Posologie/Mode d’emploi

Dysport ne doit être utilisé que par des médecins ayant l'expérience requise en matière d'indications, de technique d'injection et d'effets indésirables de la toxine botulique.
Les unités de Dysport sont spécifiques au produit en utilisation clinique, elles ne sont pas équivalentes et pas interchangeables avec les unités d'autres préparations à base de toxine botulique.
Afin d'assurer la traçabilité des médicaments biotechnologiques, il convient de documenter pour chaque traitement le nom commercial et le numéro de lot.
a) Blépharospasme, spasme hémifacial et dystonies focales associées
Posologie
Les doses recommandées s'appliquent aux adultes de tous les groupes d'âge, y compris les patients âgés.
Blépharospasme bilatéral
Lors d'une étude de titration du dosage concernant l'utilisation de Dysport pour traiter le blépharospasme bénin essentiel, une dose de 40 U de Dysport par œil a permis d'obtenir un effet significatif. L'effet se prolongeait davantage avec une dose de 80 U de Dysport par œil.
Après une dose initiale de 40 U de Dysport par œil, il peut être souhaitable, lors de traitements ultérieurs, que le patient reçoive une dose de 60 ou 80 U de Dysport, dans la mesure où un effet prolongé est nécessaire. Une augmentation de la dose peut toutefois augmenter le risque d'effets secondaires locaux, en particulier de ptosis.
La dose maximale de 120 U de Dysport par œil ne doit pas être dépassée.
Blépharospasme unilatéral et/ou spasme hémifacial et dystonies focales associées
Comme pour le blépharospasme bilatéral, l'injection se limitant toutefois à l'œil atteint.
Exécution de l'injection
Administration initiale:
Injecter par voie sous-cutanée 10 U de Dysport dans la partie médiale et 10 U de Dysport dans la partie latérale de la jonction entre les zones préseptales et orbitales du muscle orbiculaire de l'œil supérieur (voir illustration ci-dessous, numéros 1 et 2) ainsi qu'inférieur (numéros 3 et 4).
Afin de réduire le risque de ptose, les injections à proximité du muscle élévateur de la paupière supérieure doivent être évitées. Il faut pour cette raison, en cas d'injection dans la paupière supérieure, détourner l'aiguille du centre.

Administration ultérieure:
Si la dose initiale n'est pas jugée suffisante, il peut être nécessaire d'augmenter la dose par œil lors d'injections ultérieures:
·60 U de Dysport: respectivement 10 U de Dysport médial et 20 U de Dysport latéral
·80 U de Dysport: respectivement 20 U de Dysport médial et 20 U de Dysport latéral
·Au maximum 120 U de Dysport: respectivement 20 U de Dysport médial et 40 U de Dysport latéral
Des injections supplémentaires peuvent être effectuées dans le muscle occipito-frontal au-dessus du sourcil (voir illustration, numéros 5 et 6) si des spasmes gênent la vision.
En cas de spasme hémifacial, un contrôle EMG peut être nécessaire pour identifier les petits groupes musculaires atteints dans la partie inférieure du visage.
Durée du traitement
Une amélioration des symptômes peut être attendue après 2 à 4 jours et l'effet thérapeutique maximal au cours des 2 semaines après l'injection.
Les injections doivent être répétées environ toutes les 12 semaines ou lorsque cela est nécessaire, afin de prévenir une réapparition des symptômes, mais pas plus fréquemment que toutes les 12 semaines.
Si aucun effet thérapeutique n'est constaté après l'administration de la dose maximale, le patient sera considéré en échec thérapeutique et le traitement arrêté.
b) Torticolis spasmodique
Posologie chez l'adulte
Administration initiale:
Au total 500 U de Dysport strictement par voie intramusculaire dans la musculature de la nuque.
Administration ultérieure:
250 à 500 U de Dysport en fonction de la réponse au traitement initial. En cas d'administration réitérée, réduire ou augmenter graduellement, selon l'état clinique, de 100 à 250 U de Dysport par séance, sans toutefois dépasser une dose totale de 500 U de Dysport.
Injecter au maximum 300 U de Dysport dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Une augmentation de la dose peut augmenter le risque d'effets indésirables, en particulier des troubles de la déglutition (dysphagie).
