Anesthésique locale 

Composition

Bupivacaïne ACS Dobfar Info 0,25% (Ampoules de 5 et 10 ml): Bupivacaini hydrochloridum anhydricum 2,5 mg: Natrii chloridum; Aqua q.s. ad solutionem pro 1 ml.

Bupivacaïne ACS Dobfar Info 0,5% (Ampoules de 5 et 10 ml): ­Bupivacaini hydrochloridum anhydricum 5,0 mg: Natrii chloridum; Aqua q.s. ad solutionem pro 1 ml.

Propriétés/Effets

La bupivacaïne est un anesthésique local de type amide avec une durée d'action prolonguée. Son efficacité est approximativement 4 fois supérieure à celle de la lidocaïne. La bupivacaïne provoque, quelque soit la voie d'administration, un blocage prolongé et continue de toutes les terminaisons nerveuses sensibles et, à hautes dosages, le blocage des celles motrices.
La bupivacaïne provoque un blocage réversible de la propagation de l'influx nerveux en inhibant le passage d'ions sodiques à travers la membrane de cellules nerveuses.

Pharmacocinétique

Absorption
Le taux d'absorption systémique de la bupivacaïne est en fonction de la dose, de la voie d'administration et de la vascularisation du lieu d'injection. Les blocages intercostaux provoquent la concentration plasmatique la plus élevée, en raison de l'absorption rapide, alors que les injections sous-cutanées abdominales provoquent la concentration plasmatique la plus faible. Les blocages périduraux et du plexus majeur donnent des valeurs intermédiaires.
La bupivacaïne présente une absorption complète et biphasique de l'espace péridural avec des temps de demi-vie entre 7 minutes et 6 heures. L'absorption plus lente limite le taux d'élimination de la bupivacaïne, ce qui explique la demi-vie d'élimination plus longue après une application péridurale qu'après une application intraveineuse.

Distribution
La bupivacaïne a un pKa de 8,1 et est plus lipophile que la lidocaïne. La bupivacaïne possède une clairance plasmatique totale de 0,58 l/min, un volume de distribution dans l'état stationnaire de 73 l, une demi-vie de 2,7 heures et un rapport d'excrétion hépatique de 0,40, par rapport au produit de dégradation. Ce dernier est essentiellement lié à une alpha-1-glycoprotéine acide dans le plasma. La liaison plasmatique est de 96%. Une élévation du taux d'alpha-1-glycoprotéine acide, qui survient en phase postopératoire après des interventions importantes, peut provoquer une augmentation de la proportion de principe actif libre resté inchangée. Cela explique pourquoi des concentrations plasmatiques totales, apparemment supérieures à la valeur limite de toxicité de 2,6-3,0 mg/l, sont bien tolérées.

Métabolisme/Elimination
Approximativement 6% de la bupivacaïne sont éliminés sous forme inchangée dans les urines dans les 24 heures après l'administration, et environ 5% sous forme métabolisée par N-déalcoylation (pipécolylxylidide) (PPX). Après injection péridurale, environ 0,2% de bupivacaïne inchangée, environ 1% de pipécolylxylidide, environ 0,1% de la 4-hydroxy-bupivacaïne de la dose administrée se retrouvent dans les urines.

Cinétique dans des situations cliniques
La bupivacaïne traverse rapidement la barrière placentaire et l'équilibre par rapport au principe actif libre est atteint. Chez le foetus, le taux de liaison aux protéines plasmatiques est inférieur à celui de la mère, et la concentration plasmatique totale est, par conséquent, plus faible que chez la mère. La concentration libre, par contre, est la même chez le foetus et la mère. La bupivacaïne atteint des concentrations dans le lait maternel qui restent inférieures aux concentrations plasmatiques.

Indications/Possibilités d'emploi

Anesthésie de conduction et blocage thérapeutique de nerfs, pendant lesquels une longue durée d'action est souhaitée.

