Mises en garde et précautions

Réactions liées à la perfusion et hypersensibilité
Remicade a été associé à des réactions aiguës liées à la perfusion et à des réactions d'hypersensibilité retardée, qui se distinguent par le moment de leur survenue. C'est pourquoi, tous les patients recevant Remicade devraient rester sous surveillance pendant au moins une heure après la perfusion afin de déceler d'éventuels effets secondaires.
Des réactions aiguës liées à la perfusion telles que fièvre, prurit, urticaire, hypotension, dyspnée et/ou rarement bronchospasme, œdème du larynx ou du pharynx peuvent survenir pendant la perfusion ou dans les quelques heures qui suivent la perfusion et surviennent plutôt au cours de la première et de la deuxième perfusion. La perfusion doit être immédiatement interrompue en cas d'apparition de réactions aiguës liées à la perfusion. Certaines de ces réactions ont été décrites comme des réactions anaphylactiques. Des médicaments (par exemple antihistaminiques, corticostéroïdes, adrénaline et/ou paracétamol), un masque respiratoire, une sonde d'intubation et tout autre matériel destiné au traitement de ces réactions doivent être disponibles pour une utilisation immédiate. Les patients peuvent par exemple être préalablement traités par des antihistaminiques, de l'hydrocortisone et/ou du paracétamol afin d'éviter des réactions légères et passagères.
Dans le cadre de telles réactions aiguës liées à la perfusion, on a également observé des événements cérébro-vasculaires survenus en l'espace d'environ 24 heures après la perfusion.
Réactions d'hypersensibilité liées aux anticorps:
Des anticorps dirigés contre l'infliximab, susceptibles de provoquer des réactions allergiques graves, peuvent se développer (cf. «Effets indésirables», paragraphe «Réactions liées à la perfusion»). Les patients qui ne reçoivent pas d'immunosuppresseurs pendant le traitement par Remicade, présentent un risque potentiel plus important de développer ces anticorps. Ces anticorps ne peuvent pas toujours être décelés dans des échantillons de sérum. Si des réactions sévères surviennent, il faut entreprendre un traitement symptomatique et ne plus administrer aucune autre perfusion de Remicade.
Réactions en cas de réadministration après une période sans Remicade:
D'une manière générale, les bénéfices et les risques d'une reprise du traitement par Remicade devraient être évalués soigneusement après une période exempte de traitement.
Une réaction d'hypersensibilité retardée a été observée chez un nombre significatif de patients atteints de maladie de Crohn (25% lors d'une étude clinique) qui ont été à nouveau traités par Remicade, après une période de 2 à 4 ans sans Remicade. Les signes et symptômes comportaient des myalgies et/ou arthralgies, avec une fièvre et/ou une éruption cutanée, dans les 12 jours suivant la reprise du traitement. Chez certains patients, on a également observé un prurit, un œdème de la face, des mains ou des lèvres, une dysphagie, une urticaire, des maux de gorge et/ou de tête. Ces réactions ont parfois été décrites comme des réactions ressemblant à une maladie sérique. Signalez à vos patients qu'ils doivent immédiatement consulter un médecin s'ils observent de quelconques effets secondaires retardés.
Lorsque des patients sont à nouveau traités par Remicade après une longue période sans Remicade, il convient de les surveiller étroitement afin de déceler les symptômes et les signes d'une réaction d'hypersensibilité retardée. Dans de tels cas, il faut tenir compte des indications figurant au chapitre «Posologie/Mode d'emploi» («Réadministration...»).