Les doses recommandées s'appliquent aux adultes ayant un poids normal, en l'absence de signes d'hypotrophie de la musculature de la nuque. La dose doit être diminuée chez les patients amaigris et chez les patients âgés dont la musculature de la nuque est éventuellement hypotrophiée.
Exécution de l'injection
Les injections strictement intramusculaires sont généralement administrées au niveau des muscles sterno-cléido-mastoïdien, élévateur de la scapula, scalène, splénius de la tête et trapèze.
L'identification des muscles dans lesquels Dysport doit être injecté a lieu sur la base des caractéristiques cliniques (activité musculaire visiblement anormale, indurations palpables, localisation des douleurs musculaires) et conformément au résultat EMG.
Durée du traitement
Une amélioration des symptômes peut être attendue au cours de la première semaine après injection.
Les injections doivent être répétées environ toutes les 16 semaines ou lorsque cela est nécessaire, lors de la réapparition des symptômes, mais pas plus fréquemment que toutes les 12 semaines.
Si aucun effet thérapeutique n'est constaté après l'administration de la dose maximale, le patient sera considéré en échec thérapeutique et le traitement sera arrêté.
c) Spasticité chez l'adulte
Spasticité focale des membres supérieurs
Posologie
La posologie lors du traitement initial et des traitements ultérieurs doit être adaptée individuellement en fonction de la taille, du nombre et de la position des muscles impliqués, de la sévérité de la spasticité, de la présence d'une faiblesse musculaire locale, de la réponse du patient aux traitements antérieurs et/ou des antécédents d'effets indésirables liés à Dysport. Dans le cadre d'études cliniques, les dosages de 500 U, 1000 U et 1500 U ont été répartis entre des muscles sélectionnés lors de certaines séances de traitement. Des doses supérieures à 1000 U voire jusqu'à 1500 U peuvent être administrées si l'on injecte aussi dans la musculature de l'épaule.
Il ne faut habituellement pas administrer plus de 1 ml au même site d'injection.
Au total 1500 U de Dysport par injection intramusculaire dans la musculature du bras. La dose maximale de 1500 U de Dysport ne doit pas être dépassée. On ne dispose que d'expériences limitées dans le cadre des essais cliniques avec la dose maximale de 1500 U. On ne peut par conséquent pas exclure une augmentation de la fréquence des effets indésirables lorsque des patients sont traités par la dose supérieure de 1500 U.
Patients âgés (≥65 ans)
Bien que le nombre de sujets âgés de plus de 65 ans soit faible dans l'étude pivot (N = 49), l'expérience clinique n'a pas montré de lien entre l'efficacité et l'âge. D'une manière générale, les patients âgés doivent faire l'objet d'une surveillance afin d'évaluer la tolérance de Dysport, en raison de la fréquence plus élevée de maladies associées ainsi que d'autres traitements médicamenteux.
Exécution de l'injection
L'injection intramusculaire est recommandée aux dosages et sites d'injection suivants:

Lors du traitement de la spasticité focale des membres supérieurs, Dysport est reconstitué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % afin d'obtenir une solution injectable de 100 U par ml, de 200 U par ml ou de 500 U par ml. Dysport est administré en injection intramusculaire dans les muscles décrits ci-dessus à titre d'exemple.
L'injection dans le muscle biceps brachial doit avoir lieu à deux endroits, à un seul endroit pour tous les autres muscles.
Bien que les sites d'injection proprement dits puissent être repérés par la palpation, le recours à une technique complémentaire d'aide à l'injection, p.ex. l'électromyographie, la stimulation électrique ou l'échographie, est recommandé afin de déterminer les sites d'injection.
Durée du traitement
Le traitement par Dysport doit être répété lorsque l'effet de l'injection précédente s'est atténué, mais en respectant un intervalle minimal de 12 semaines après l'injection précédente. La majorité des patients inclus dans les études cliniques ont de nouveau reçu un traitement après environ 12 à 16 semaines; chez certains patients, l'effet a toutefois été plus prolongé jusqu'à 20 semaines. En fonction du degré et du type de spasticité musculaire observés au moment de la nouvelle injection, il peut s'avérer nécessaire de procéder à un ajustement de la dose de Dysport et de choisir un autre muscle dans lequel réaliser l'injection. Une amélioration clinique de la spasticité peut être attendue une semaine environ après le traitement par Dysport.