Posologie/Mode d'emploi

Indications particulières d'utilisation
Les injections intravasculaires devraient être évitées, afin de prévenir des réactions de toxicité aiguë. Il est recommandé d'aspirer avec précaution avant et pendant l'injection. Lorsqu'une dose élevée doit être injectée, il est conseillé d'injecter une dose test. Une injection intravasculaire involontaire se reconnaît par une accélération passagère du rythme cardiaque.
La dose principale devrait être injectée lentement, avec une vitesse de 25-50 mg/min, ou en dose croissante, tout en maintenant un contact verbal avec le patient. Lorsqu'apparaissent des symptômes d'intoxication, l'injection doit être interrompue immédiatement.
Des doses trop élevées inutiles d'anesthésique local sont à éviter. Le blocage complet de toutes les fibres nerveuses de grands nerfs requiert généralement des doses plus fortes de médicament. Une concentration plus faible est indiquée pour les nerfs plus petits, ou lorsque un blocage d'intensité moindre est nécessaire (p.ex. pour soulager les douleurs de contractions). Le volume de médicament administré détermine l'étendue de l'anesthésie.
Pour prolonger une anesthésie, il est possible de poser un cathéter (à demeure), par lequel on peut injecter l'anesthésique local. Cette technique est habituelle lors d'anesthésies péridurales, et peut p.ex. aussi être appliquée lors de blocages du plexus brachial ou d'anesthésies interpleurales.
La duré de la thérapie par pérfusion postopératoire prolongée doit être limitée à 3 jours au maximum.

Doses journalières usuelles
La pratique clinique qu'une dosage de 400 mg dans les 24 heures, chez l'adulte de poids moyen, est bien toléré.
Bupivacaïne ACS Dobfar Info ne devrait pas être administré chez les enfants (agés moins de 12 ans).
Le tableau ci-dessous indique les doses recommandées pour les techniques les plus usuelles. Les antécédents cliniques et l'état physique général du patient sont importants pour le calcul de la dose indiquée. Lorsqu'un blocage prolongé est nécessaire (par une administration répétée du bolus), il faut prendre en considération le risque d'atteindre un taux plasmatique toxique ou de provoquer des lésions de nerfs.
Les doses indiquée dans le tableau sont nécessaires pour un blocage efficace, et devraient être considérées comme les doses recommandées à appliquer chez l'adulte de poids moyen.
Le début et la durée d'action varient d'un individu à l'autre et sont impossibles à prédire de manière exacte. Veuillez consulter la documentation spécialisée pour des informations concernant d'autres techniques d'anesthésie régionale.

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Type d'anesthésie  Concen-        Dose              
                   tration                          
                   mg/ml  %       ml     mg         
----------------------------------------------------
Infiltration       2,5    0,25    Â≤60    Â≤150     
locale             5,0    0,5     Â≤30    Â≤150     
----------------------------------------------------
Doigts et orteils  2,5    0,25    1-5    2,5-12,5   
----------------------------------------------------
Bloc intercostal   5,0    0,5     2-3    10-15      
(per nervum)                                        
----------------------------------------------------
Bloc interpleural  2,5    0,25    20-30  50-75      
                   5,0    0,5     20     100        
----------------------------------------------------
Plexus brachial    5,0    0,5     30     150        
----------------------------------------------------
Sciatique          5,0    0,5     10-20  50-100     
----------------------------------------------------
3 à 1 (fémur,      5,0    0,5     20-30  100-150    
obturator et peau                                   
latérale)                                           
----------------------------------------------------
Intra-articulaire  2,5    0,25    Â≤40     Â≤100    
----------------------------------------------------
Péridurale         5,0    0,5     15-30   75-150    
lombaire           2,5    0,25    6-15    15-37,5   
----------------------------------------------------
Péridurale         5,0    0,5     5-10    25-50     
thoracique         2,5    0,25    5-15    12,5-37,5 
----------------------------------------------------
Péridurale caudale 5,0    0,5     20-30   100-150   
(adultes)          2,5    0,25    20-30   50-75     
----------------------------------------------------

