Limitations d'emploi

Contre-indications
Patients présentant une hypersensibilité avérée à l'amprénavir ou à l'un des autres composants des capsules ou de la solution.
L'excipient qu'est le propylène glycol comporte un risque potentiel de toxicité. Chez l'enfant de moins de 4 ans, la métabolisation du propylène glycol risque d'être encore imparfaite. Agenerase Solution buvable ne doit donc pas être administré aux enfants de moins de 4 ans (voir «Précautions» et «Pharmacocinétique»).
Il est également déconseillé d'administrer la solution à l'insuffisant hépatique ou rénal, à la femme enceinte et aux patients recevant du disulfirame ou du métronidazole.
En raison d'un risque éventuel de troubles du rythme, sévères ou compromettant le pronostic vital, Agenerase ne doit pas être associé à la terfénadine. L'apparition d'inter­actions analogues avec l'astémizole et le cisapride étant vraissemblable, ces médicaments ne doivent pas non plus être administrés conjointement avec Agenerase (voir «Interactions»). Les autres substances contre-indiquées comprennent le triazolam, le midazolam, l'ergotamine, la dihydroergotamine et le bépridil.
La rifampicine entraîne une réduction de la concentration plasmatique d'amprénavir de 82%; cette substance ne doit donc pas être associée à Agenerase (voir «Interactions»).