Spasticité focale des membres inférieurs
Posologie
Des doses allant jusqu'à 1500 U peuvent être administrées par voie intramusculaire au cours d'une seule séance de traitement. La posologie exacte lors du premier traitement ainsi que des traitements ultérieurs doit être adaptée à chaque patient, en fonction de la taille et du nombre de muscles concernés, de la sévérité de la spasticité, de la présence d'une faiblesse musculaire locale et de la réponse du patient aux traitements antérieurs. Cependant, il ne faut pas dépasser une dose totale de 1500 U.
Il ne faut habituellement pas administrer plus de 1 ml au même site d'injection.
Patients âgés (≥65 ans)
L'expérience clinique n'a pas montré de différence en termes d'efficacité entre les patients âgés et les patients adultes plus jeunes. D'une manière générale, les patients âgés doivent faire l'objet d'une surveillance afin d'évaluer la tolérance de Dysport, en raison de la fréquence plus élevée de maladies associées ainsi que d'autres traitements médicamenteux.
Exécution de l'injection
L'injection intramusculaire est recommandée aux dosages et sites d'injection suivants:

Lors du traitement de la spasticité focale des membres inférieurs chez l'adulte, Dysport est reconstitué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 %, afin d'obtenir une solution injectable de 100 U par ml, de 200 U par ml ou de 500 U par ml. Dysport est administré en injection intramusculaire dans les muscles décrits ci-dessus.
Bien que les sites d'injection proprement dits puissent être repérés par la palpation, le recours à une technique d'injection complémentaire, p.ex. l'électromyographie, la stimulation électrique ou l'échographie, est recommandé afin de déterminer précisément les sites d'injection.
Durée du traitement
Le traitement par Dysport doit être répété toutes les 12 à 16 semaines, le cas échéant de manière plus espacée selon les besoins, en fonction de la réapparition des symptômes cliniques, mais en respectant un intervalle minimal de 12 semaines après l'injection précédente. En fonction du degré et du type de spasticité musculaire observés au moment de la nouvelle injection, il peut s'avérer nécessaire de procéder à un ajustement de la dose de Dysport et de choisir un autre muscle dans lequel réaliser l'injection.
Spasticité focale des membres supérieurs et inférieurs
Lorsqu'un traitement des membres supérieurs et des membres inférieurs est nécessaire au cours de la même séance de traitement, la dose de Dysport à injecter dans chaque membre doit être adaptée à chaque patient sans dépasser la dose totale de 1500 U.
d) Spasticité chez les adolescents et les enfants
Spasticité focale des membres supérieurs chez les patients âgés de 2 ans ou plus
Posologie
La posologie lors du traitement initial et des traitements ultérieurs doit être adaptée individuellement en fonction de la taille, du nombre et de la position des muscles impliqués, de la sévérité de la spasticité, de la présence d'une faiblesse musculaire locale, de la réponse du patient aux traitements antérieurs et/ou des antécédents d'effets indésirables avec les toxines botuliques.
La dose totale maximale de Dysport administrée par séance de traitement ne doit pas dépasser 16 unités/kg ou 640 unités au total pour les injections unilatérales, la valeur la plus faible étant retenue. Pour les injections bilatérales, la dose totale maximale ne doit pas dépasser 21 unités/kg ou 840 unités au total par séance de traitement, la valeur la plus faible étant retenue. La dose totale administrée doit être répartie entre les muscles spastiques concernés des membres supérieurs. Il ne faut pas administrer plus de 0,5 ml de Dysport à un seul site d'injection. En cas de traitement simultané du membre supérieur et du membre inférieur, des instructions posologiques spécifiques doivent être respectées (voir «Traitement simultané d'une spasticité focale du membre supérieur et d'une position dynamique du pied équin due à la spasticité chez les enfants de 2 ans et plus».
Les doses recommandées sont indiquées dans le tableau ci-dessous.

Exécution de l'injection
Dans le traitement de la spasticité focale des membres supérieurs chez l'enfant, Dysport est reconstitué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % afin d'obtenir une solution contenant soit 100 unités par ml, soit 200 unités par ml, soit 500 unités par ml. Dysport est administré par injection intramusculaire comme décrit ci-dessus.
Bien que les sites d'injection proprement dits puissent être déterminés par palpation, il est recommandé d'utiliser une technique d'aide à l'injection, comme l'électromyographie, la stimulation électrique ou les ultrasons, pour déterminer les sites d'injection.