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Type d'anesthésie  Concen-        Entrée    Durée   
                   tration        en action d'action
                   mg/ml  %       (Min.)    (h)     
----------------------------------------------------
Infiltration       2,5    0,25    1-3       3-4     
locale             5,0    0,5     1-3       4-8     
----------------------------------------------------
Doigts et orteils  2,5    0,25    2-5       3-4     
----------------------------------------------------
Bloc intercostal   5,0    0,5     3-5       4-8     
(per nervum)                                        
----------------------------------------------------
Bloc interpleural  2,5    0,25    10-20     3-4     
                   5,0    0,5     10-20     4-8     
----------------------------------------------------
Plexus brachial    5,0    0,5     15-30     4-8     
----------------------------------------------------
Sciatique          5,0    0,5     15-30     4-8     
----------------------------------------------------
3 à 1 (fémur,      5,0    0,5     15-30     4-8     
obturator et peau                                   
latérale)                                           
----------------------------------------------------
Intra-articulaire  2,5    0,25    5-10      2-4     
                                            après   
                                            lavages 
----------------------------------------------------
Péridurale         5,0    0,5     15-30     2-3     
lombaire           2,5    0,25    2-5       1-2     
----------------------------------------------------
Péridurale         5,0    0,5     10-15     2-3     
thoracique         2,5    0,25    10-15     1,5-2   
----------------------------------------------------
Péridurale caudale 5,0    0,5     15-30     2-3     
(adultes)          2,5    0,25    20-30     1-2     
----------------------------------------------------

----------------------------------------------------
Type d'anesthésie  Concen-        Indications       
                   tration                          
                   mg/ml  %                         
----------------------------------------------------
Infiltration       2,5    0,25    Interventions     
locale                            chirurgicales et  
                   5,0    0,5     analgésie         
                                  postopératoire    
----------------------------------------------------
Doigts et orteils  2,5    0,25    Interventions     
                                  chirurgicales     
----------------------------------------------------
Bloc intercostal   5,0    0,5     Soulagement de    
(per nervum)                      douleurs dans la  
                                  chirurgie et      
                                  traumas           
----------------------------------------------------
Bloc interpleural  2,5    0,25    Analgésie         
                   5,0    0,5     postopératoire    
----------------------------------------------------
Plexus brachial    5,0    0,5     Interventions     
                                  chirurgicales     
----------------------------------------------------
Sciatique          5,0    0,5     Interventions     
                                  chirurgicales     
----------------------------------------------------
3 à 1 (fémur,      5,0    0,5     Interventions     
obturator et peau                 chirurgicales     
latérale)                                           
----------------------------------------------------
Intra-articulaire  2,5    0,25    Artroscopie et    
                                  interventions     
                                  chirurgicales     
----------------------------------------------------
Péridurale         5,0    0,5     Interventions     
lombaire                          chirurgicales y   
                                  compris césarienne
                   2,5    0,25    Soulagement de    
                                  douleurs intra- et
                                  post-opératoire   
----------------------------------------------------
Péridurale         5,0    0,5     Interventions     
thoracique         2,5    0,25    chirurgicales     
----------------------------------------------------
Péridurale caudale 5,0    0,5     Interventions     
(adultes)                         chirurgicales     
                                  soulagement de    
                                  douleurs          
                   2,5    0,25    Soulagement de    
                                  douleurs          
----------------------------------------------------

