémostase, de rétinopathie diabétique, après une apoplexie ischémique récente ou après une intervention chirurgicale neurologique ou ophtalmologique récente.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse B. L'énoxaparine a montré qu'elle était dénuée de propriétés embryotoxiques ou tératogènes chez l'animal, mais aucune étude contrôlée n'existe chez la femme enceinte. Des analyses sanguines foetales ont démontré que l'énoxaparine ne traverse pas la barrière foeto-placentaire pendant le deuxième et le troisième trimestre.
En l'absence d'études sur ce sujet, le traitement des thromboses veineuses avec des héparines à bas poids moléculaire est contre-indiqué pendant la grossesse (voir «Contre-indications»).
Dans une étude clinique chez des femmes enceintes porteuses d'une prothèse valvulaire cardiaque, des caillots sanguins se sont développés chez deux femmes, après l'administration de 1 mg/kg d'énoxaparine 2 fois par jour pour la prophylaxie des thromboembolies; ces caillots ont entraîné un blocage des valves cardiaques et le décès. Les informations sur la posologie, l'efficacité et la sécurité faisant défaut dans ces circonstances, l'utilisation de l'énoxaparine n'est pas recommandée chez les femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques.
On ne sait pas si de l'énoxaparine non modifiée passe dans le lait maternel. L'absorption orale de l'énoxaparine est impropable. Pourtant par mesure de précaution l'allaitement n'est pas recommandé.

Effets indésirables

Hémorragies
Lors de l'utilisation de l'énoxaparine à doses élevées pour le traitement de l'angine de poitrine instable/l'infarctus du myocarde, le risque d'observer des effets indésirables tels qu'hémorragie (7%) ou apparition d'ecchymoses/hématomes (>5 cm) au point d'injection est plus élevé que lors de l'utilisation à de faibles dosages.
Les épisodes hémorragiques lors de l'utilisation de l'énoxaparine (à faible dose) pour la prophylaxie de la thrombose sont rares et ne surviennent généralement qu'en présence des facteurs de risques suivant: lésions de certains organes entraînant une tendance à l'hémorragie, interventions invasives et en cas d'administration simultanée de certains médicaments (cf. «Contre-indications» et «Interactions»).
Des hémorragies sévères incluants des hémorragies rétropéritonéales et intracraniales ont été rapportées. Quelques cas étaient létales.
De rares cas d'hématomes spinaux ont été observés lors de l'utilisation d'enoxaparine chez des patients au bénéfice d'une anesthésie spinale/épidurale et porteurs d'un cathéter épidural à demeure. Il peut en résulter des lésions neurologiques de gravités diverses allant jusqu'à la paralysie de longue durée ou définitive (voire «Précautions»).

Thrombocytopénie
Le risque de thrombopénie ne peut être totalement exclu. Dans la majorité des cas, celle-ci était toutefois d'intensité modérée, sauf dans quelques rares cas où une très grave thrombocytopénie (<10'000/mm³) a été observée.
Une thrombocytopénie légère, passagère et asymptomatique pendant les premiers jours du traitement, ainsi que de rares cas de thrombocytopénie immuno-allergique avec ou sans thrombose ont été rapportés. Dans quelques cas, la thrombose peut être aggravée par l'infarctus d'un organe ou l'ischémie des extrémités (voir «Précautions»). Dans de très rares cas se produisent après 1-3 semaines des thrombopénies avérées présentant une tendance paradoxale aux thromboses artérielles lourdes de conséquences. Dans une telle situation, la thérapie à l'héparine doit être impérativement interrompue. Selon la sévérité du cas il faut entrevoir une thrombolyse.

Réactions locales
Des douleurs, des hématomes et de légères irritations locales peuvent apparaître après injection sous-cutanée d'énoxaparine. Ecchymoses aux points d'injection, exeptionelles lorsque la technique d'injection est respectée.
Des indurations nodulaires inflammatoires qui ne sont pas des inclusions cystiques d'énoxaparine ont été observées rarement au site d'injection; elles disparaissent après quelques jours.