Durée d'utilisation
Le traitement par Dysport doit être répété lorsque l'effet de l'injection précédente a diminué, mais pas avant 16 semaines après l'injection précédente. La majorité des patients dans les études cliniques ont été traités à nouveau après 16-28 semaines, mais certains patients ont eu un effet prolongé de 34 semaines ou plus. En raison du degré et du schéma de spasticité musculaire au moment de la réinjection, des ajustements de la dose de Dysport et des muscles à injecter peuvent être nécessaires.
Spasticité focale du membre inférieur (voir rubriques «Posologie/Mode d'emploi» et «Efficacité clinique») chez les patients âgés de 2 ans et plus
Posologie
La posologie lors du traitement initial et des traitements ultérieurs doit être adaptée individuellement en fonction de la taille, du nombre et de la position des muscles impliqués, de la sévérité de la spasticité, de la présence d'une faiblesse musculaire locale, de la réponse du patient aux traitements antérieurs et/ou des antécédents d'effets indésirables liés à la toxine botulique. Lors du premier traitement, il faut envisager de commencer avec la plus faible dose possible, en se référant au tableau cidessous (voir «Mises en garde et précautions»).
La dose totale maximale de Dysport, administrée au cours d'une séance de traitement, ne doit pas dépasser 15 unités/kg pour des injections unilatérales ou 30 unités/kg pour des injections bilatérales dans les membres inférieurs. La dose maximale par jambe ne doit pas dépasser 500 unités. En outre, la dose totale de Dysport par séance de traitement ne doit pas dépasser 1000 unités ou 30 unités/kg, selon la dose qui est la plus faible. La dose totale administrée doit être répartie entre les différents muscles spastiques des membres inférieurs. Si possible, la dose doit être répartie sur plusieurs sites d'injection dans chaque muscle. La dose de 0,5 ml de Dysport administrée au niveau d'un seul site d'injection ne doit pas être dépassée. Les posologies recommandées figurent dans le tableau suivant. En cas de traitement simultané du membre supérieur et du membre inférieur, des instructions posologiques spécifiques doivent être respectées (voir ci-dessous «Traitement simultané d'une spasticité focale du membre supérieur et d'une position dynamique du pied équin due à la spasticité chez les patients âgés de 2 ans et plus»).

Exécution de l'injection
Lors du traitement de la position dynamique du pied équin suite à la spasticité chez l'enfant, Dysport est reconstitué, pour obtenir une solution contenant soit 100 unités par ml, soit 200 unités par ml, soit 500 unités par ml. Dysport est reconstitué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9 % et est injecté par voie intramusculaire comme décrit plus haut.
Bien que les sites d'injection proprement dits puissent être repérés par la palpation, le recours à une technique d'injection complémentaire, p.ex. l'électromyographie, la stimulation électrique ou l'échographie, est recommandé afin de déterminer les sites d'injection.
Durée du traitement
Le traitement par Dysport doit être répété lorsque l'effet de l'injection précédente s'est atténué, mais en respectant un intervalle minimal de 12 semaines après l'injection précédente. La majorité des patients inclus dans les études cliniques ont de nouveau reçu un traitement après environ 16 à 22 semaines; chez certains patients, l'effet a toutefois duré plus longtemps, jusqu'à 28 semaines. En fonction du degré et du type de spasticité musculaire observés au moment de la nouvelle injection, il peut s'avérer nécessaire de procéder à un ajustement de la dose de Dysport et de choisir un autre muscle dans lequel réaliser l'injection.
Traitement simultané d'une spasticité focale du membre supérieur et d'une position dynamique du pied équin due à la spasticité chez les enfants de 2 ans et plus
Si un traitement simultané des membres supérieurs et inférieurs est nécessaire chez les patients âgés de 2 ans et plus, la posologie dépend de l'indication respective, à savoir le traitement de la spasticité focale des membres supérieurs ou de la position dynamique en pointe des membres inférieurs chez les enfants âgés de 2 ans et plus.
La dose totale de Dysport injectée ne doit pas dépasser 30 unités/kg (ou 1000 unités, la valeur la plus faible étant retenue) par séance de traitement.