----------------------------------------------------
Type d'anesthésie  Concen-        Remarques         
                   tration                          
                   mg/ml  %                         
----------------------------------------------------
Infiltration       2,5    0,25    Durée maximale de 
locale             5,0    0,5     la thérapie anal- 
                                  gésique postopéra-
                                  toire: 3 jours    
----------------------------------------------------
Doigts et orteils  2,5    0,25                      
----------------------------------------------------
Bloc intercostal   5,0    0,5     Durée maximale de 
(per nervum)                      la thérapie anal- 
                                  gésique postopéra-
                                  toire: 3 jours    
----------------------------------------------------
Bloc interpleural  2,5    0,25    Durée maximale de 
                   5,0    0,5     la thérapie anal- 
                                  gésique postopéra-
                                  toire: 3 jours    
----------------------------------------------------
Plexus brachial    5,0    0,5                       
----------------------------------------------------
Sciatique          5,0    0,5                       
----------------------------------------------------
3 à 1 (fémur,      5,0    0,5                       
obturator et peau                                   
latérale)                                           
----------------------------------------------------
Intra-articulaire  2,5    0,25                      
----------------------------------------------------
Péridurale         5,0    0,5     Dose y compris    
lombaire                          dose test         
                   2,5    0,25    Dose y compris    
                                  dose test         
                                  Durée maximale de 
                                  la thérapie anal- 
                                  gésique postopéra-
                                  toire: 3 jours    
----------------------------------------------------
Péridurale         5,0    0,5     Dose y compris    
thoracique         2,5    0,25    dose test         
----------------------------------------------------
Péridurale caudale 5,0    0,5     Dose y compris    
(adultes)                         dose test         
                   2,5    0,25    Dose y compris    
                                  dose test         
----------------------------------------------------

Mode d'emploi correct et remarques
Choisir la dose et la concentration plus faible possible.
Utiliser un aiguille de la dimension correcte. Injecter lentement sur deux planes en aspirant - tourner l'aiguille de 180° - pour évirer une injection intravasculaire.
N'injecter pas dans des zones infectées.
N'appliquer pas dans des sites contenant des veines.
Contrôler la tension artérielle pendant les interventions chirurgicales importantes.
Surveiller la respiration.
N'oublier pas la prémédication.
Si nécessaire arrêter préalablement toutes thérapies anticoagulantes.
Faire attention aux contre-indications générales.

Limitations d'emploi

Contre-indications
Antécédents d'hypersensibilité aux anesthésiques locaux de type amide, hépatopathie, myastenia gravis, insuffisance cardiaque, hypotension ainsi que hypovolémie.
Les solutions de bupivacaïne sont contre-indiquées pour l'anesthésie intraveineuse régionale (blocage de Bier), à cause du risque de réactions toxiques systémiques ­aiguës provoquées par de la bupivacaïne qui pourrait, par inadvertance, passer dans la circulation sanguine.

Précautions
La bupivacaïne ne doit pas être administré aux enfants âgés de moins de 12 ans.
Utiliser le produit avec une précaution particulière chez les patients âgés et affaiblis, chez ceux qui ont des troubles hépatiques et/ou cardiaques, chez les épileptiques, dans les cas de choc et dans les cas graves de myasthénie. Il faudra éventuellement réduire la posologie.
L'administration d'anesthésiques locaux ne doit être effectuée que si les moyens nécessaires à la réanimation sont disponibles (oxygène, appareil pour la respiration artificielle, antidotes).
Lors de blocages importants, il faut introduire une canule i.v. avant l'injection de l'anesthésique local.
Le médecin pratiquant l'anesthésie locale devrait disposer d'une expérience suffisante. La reconnaissance et le traitement d'effets secondaires, de toxicité systémique ou d'autres complications (cf. «Surdosage») devraient lui être familiers.
Certaines formes d'anesthésies locales peuvent, quel que soit le produit d'anesthésie utilisé, provoquer des effets secondaires graves, p.ex.: Les blocages centraux de nerfs peuvent provoquer des dépressions cardiovasculaires, particulièrement lors de l'apparition d'une hypovolémie. Les anesthésies péridurales ne devraient être appliquées qu'avec prudence auprès de patients souffrant d'insuffisance cardio-vasculaire.
Les injections au niveau de la tête et de la nuque qui ont été effectuées accidentellement dans une artère provoquent des symptômes aussi sévères qu'après une dose faible.
Le bloc paracervical peut parfois provoquer des bradycardies/tachycardies chez le foetus. Une surveillance étroite du rythme cardiaque du foetus est donc indiquée.
Afin de réduire le risque potentiel d'effets secondaires dangereux, une prudence particulière est de rigueur chez les patients suivants:
Patients avec bloc cardiaque partiel ou complet, car l'anesthésique local peut affaiblir la conduction du myocarde.
Patients souffrant d'une maladie hépatique avancée ou d'insuffisance rénale sévère.
Patients âgés ou patients en mauvais état général.
Une anesthésie régionale est souvent indiquée chez ces patients. Il est préférable de s'efforcer d'améliorer l'état général du patient avant un blocage régional que de pratiquer une anesthésie générale.
Les anesthésies péridurales peuvent provoquer une hypotension et une bradycardie. Ces risques peuvent être diminués, soit en influençant la disposition, soit en injectant un vasoconstricteur comme l'éphédrine, 20-40 mg i.m.
Une hypotension doit être traitée immédiatement avec p.ex. 5-10 mg d'éphédrine i.v. Ce traitement peut être répété si nécessaire.