Précautions
Pour éviter les effets indésirables sévères, dont certains peuvent compromettre le pronostic vital, il convient de surveiller les concentrations des substances suivantes lors de leur association à l'amprénavir: amiodarone, phénobarbital, phénytoïne, lidocaïne (systémique), antidépresseurs tricycliques et quinidine.
En tant qu'inducteur enzymatique, le phénobarbital risque de réduire les concentrations plasmatiques d'amprénavir et ne devrait donc pas être administré conjointement avec Agenerase.
L'amprénavir entraîne une inhibition de l'enzyme cytochrome P450 3A4. Agenerase ne doit donc pas être administré simultanément avec les médicaments ayant un spectre thérapeutique étroit et constituant des substrats du CYP3A4. Certains autres médicaments sont également susceptibles d'entraîner des interactions graves et/ou compromettant le pronostic vital. La prudence est donc de mise lors de l'administration concomitante d'Agenerase et des médicaments considérés comme inducteurs, inhibiteurs ou substrats du CYP3A4 (voir «Interactions»).
Compte tenu de l'expérience acquise avec d'autres inhibiteurs de la protéase, la prudence est de rigueur lorsque le sildénafil (Viagra) est associé à Agenerase. L'administration concomitante d'Agenerase et de sildénafil risque d'entraîner une augmentation significative des taux plasmatiques de sildénafil et de majorer ainsi les effets indésirables, associés à son emploi (hypotension artérielle, modifications de l'acuité visuelle ou priapisme, p.ex.).
L'administration des extraits de millepertuis pendant le traitement par Agenerase est déconseillée (voir «Interactions»).
Agenerase contient, à titre d'adjuvant, de la tocophersolane, substance analogue à la vitamine E; par conséquent, une prise supplémentaire de la vitamine E n'est pas recommandée.
En raison d'éventuelles interactions métaboliques avec l'amprénavir, l'efficacité des contraceptifs hormonaux peut se trouver réduite. Chez la femme à l'âge de procréer, il est donc recommandé d'y associer d'autres méthodes contraceptives fiables.
L'amprénavir et le propylène glycol, excipient contenu dans la solution, sont essentiellement métabolisés dans le foie. Chez l'insuffisant hépatique, Agenerase doit être utilisé avec prudence; en présence d'insuffisance hépatique modérée ou sévère, il convient de procéder à une réduction posologique (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Les enfants à partir de 4 ans et les adultes traités par la solution d'Agenerase, notamment ceux présentant une insuffisance rénale ou hépatique ou une activité réduite de l'alcool-déhydrogénase d'origine génétique (patients d'origine japonaise ou chinoise), doivent être surveillés pour dépister d'éventuels effets secondaires, provoqués par le propylène glycol. Font partie de ces effets, par exemple: crises convulsives, stupeur, tachycardies, hyperosmolarité, acidose lactique, atteinte rénale d'origine toxique et hémolyse. Pour la même raison, il faut éviter l'administration concomitante de la solution d'Agenerase et du disulfirame, de même que d'autres médicaments réduisant l'activité de l'alcool-déhydrogénase (du métronidazole, p.ex.) ou d'autres préparations contenant de l'alcool ou du propylène glycol (voir «Interactions»).
L'innocuité et l'efficacité d'Agenerase chez l'enfant de moins de 4 ans n'a pas encore été démontrée.
Une apparition de diabète sucré et d'hyperglycémie a été décrite au cours du traitement par inhibiteurs de la protéase. Dans certains cas, il s'agissait d'une hyperglycémie très marquée, associée à une acidocétose. Dans un grand nombre de cas, les patients ont présenté une maladie de fond ayant nécessité un traitement par des médicaments pouvant être mis en cause dans le développement d'un diabète sucré ou d'une hyperglycémie.
Plusieurs rapports concernant les hémophiles (type A ou B), traités par inhibiteurs de la protéase, font état d'un accroissement d'accidents hémorragiques, y compris hémarthrose ou hématomes cutanés d'apparition spontanée. Le facteur VIII a été administré à certains patients en adjuvant. Dans plus de la moitié de ces cas, le traitement par inhibiteurs de la protéase a été poursuivi ou, en cas d'arrêt, repris. Un rapport causal est supposé, le mécanisme d'action n'ayant cependant pas été élucidé. Il convient donc d'attirer l'attention des patients hémophiles sur un risque accru d'accidents hémorraiques.
Lipodystrophie: le traitement associant des antirétroviraux - y compris les associations de ces produits à un inhibiteur de la protéase - s'accompagne, chez certains patients, d'une redistribution des tissus adipeux au niveau du corps. Les inhibiteurs de la protéase sont également impliqués dans des anomalies métaboliques, telles que l'hypertriglycéridémie, l'hypercholestérolémie, l'insulinorésistance et l'hyperglycémie. L'examen clinique doit également tenir compte des symptômes physiques d'une redistribution des graisses corporelles. Une attention particulière sera attachée au dosage des lipides sériques et aux taux de glucose dans le sang. A l'heure actuelle, ni le mécanisme de ces effets indésirables, ni leurs conséquences à long terme - un risque accru d'affections cardiovasculaires, par exemple - ne sont connus.
Il faut informer le patient que le traitement antirétroviral actuel, Agenerase compris, ne permet pas d'éliminer le VIH et qu'il est toujours susceptible de développer des infections opportunistes ou d'autres complications d'une infection à VIH. Le traitement antirétroviral actuel, celui par Agenerase compris, n'abaisse pas le risque d'une transmission du VIH à d'autres personnes lors de rapports sexuels ou de contacts sanguins. Il faut donc continuer à respecter les mesures de précaution adaptées.
Il n'existe aucune étude spécifique portant sur la capacité à conduire des véhicules ou à utiliser des machines.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse C.
L'amprénavir et ses métabolites diffusent dans le placenta.
La sécurité d'emploi d'Agenerase chez la femme enceinte n'a pas encore été démontrée; l'administration de ce produit ne doit donc être envisagée que lorsque le bénéfice thérapeutique escompté pour la mère l'emporte sur le risque encouru par le foetus.
Compte tenu du risque potentiel d'une toxicité foetale, relevant de sa teneur en propylène glycol, la solution d'Agenerase ne doit pas être administrée pendant la grossesse. Lorsque Agenerase est utilisé pendant cette période, il convient de recourir aux capsules.
Aucun effet important sur le développement embryofoetal n'est apparu chez des rats gravides. Un certain nombre d'altérations moindres, telles qu'élongation thymique ou modifications au niveau du squelette, ayant indiqué un retard du développement, ont été observées.

Allaitement
On ignore si l'amprénavir passe dans le lait maternel, mais des substances apparentées ont été retrouvées dans le lait des rats pendant la lactation.
Une étude de reproduction, réalisée sur des rats en période de lactation, traités par l'amprénavir à partir de la nidation dans l'utérus jusqu'à la fin de la période d'allaitement, a révélé une réduction du poids corporel chez la progéniture. L'exposition systémique, associée à ce résultat, a été doublée par rapport à celle consécutive, chez l'homme, à la dose thérapeutique.
Il est donc recommandé que les mères traitées par Agenerase renoncent à l'allaitement.
Certains experts conseillent en outre aux femmes séropositives de renoncer, dans la mesure du possible, à allaiter leurs enfants pour éviter une transmission du VIH.