Le traitement simultané des membres supérieurs et inférieurs doit être répété lorsque l'effet de l'injection précédente a diminué, mais pas plus tôt que 12 à 16 semaines après l'injection précédente. Le moment optimal pour un traitement ultérieur dépend des progrès individuels et de la réponse au traitement. Le degré et le schéma de la spasticité musculaire au moment de l'injection répétée peuvent nécessiter des ajustements de la dose de Dysport et des muscles à injecter.
e) Hyperhidrose axillaire
Posologie
La dose recommandée chez l'adulte est de 100 U de Dysport par aisselle.
Exécution de l'injection
La zone d'injection doit être déterminée au préalable à l'aide du test d'iode-amidon. Les deux aisselles doivent être lavées et désinfectées. Les injections intradermiques sont administrées ensuite à 10 endroits différents, à raison de 10 U de Dysport par injection.
Durée du traitement
L'effet thérapeutique maximal peut être attendu 2 semaines après l'injection. Chez la plupart des patients, la dose recommandée assurera une suppression suffisante de la sécrétion sudorale pendant environ 48 semaines.
Le renouvellement du traitement doit être déterminé sur une base individuelle, en considérant la gêne induite par une sécrétion sudorale trop importante, mais pas plus fréquemment que toutes les 12 semaines. Certains indices signalent que l'intervalle entre les injections tend à se rallonger lorsque le traitement est répété.
f) Incontinence urinaire due à une hyperactivité neurogène du détrusor
Posologie
La dose recommandée est de 600 U. Une dose de 800 U peut être utilisée en cas de réponse insuffisante, p.ex. chez les patients présentant une forme sévère de la maladie.
Dysport doit être administré aux patients qui effectuent régulièrement un sondage intermittent propre.
La dose totale administrée doit être répartie en 30 injections intra-détrusoriennes (dans le muscle détrusor) uniformément distribuées dans tout le muscle détrusor, en évitant le trigone. Dysport est injecté à l'aide d'un cystoscope flexible ou rigide et chaque injection doit se faire à une profondeur d'environ 2 mm avec l'administration de 0,5 ml à chaque site. Pour la dernière injection, environ 0,5 ml de solution de sérum physiologique stérile doit être injecté pour assurer une administration complète de la dose.
Exécution de l'injection

Lors du traitement d'une incontinence urinaire due à une hyperactivité neurogène du détrusor, Dysport est reconstitué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9% pour obtenir une solution de 15 ml contenant 600 U ou 800 U.
Dysport est administré comme décrit ci-dessus par injection intra-détrusorienne.
Une antibiothérapie prophylactique doit être instaurée au moins 3 jours avant le traitement par Dysport et poursuivie pendant au moins 3 jours après celui-ci. Les médicaments anticoagulants doivent être arrêtés au moins 3 jours avant l'administration de Dysport et repris uniquement le lendemain des injections. En cas d'indication médicale, les héparines de bas poids moléculaire peuvent être administrées 24 heures avant l'administration de Dysport.
Avant l'injection, une anesthésie locale de l'urètre ou un gel lubrifiant peuvent être utilisés pour faciliter l'insertion du cystoscope. Si nécessaire, une instillation intravésicale d'un anesthésique dilué (avec ou sans sédation) ou une anesthésie générale peuvent également être effectuées. Si une instillation d'anesthésique local est réalisée, la solution anesthésique devra être drainée, puis la vessie rincée avec une solution de chlorure de sodium et drainée à nouveau avant de poursuivre l'injection intra-détrusorienne.
Avant l'injection, un volume suffisant de solution injectable de chlorure de sodium doit être instillé dans la vessie afin d'obtenir une visualisation adéquate pour les injections.
Après l'administration des 30 injections intra-détrusoriennes, la solution injectable de chlorure de sodium utilisée pour la visualisation de la paroi vésicale doit être drainée. Le patient doit rester sous observation pendant au moins 30 minutes après l'injection.
Durée du traitement
Une amélioration clinique est généralement observée dans les 2 semaines suivant le traitement. Le traitement par Dysport doit être répété lorsque l'effet de l'injection précédente a diminué, mais pas plus tôt que 12 semaines après l'injection précédente. Le délai médian jusqu'au renouvellement du traitement chez les patients traités par Dysport était compris entre 39 et 47 semaines. Toutefois, la durée de la réponse peut être plus longue, car plus de 40 % des patients n'avaient pas été retraités à 48 semaines.