Mises en garde et précautions

Hypersensibilité: (voir aussi «Effets indésirables»)
L'abacavir est associé à un risque de réactions d'hypersensibilité (RHS) caractérisées par de la fièvre et/ou une éruption cutanée ainsi que d'autres symptômes évocateurs d'une atteinte multi-organique. Les RHS peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient et même être fatales en l'absence d'un traitement approprié. Le risque de RHS sous abacavir est élevé chez les patients porteurs de l'allèle HLA-B*5701. Avec une fréquence faible, des réactions d'hypersensibilité à l'abacavir ont cependant été rapportées aussi chez des patients ne portant pas cet allèle.
Les points suivants doivent être respectés:
·Le statut HLA-B*5701 du patient doit si possible être vérifié avant de commencer un traitement par l'abacavir. Il doit également être vérifié avant une reprise du traitement par l'abacavir chez les patients ayant bien toléré l'abacavir par le passé, mais dont le statut HLA-B*5701 est inconnu.
·Ziagen est contre-indiqué chez les porteurs de l'allèle HLA-B*5701 et, indépendamment du statut HLA-B*5701, chez les patients ayant subi une RHS à l'abacavir suspectée lors d'un traitement par un autre médicament contenant de l'abacavir (p.ex. Kivexa, Trizivir, Triumeq).
·Chaque patient doit être incité à lire entièrement la notice d'emballage de Ziagen. Il faut instruire les patients qu'ils doivent prendre la carte des mises en garde dans l'emballage et toujours la porter sur eux.
·Chez tout patient traité par Ziagen, le diagnostic clinique d'une suspicion de réaction d'hypersensibilité doit rester la base de toute décision clinique.
·Lors d'une suspicion de RHS, l'administration de Ziagen doit immédiatement être arrêtée même si le patient ne porte pas l'allèle HLA-B*5701. Retarder l'arrêt du traitement par Ziagen après l'apparition d'une réaction d'hypersensibilité peut entraîner une réaction menaçant le pronostic vital. L'état clinique ainsi que les taux d'aminotransférases hépatiques et de bilirubine doivent être surveillés.
·Les patients ayant eu une réaction d'hypersensibilité doivent être instruits d'éliminer leurs comprimés restants de Ziagen pour éviter toute reprise d'abacavir.
·La reprise d'un traitement par des médicaments contenant de l'abacavir après une suspicion de RHS à l'abacavir peut entraîner une réapparition des symptômes déjà en l'espace de quelques heures. Cette situation peut entraîner une hypotension menaçant le pronostic vital et conduire au décès du patient.
·Avant de reprendre l'administration d'abacavir chez un patient ayant arrêté un traitement par l'abacavir pour une quelconque raison, il faut constater, indépendamment du statut HLA-B*5701, quelle avait été la raison de l'arrêt du traitement précédent. Si une RHS ne peut pas être exclue, il ne faut JAMAIS PLUS administrer Ziagen ou un autre médicament contenant de l'abacavir (p.ex. Kivexa, Trizivir, Triumeq).
·Si la survenue d'une réaction d'hypersensibilité par le passé peut par contre être exclue, le traitement par Ziagen peut être repris. Dans de rares cas, des patients qui avaient arrêté un traitement par l'abacavir pour des raisons autres que des symptômes de RHS et repris de l'abacavir ultérieurement ont également présenté des réactions mettant en jeu le pronostic vital (voir «Effets indésirables»). Les patients doivent être prévenus que des RHS peuvent survenir après la reprise d'un traitement par Ziagen ou par un autre médicament contenant de l'abacavir (p.ex. Kivexa, Trizivir, Triumeq) et qu'un nouveau traitement par Ziagen ou par un autre médicament contenant de l'abacavir (p.ex. Kivexa, Trizivir, Triumeq) ne doit être commencé que si une prise en charge médicale rapide est assurée.