Autres
Dans quelques cas, on a relevé l'apparition d'urticaire et de réactions allergiques cutanées (éruptions bulleuses) ou systémiques incluants des réactions anaphylactiques (angio-oedème).
Il a été rapporté de très rares cas de nécroses cutanées au site de ponction, après administration d'héparine ou d'héparines de bas poids moléculaire. Ces apparitions sont généralement précédées d'un purpura ou de plaques érythémateuses, infiltrées et douloureuses. Dans ces cas, le traitement à l'énoxaparine doit être suspendu.
Il peut se produire une augmentation asymptomatique et réversible du nombre de plaquettes et des valeurs des enzymes hépatiques. Des taux d'ASAT et d'ALAT de plus du triple de la limite supérieure de la normale ont été observés chez respectivement 6,1% et 5,9% des patients, après une injection de Clexane. Une élévation aussi significative des taux d'aminotransférases a été observée chez des volontaires et des patients sous héparine ou sous d'autres héparines de bas poids moléculaire. Ces élévations ont été complètement réversibles et ne se sont accompagnées que rarement d'une augmentation de la bilirubinémie. Comme les dosages des aminotransférases sont décisifs dans le diagnostic différentiel de l'infarctus du myocarde, des affections hépatiques et des embolies pulmonaires, les élévations des enzymes hépatiques doivent être interprétées avec prudence lors d'un traitement par Clexane.

Interactions

Avant la thérapie avec énoxaparine il est recommandé d'interrompre un traitement à base de substances influançant l'hémostase (la coagulation sanguine), sauf sous indication stricte. Ces substances comprennent des médicaments tels que les salicylés administrés par voie systemique, l'acide acétylsalicylique et les anti-inflammatoires non steroïdiens y inclus ketorolac, dextrane, ticlopidine et clopidrogel, les glucocorticoïdes administrés par voie systémique, les thrombolytiques et les anticoagulants, les autres inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire y inclus les antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa. Si une telle combinaison est indiquée, l'énoxaparine doit être utilisée avec prudence, avec une surveillance clinique et des contrôles de laboratoires appropriés.

Surdosage

En cas d'absorption massive d'énoxaparine par voie orale (aucun cas rapporté), aucune conséquence grave n'est -a priori- à redouter, compte tenu de la très faible résorption du produit au niveau gastrique et intestinal. Ceci pourra toutefois être vérifié en pratiquant un dosage plasmatique de l'activité anti-Xa et de l'activité anti-IIa.
Le surdosage après administration intraveineuse ou sous-cutanée de doses d'énoxaparine pourrait entraîner des complications hémorragiques plus légères ou plus graves. En cas de surdosage, il est indiqué d'effectuer une neutralisation en administrant avec prudence de la protamine par voie i.v.

Traitement du surdosage lors de l'utilisation de l'énoxaparine pour la prophylaxie de la thrombose
La dose de protamine sera identique à la dose d'énoxaparine injectée: soit 1 mg ou 100 unités anti-héparine de protamine pour neutraliser l'activité anti-IIa générée par 1 mg d'énoxaparine (= 100 U.I. anti-Xa). Dans ces conditions, et même avec des doses élevées de protamine, l'activité anti-Xa n'est jamais totalement neutralisée (maximum: 60%).

Traitement du surdosage lors de l'utilisation de l'énoxaparine à doses élevées (angine de poitrine instable/infarctus du myocarde)
Dans les 8 heures suivant l'administration d'énoxaparine, la dose (en mg) de protamine à administrer doit correspondre à celle d'énoxaparine administrée. Si entre 2 et 4 heures après l'infusion de protamine le temps de thromboplastine activée reste élevé/trop long, il est recommandé d'administrer une deuxième dose de protamine. Dans ce cas, la dose de protamine (en mg) doit être de 50% à celle d'énoxaparine administrée.
Entre 8 et 12 heures après l'administration d'énoxaparine, la dose (en mg) de protamine à administrer doit correspondre à 50% de la dose d'énoxaparine administrée. Si plus de 12 heures se sont écoulées depuis l'administration de l'énoxaparine, l'administration de protamine n'est plus indiquée.
Une neutralisation totale de l'activité anti-Xa n'est pas possible grâce à l'administration de protamine (max. 60%).
Un surdosage de protamine n'est pas recommandé, car celui-ci peut conduire à une hypotension, à une réaction anaphylactique ou à une hypercoagulabilité.

Remarques particulières

Incompatibilités
Ne pas mélanger avec d'autres médicaments.
Informer les patients qu'ils doivent lire soigneusement le mode d'emploi de l'auto-injecteur et en particulier les mesures de précaution.

Conservation
Conserver au-dessous de 25 °C. Ne pas congeler!
Conservation des cartouches: Conserver au-dessous de 25 °C. Ne pas congeler!
Après son ouverture, le récipient multidose Clexane multi ne doit pas être conservé plus de 7 jours.
Voir la date de péremption (Exp.) sur l'emballage.

Numéros OICM

49456, 54297, 55044.

Mise à jour de l'information

Juillet 2001.
RL88