Mises en garde et précautions

Contre-indications relatives
Vioxx n'est pas recommandé chez les patients souffrant d'une affection rénale à un stade avancé. Il n'existe aucune expérience clinique chez des patients présentant une clairance de la créatinine évaluée à <30 ml/min. Si un traitement à Vioxx doit être instauré chez ces patients, il convient de surveiller étroitement la fonction rénale.

Mises en garde et précautions
Les prostaglandines rénales peuvent éventuellement jouer un rôle compensatoire dans le maintien de la perfusion rénale. Par conséquent, la réduction de la synthèse des prostaglandines provoquée par Vioxx pourrait, en cas d'insuffisance de la perfusion rénale, diminuer la perfusion sanguine rénale et de ce fait altérer la fonction rénale. Les patients les plus exposés à ce risque sont ceux souffrant d'une insuffisance rénale significative préexistante, d'une insuffisance cardiaque non compensée ou d'une cirrhose. Il convient d'envisager une surveillance de la fonction rénale chez ces patients. Comme pour tous les médicaments connus comme étant des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines, il faut s'attendre à un retour au statut d'avant le traitement après l'arrêt de Vioxx.
Un traitement à Vioxx requiert une prudence particulière chez les patients fortement déshydratés (hypovolémie). Il est recommandé de recourir à des mesures de réhydratation avant le début du traitement.
Comme pour tous les médicaments connus comme étant des inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines, des cas de rétention liquidienne, des oedèmes et une hypertension artérielle ont été observés chez certains patients traités par Vioxx. Ces effets sont apparus à une fréquence identique à celle sous inhibiteurs non-sélectifs de la cyclo-oxygénase, ont été pour la plupart passagers et n'ont pas nécessité l'arrêt du traitement. Dans le cadre d'études cliniques lors de polyarthrite rhumatoïde, les résultats étaient comparables, à l'exception d'une incidence plus élevée d'hypertension artérielle chez les patients ayant reçu Vioxx par rapport à ceux ayant reçu l'inhibiteur non sélectif de la cyclo-oxygénase naproxène. Comme pour les inhibiteurs non sélectifs de la cyclooxygénase, ces effets sur la pression artérielle et la rétention liquidienne semblent dose-dépendants et sont observés plus souvent lors de l'emploi de doses journalières supérieures à 25 mg de Vioxx. Chez les patients présentant un oedème, une hypertension artérielle ou une insuffisance cardiaque préexistants, ne pas négliger l'éventualité d'une rétention liquidienne, d'une hypertension ou d'un oedème. Comme avec les inhibiteurs non-sélectifs de la COX, Vioxx peut atténuer l'effet des inhibiteurs de l'ECA. Les AINS ne présentant pas une sélectivité élevée pour la COX-2 peuvent eux aussi atténuer l'effet des diurétiques; cela n'a pas été étudié pour Vioxx.
Bien que le risque de perforations dans le tractus gastro-intestinal supérieur, d'ulcères et d'hémorragies (PUH) chez les patients sous traitement à Vioxx soit significativement plus bas que chez les patients sous traitement à des inhibiteurs non sélectifs de la cyclooxygénase, le médecin devrait être conscient du fait que des PUH peuvent apparaître chez quelques patients indépendamment du traitement.
Des études cliniques avec 25 mg ou 50 mg de Vioxx ont montré qu'après 12 semaines, l'incidence d'ulcères visibles par endoscopie chez des patients sous 25 ou 50 mg de Vioxx était comparable à celle sous placebo. Une analyse combinée de huit études cliniques (traitement avec Vioxx 12,5, 25 ou 50 mg) a montré que l'incidence cumulée de PUH était significativement plus basse que chez les patients traités durant une période pouvant aller jusqu'à 12 mois à des inhibiteurs non sélectifs de la cyclo-oxygénase. Une autre étude prospective sur l'évolution chez des patients souffrant d'arthrite rhumatoïde (AR), traités à 50 mg de Vioxx par jour (correspond au double de la dose maximale recommandée pour l'usage chronique) a montré un risque significativement plus bas de PUH, de PUH cliniquement compliqués et d'hémorragies du tractus gastro-intestinal que le naproxène 500 mg deux fois par jour. Malgré cela, les ulcères et les PUH du tractus gastro-intestinal supérieur et inférieur sont également apparus chez des patients traités au Vioxx ou au placebo. Indépendamment du type de traitement, le risque de PUH était plus élevé chez les patients ayant des antécédents de PUH et chez les patients de plus de 65 ans.
Des valeurs élevées de l'ALT et/ou de l'AST (environ 3 à 4 fois plus élevées que les limites supérieures de leurs normes) ont été constatées chez près de 1% des patients inclus dans des études cliniques sur Vioxx. L'incidence des concentrations d'ALT ou d'AST trop élevées chez les patients sous 12,5 mg et 25 mg de Vioxx a été identique à celle chez les patients traités par l'ibuprofène, mais nettement inférieure à celle du groupe diclofénac. Sous Vioxx, les valeurs trop élevées sont revenues à la normale, et dans près de 50% des cas, cette normalisation est même intervenue en cours de traitement. Chez les patients présentant des symptômes laissant supposer que la fonction hépatique est perturbée, ou chez lesquels des résultats anormaux de la fonction hépatique ont été trouvés, il convient de vérifier si les tests de la fonction hépatique restent anormaux. Si l'un de ces tests de la fonction hépatique reste anormal (plus du triple de sa norme supérieure), interrompre Vioxx. L'administration de Vioxx n'est pas recommandée en cas d'insuffisance hépatique sévère.
L'administration simultanée de Vioxx et d'inhibiteurs non sélectifs de la COX n'a pas fait l'objet d'études, mais il faut s'attendre à une augmentation de l'incidence de leurs effets indésirables.
Vioxx peut s'utiliser en même temps que l'aspirine à faible dose. Etant donné que les inhibiteurs sélectifs de la COX-2, y compris Vioxx, n'exercent aucun effet sur l'agrégation plaquettaire, ils ne remplacent pas le traitement prophylactique des événements cardiovasculaires. Etant donné que Vioxx, en tant qu'inhibiteur de la COX-2, n'inhibe pas l'agrégation plaquettaire, les thérapies inhibant l'agrégation plaquettaire ne doivent pas être arrêtées et leur emploi doit être soigneusement examiné chez les patients présentant des facteurs de risque ou des antécédents d'événements cardiovasculaires ou thrombotiques. Au vu du profil pharmacodynamique des inhibiteurs de la COX-2, mentionné plus haut, une prudence particulière est de mise chez les patients dont l'anamnèse présente des affections cardiaques ischémiques. Une méta-analyse cumulative a montré que le risque relatif d'un incident cardiovasculaire thrombotique sous Vioxx est significativement plus élevé que sous l'inhibiteur non sélectif de la cyclooxygénase naproxène. Cette analyse n'a toutefois montré aucune différence statistiquement significative entre Vioxx et d'autres inhibiteurs non sélectifs de la cyclooxygénase ou le placebo (voir sous «Propriétés/Effets»).
La fièvre est le signe d'une infection, et elle peut être masquée par l'effet de Vioxx. Le médecin doit en tenir compte lorsqu'il administre Vioxx à des patients sous traitement anti-infectieux.