Description clinique d'une RHS à l'abacavir:
Les RHS à l'abacavir ont été bien caractérisées dans le cadre des études cliniques et de la pharmacovigilance. Les symptômes apparaissent généralement dans les six premières semaines de prise d'abacavir (le délai médian de survenue des symptômes est de 11 jours), bien que ces réactions puissent survenir à tout moment au cours du traitement.
La quasi-totalité des RHS à l'abacavir s'accompagnent de fièvre et/ou d'une éruption cutanée qui font partie du syndrome. Les autres signes et symptômes observés dans le cadre de RHS à l'abacavir ont inclus entre autres des symptômes respiratoires et gastro-intestinaux qui peuvent conduire à une erreur diagnostique entre réaction d'hypersensibilité et affection respiratoire (pneumonie, bronchite, pharyngite) ou gastro-entérite (voir «Effets indésirables»). Les symptômes liés à une RHS s'aggravent avec la poursuite du traitement et peuvent menacer le pronostic vital. Ces symptômes disparaissent généralement à l'arrêt du traitement par l'abacavir.
Insuffisance rénale: Fautes d'études adéquates, il est impossible de formuler des recommandations posologiques spécifiques. En cas d'insuffisance rénale, il faut étroitement surveiller le patient.
Insuffisance hépatique: En cas de perturbation légère de la fonction hépatique (score de Child-Pugh 5-6), il faut réduire la posologie à 150 mg d'abacavir 2 fois par jour (voir «Pharmacocinétique» et «Posologie/Mode d'emploi»).
Acidose lactique et hépatomégalie: Lors de l'utilisation d'analogues nucléosidiques, y compris Ziagen, on a signalé une acidose lactique qui était généralement associée à une hépatomégalie et une stéatose hépatique. Les symptômes précoces (hyperlactatémie symptomatique) comprennent des troubles digestifs bénins (nausées, vomissements et douleurs abdominales), un malaise non spécifique, une anorexie, une perte de poids, des symptômes respiratoires (respiration accélérée et/ou plus profonde) ou des symptômes neurologiques (y compris faiblesse musculaire motrice). L'acidose lactique s'accompagne d'un taux de mortalité élevé et peut être associée à une pancréatite, une insuffisance hépatique, une insuffisance rénale ou une paralysie motrice. Il faut arrêter le traitement par les analogues des nucléosides en cas d'hyperlactatémie symptomatique et d'acidose métabolique/acidose lactique (avec ou sans hépatite), en cas d'hépatomégalie progressive ou en cas d'augmentation rapide des taux de transaminases. Il faut être prudent quand on administre des analogues des nucléosides à des patients (en particulier femmes obèses) présentant une hépatomégalie, une hépatite ou des facteurs connus pour favoriser une maladie hépatique et une stéatose hépatique (y compris certains médicaments et l'alcool). Les patients qui souffrent en même temps d'hépatite C traitée par de l'interféron alpha et de la ribavirine peuvent être particulièrement exposés. Il faut étroitement surveiller les patients exposés à un risque élevé. En général, l'acidose lactique est survenue au bout de quelques mois de traitement ou plus.
Si des patients présentent des symptômes tels que pancréatite, acidose lactique symptomatique ou neuropathies, en association avec une faiblesse musculaire, il faut continuer à les surveiller étroitement pendant au moins un mois après l'arrêt du traitement par Ziagen, pour dépister une éventuelle réapparition de ces symptômes.
Faiblesse musculaire généralisée: Très rarement, on a observé une faiblesse motrice généralisée chez des patients recevant un traitement antirétroviral en association, y compris avec Ziagen. Beaucoup de ces cas, mais pas tous, sont survenus dans le cadre d'une acidose lactique. Cliniquement, cette faiblesse motrice peut simuler un syndrome de Guillain-Barré, y compris paralysie respiratoire. Après la fin du traitement, les symptômes peuvent parfois persister ou même s'aggraver encore plus (voir aussi «Effets indésirables»).
Les patients qui reçoivent Ziagen ou un autre traitement antirétroviral ne sont pas à l'abri des infections opportunistes ou d'autres complications de l'infection par le VIH. Les patients doivent donc faire l'objet d'une surveillance clinique étroite, par des médecins connaissant bien le traitement de l'infection par le VIH.