Vigilance et capacité de réaction
Les conducteurs de machines devraient tenir compte du fait que le médicament peut provoquer des légers troubles de la concentration et restreindre les capacités de locomotion.

Grossesse/Allaitement
Catégorie de grossesse C.
Les études chez la femme ou chez l'animal ne sont pas disponibles. Dans ces conditions, le médicament ne devrait être administré que si le bénéfice potentiel justifie le risque pour le foetus.
Ne pas administrer chez les femmes qui allaitent.

Effets indésirables

Les éffets indésirables sont causés en tous cas par l'absorption systémique de la bupivacaïne par un surdosage ou par une administration répétée et rapide des anesthésiques locaux.

Réaction cardiovasculaires
L'absorption systémique mène à des taux plasmatiques importants causant une dépression myocardique, une diminution du débit cardiaque, un bloc sympathique au niveau cardiaque, une hypotension, une bradycardie, des arythmies ventriculaires, telles que tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire et asystolie. On peut aussi avoir une réduction de la contractilité, de la vaso-dilatation périphérique avec réduction du rythme cardiaque et à une chute de la tension artérielle. L'arrêt respiratoire intervient avant l'arrêt cardiaque.

Réactions sur le SNC
Les effets indésirables sur le SNC se manifestent avec nausée, vomissement, euphorie, somnolence, agitation, anxiété, vertiges, excitation, troubles auditifs, troubles visuels, états confusionnels, et perte de l'orientation. Dans le domaine moteur sont à signaler nystagmus, tremor ainsi que des convulsions, qui peuvent aussi conduire à des crises de grand mal. En fin on a la perte de coscience, coma et blocage de la respiration.

Complications neurologiques
Traumas nerveux, neuropathie, fermeture de l'artère spinale, arachnoïdite, etc. ont été mis en relation avec des techniques d'anesthésie régionale, sans tenir compte du type d'anesthésique local employé.

Réactions allergiques
Les réactions allergiques (dans la plupart des cas: choc anaphylactique) avec des anesthésiques locaux du type amide sont rares.

Toxicité systémique aiguë
La bupivacaïne peut provoquer des effets toxiques aigus, lorsque les valeurs systémiques sont très élevées, p.ex. après une injection intravasculaire accidentelle ou un surdosage (cf. «Pharmacocinétique» et «Surdosage»).

Interactions

La bupivacaïne devrait être administrée avec prudence auprès des patients qui ont reçu des substances de structure voisine aux anesthésiques locaux comme la tocaïnide, car les effets toxiques sont renforcés.