Dans une étude portant sur le psoriasis, un traitement de réinduction (3 perfusions) par Remicade après une période exempte de traitement a présenté une incidence plus élevée de réactions sévères liées à la perfusion durant le traitement de réinduction (cf. «Effets indésirables») qu'au cours d'autres études portant sur la polyarthrite rhumatoïde, le psoriasis et la maladie de Crohn, lors desquelles un traitement d'entretien sans phase de réinduction a été administré après une période exempte de traitement. En cas d'interruption du traitement d'entretien du psoriasis par Remicade, la reprise du traitement par Remicade devrait avoir lieu sous forme de dose unique avec traitement d'entretien par la suite. En général, les bénéfices et les risques d'une reprise du traitement par Remicade après une période exempte de traitement devraient être soigneusement évalués, en particulier en cas de traitement de réinduction aux semaines 0, 2 et 6.
Infections
Le facteur de nécrose tumorale alpha (TNFα) est un médiateur de l'inflammation et module les réponses immunitaires à médiation cellulaire. Les données expérimentales montrent que le TNFα est essentiel pour lutter contre les infections intracellulaires. Les expériences cliniques montrent que les défenses contre les infections sont altérées chez certains patients traités par l'infliximab. Des précautions doivent être prises lorsque l'utilisation de Remicade est envisagée chez des patients présentant une infection chronique ou des antécédents d'infections récidivantes.
Il faut tenir compte du fait qu'un blocage du TNFα peut masquer les symptômes d'une infection, la fièvre par exemple. Une identification précoce de manifestations cliniques atypiques d'infections sévères ou de manifestations cliniques typiques d'infections rares et inhabituelles est essentielle pour éviter un retard de diagnostic et de la mise en place du traitement.
Les patients sous anti-TNF peuvent plus facilement développer des infections sévères. Des cas de tuberculose et d'autres infections bactériennes – y compris de septicémie, pneumonie, mycoses invasives et autres infections virales ou opportunistes – ont été observés chez des patients traités par infliximab. Certaines de ces infections ont eu une issue mortelle. Les infections opportunistes le plus souvent rapportées avec un taux de mortalité >5% incluaient des pneumocystoses, candidoses, listérioses et aspergilloses.
Des infections opportunistes, y compris tuberculose, infections virales (y compris herpès simplex, herpès zoster et influenza), mycoses invasives et autres infections, telles que septicémie et pneumonie, ont été observées chez les patients sous infliximab.
Les bénéfices et les risques d'un traitement par Remicade devraient être soigneusement soupesés avant l'initiation du traitement au cas où le patient aurait visité ou résidé dans une région dans laquelle des mycoses invasives telles que l'histoplasmose, la coccidioïdomycose ou la blastomycose sont endémiques.
Si une maladie systémique sévère se développe chez des patients traités par Remicade, il faut songer à une mycose invasive de type aspergillose, candidose, pneumocystose, histoplasmose, coccidioïdomycose ou blastomycose. Les mycoses invasives tendent à se développer de manière disséminée plutôt que localisée, et les tests de détection d'antigènes et d'anticorps peuvent rester négatifs chez certains patients atteints d'une mycose active. Un traitement antimycosique empirique approprié devrait être envisagé durant les investigations destinées à préciser le diagnostic. La décision d'administrer un traitement antimycosique empirique devrait être précédée, si possible, de la consultation d'un médecin expérimenté dans le diagnostic et le traitement des mycoses invasives, avec prise en compte des risques d'une mycose sévère et d'un traitement antimycosique.
Des cas de tuberculose active (floride) sous Remicade ont été observés, y compris des formes disséminées et quelques cas comportant une localisation extrapulmonaire inhabituelle dont certains d'issue fatale.
Avant de commencer le traitement par Remicade, une tuberculose active ou inactive (latente) doit être recherchée chez les patients. Il faut établir à cet effet une anamnèse détaillée avec recherche de tuberculose dans les antécédents personnels ou d'un éventuel contact antérieur avec la tuberculose, et d'un traitement immunosuppresseur antérieur et/ou en cours. Des tests de dépistage, tels que test tuberculinique cutané et radiographie du thorax (selon les recommandations locales en vigueur), doivent être effectués chez tous les patients. Il faut noter que le résultat du test tuberculinique peut s'avérer faussement négatif, en particulier chez les patients gravement malades ou immunodéprimés. Les patients atteints d'infections cliniques manifestes et/ou d'abcès doivent être traités avant le début du traitement par Remicade.