Syndrome de Restauration Immunitaire: Chez les patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l'instauration du traitement par association d'antirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut apparaître et entraîner des manifestations cliniques graves ou une aggravation des symptômes. De telles réactions ont été observées classiquement au cours des premières semaines ou mois suivant l'instauration du traitement par association d'antirétroviraux. Des exemples pertinents sont les rétinites à cytomégalovirus, les infections mycobactériennes généralisées et/ou localisées, et les pneumopathies à Pneumocystis jiroveci (souvent appelées PCP ou PJP). Tout symptôme inflammatoire doit être évalué et un traitement doit être instauré si nécessaire.
Des maladies auto-immunes (par exemple maladie de Basedow, polymyosite et syndrome de Guillain-Barré) ont également été rapportées dans le cadre de la reconstitution immunitaire. Toutefois, le temps écoulé jusqu'à leur apparition est plus variable et peut atteindre de nombreux mois après le début du traitement. De plus, les manifestations de ces maladies peuvent être atypiques.
Lipides sériques et glycémie: un traitement antirétroviral peut s’accompagner d’une augmentation des taux de lipides sériques et de la glycémie. Le contrôle de la maladie et des modifications du mode de vie peuvent aussi y contribuer. Il est donc recommandé de vérifier les taux sériques de lipides et la glycémie. Les troubles du métabolisme lipidique doivent être traités en fonction des nécessités cliniques.
Transmission du VIH: les résultats des études d'observation ont montré qu'il n'y a pas de risque de transmission sexuelle du VIH, si la suppression virologique a été atteinte et maintenue. Toutefois, le risque de transmission sexuelle du VIH ne peut pas être exclu si le TAR prescrit n'est pas pris régulièrement et/ou si la suppression virologique n'a pas été atteinte et maintenue.
Infarctus du myocarde: dans plusieurs études épidémiologiques d'observation, l'utilisation de l'abacavir a été associée à un risque accru d'infarctus du myocarde. Les méta-analyses d'études contrôlées randomisées n'ont révélé aucun risque accru d'infarctus du myocarde chez les patients sous abacavir. Jusqu'à présent, il n'a pas été constaté de mécanisme biologique susceptible d'expliquer l'éventuelle augmentation du risque d'infarctus du myocarde.
Dans l'ensemble, les données disponibles provenant des études d'observation et des études cliniques contrôlées sont hétérogènes et ne fournissent donc pas de preuve concluante d'un lien de causalité entre le traitement par l'abacavir et le risque d'infarctus du myocarde.
Par mesure de précaution, il convient de tenir compte du risque sous-jacent de cardiopathies coronaires lors de la prescription de traitements antirétroviraux, y compris de l'abacavir, et il faut prendre des mesures pour minimiser tous les facteurs de risque contrôlables (p.ex. hypertension artérielle, hyperlipidémie, diabète et tabagisme).
L'administration concomitante d'abacavir et de riociguat peut entraîner une augmentation des concentrations de riociguat et un risque accru d'hypotension (voir rubrique «Interactions»).
La solution buvable contient 344 mg/ml de sorbitol, substance qui peut provoquer des douleurs abdominales et une diarrhée. Le sorbitol est métabolisé en fructose. En conséquence, la solution buvable de Ziagen ne convient pas pour les patients souffrant d'intolérance congénitale au fructose.
Les comprimés de Ziagen contiennent moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé, c'est-à-dire qu'ils sont essentiellement «sans sodium».
La solution buvable de Ziagen contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par ml, c'est-à-dire qu'elle est essentiellement «sans sodium».
La solution buvable de Ziagen contient 50 mg propylène glycol par ml, équivalent à 1500 mg par 30 ml de solution.
La solution buvable de Ziagen contient en outre du 4-hydroxybenzoate de méthyle (E218) et du 4-hydroxybenzoate de propyle (E216) et peut provoquer des réactions allergiques (éventuellement retardées).