Surdosage

Toxicité systémique aiguë
Lors d'une injection intravasculaire accidentelle, l'effet toxique se fait ressentir au bout de 1-3 minutes, alors qu'en cas de surdosage, la concentration plasmatique critique, dépendante du site d'injection, n'est pas atteinte après 20-30 minutes, et que les signes d'un surdosage sont donc retardés. Les réactions toxiques surviennent principalement dans le système nerveux central et dans le système cardio-vasculaire.
L'effet de la toxicité dans le système nerveux central croît par paliers successifs, et ses symptômes et signes augmentent d'intensité. Les premiers signes sont les suivants: paresthésies dans la région buccale, anesthésie de la langue, vertiges, hyperacousie et tintement de l'oreille. Les troubles de la vision et les spasmes musculaires sont plus sévères et précèdent les spasmes généralisés. Ces signes ne doivent pas être confondus avec des comportements neurotiques. Ils peuvent être suivis de perte de connaissance et de crises spastiques importantes, qui peuvent durer de quelques secondes à quelques minutes.
Une hypoxie et une hypercapnie surviennent rapidement, suivies de crampes dues à l'augmentation de l'activité musculaire, en même temps qu'une interférence de la respiration normale et une perte des voies aériennes. Dans les cas graves, il peut se produire une apnée. L'acidose augmente l'effet toxique d'anesthésiques locaux.
Le rétablissement se fait par la redistribution des anesthésiques locaux du système nerveux central et du métabolisme. Le rétablissement peut être rapide si les quantités injectées n'étaient pas trop importantes.
Dans des cas graves on peut observer des effets sur le système cardio-vasculaire. Une hypotension, une bradycardie, une arythmie et même un arrêt cardiaque peuvent survenir comme conséquence de concentration systémiques élevées.
Les effets toxiques cardiovasculaires sont généralement précédés de signes de toxicité dans le système nerveux central, si le patient n'est pas sous anesthésie générale ou sous sédatifs puissants tels que la benzodiazépine ou les barbituriques.

Traitement de la toxicité aiguë
Lors de l'apparition de signes d'une toxicité systémique, l'injection de l'anesthésique local devrait être interrompue immédiatement.
Un traitement est nécessaire lorsque apparaissent des crampes. Les médicaments et l'appareillage appropriés devraient être disponibles immédiatement. Les mesures sont les suivantes: L'apport d'oxygène devrait être maintenu. Suppression des crampes et soutient de la circulation sanguine, si nécessaire fournir masque et poche. Si les crampes ne disparaissent pas spontanément en 15-20 secondes, injecter un myorelaxant par voie i.v. Thiopenton 100-150 mg i.v. fait rapidement cesser les crampes. En remplacement, on peut aussi administrer le diazépam 5-10 mg i.v., bien qu'il agisse plus lentement. Le suxaméthonium supprime rapidement les crampes, mais requiert une intubation trachéale et une respiration artificielle, et ne devrait être utilisé que si le médecin dispose d'une connaissance suffisante de cette méthode de traitement.
En cas de dépression cardio-vasculaire (hypotension, bradycardie), il faut administrer de l'éphédrine 5-10 mg i.v. (ou de l'atropine 0,5-1 mg i.v.). Si nécessaire, répéter l'administration après 2-3 minutes.
En cas de collapsus circulatoire, une réanimation cardio-pulmonaire rapide est nécessaire. Un apport optimal d'oxygène, un soutient de la respiration et de la circulation ainsi qu'un traitement de l'acidose sont vitales. En effet, une hypoxie et une acidose augmenteraient la toxicité systémique de l'anesthésique local. L'adrénaline (0,1-0,2 mg i.v. ou intracardiale) devrait être administrée aussi rapidement que possible, et de manière répétée si nécessaire.

Remarques particulières

Incompatibilités
Si on mélange le produit avec des substances basiques, un précipité de la bupivacaïne base peut se produire. Bupivacaïne ACS Dobfar Info ne doit pas être mélangée avec solutions alcalines.

Conservation
Bupivacaïne ACS Dobfar Info devrait être conservé à température ambiante (15-25 °C) et à l'abri de la lumière. Les solutions doivent être utilisées immédiatement après l'ouverture de l'ampoule et les résidus non utilisés doivent être jetés. Le médicament ne peut pas être utilisé au-delà de la date de péremption figurant sur l'emballage (indiquée avec «EXP»). Ne pas congeler les solutions.

Numéros OICM

55114.

Mise à jour de l'information

Avril 1999.