Si une tuberculose active est diagnostiquée, le traitement par Remicade ne doit pas être instauré. Dans le cas d'une tuberculose inactive (latente), un traitement antituberculeux prophylactique conforme aux recommandations locales en vigueur doit être démarré avant de commencer le traitement par Remicade. La prise d'un traitement antituberculeux devrait également être envisagée avant d'instaurer un traitement par Remicade chez les patients ayant des antécédents de tuberculose latente ou active et chez qui un traitement antérieur adéquat de cette affection ne peut être confirmé. Il convient dans ces situations d'évaluer très soigneusement le rapport bénéfice/risque de Remicade. Les patients doivent être étroitement surveillés pendant et après le traitement par Remicade, afin de détecter d'éventuelles infections, notamment une tuberculose miliaire.
Chez les patients qui présentent des facteurs de risque multiples ou très significatifs de tuberculose et chez qui le test pour la tuberculose latente est négatif, un traitement antituberculeux devrait être envisagé avant d'instaurer un traitement par Remicade. La décision d'instaurer un traitement antituberculeux chez ces patients ne devrait être prise qu'après consultation d'un médecin expérimenté dans le traitement de la tuberculose et en tenant compte des risques que représentent une tuberculose latente et un traitement antituberculeux.
Quelques cas de tuberculose active ont été rapportés chez des patients traités par Remicade pendant et après le traitement d'une tuberculose latente.
L'inhibition du TNFα peut masquer les signes d'une infection tels que fièvre, frissons ou aggravation de l'état général. Les patients doivent en être avertis. Le traitement par Remicade doit être interrompu si un patient développe une infection sévère ou une septicémie. L'élimination de l'infliximab pouvant prendre jusqu'à six mois, il est important de surveiller étroitement les patients pendant toute cette période.
Tous les patients doivent être informés de la nécessité de consulter un médecin si des symptômes évoquant une tuberculose tels que toux persistante, asthénie, perte de poids ou fébricule, apparaissent pendant ou après le traitement par Remicade.
On ne dispose que d'expériences limitées sur la sécurité des opérations réalisées chez les patients traités par Remicade. Si une intervention chirurgicale est planifiée, il convient de tenir compte de la longue demi-vie de Remicade. Les patients qui doivent subir une intervention chirurgicale pendant un traitement par Remicade doivent être étroitement surveillés afin de déceler toute infection.
Réactivation d'une hépatite B (VHB)
Une réactivation d'hépatite B est survenue chez des patients ayant reçu un anti-TNF, y compris l'infliximab, et qui étaient porteurs chroniques de ce virus. Certains cas ont été fatals. Avant le début d'un traitement par des immunosuppresseurs, ce qui inclut Remicade, les patients devraient être testés à la recherche d'une infection par le virus de l'hépatite B (VHB). Chez les patients dont le test révèle la présence de l'antigène de surface du virus de l'hépatite B, il est recommandé de consulter un médecin expérimenté dans le traitement de l'hépatite B. Les patients porteurs de VHB nécessitant un traitement par Remicade devraient être surveillés étroitement pour déceler les signes ou symptômes révélateurs d'une infection active de VHB tout au long du traitement par Remicade et plusieurs mois après la fin de celui-ci. On ne dispose d'aucune donnée pertinente concernant le traitement des patients porteurs du VHB par un traitement antiviral conjointement avec un anti-TNF afin de prévenir une réactivation du VHB. Chez les patients qui développent une réactivation du VHB, le traitement par Remicade devrait être interrompu et une thérapie antivirale efficace ainsi qu'un traitement supplétif approprié devraient être instaurés.
Administration concomitante d'autres médicaments biologiques
Anakinra: Des infections sévères et une neutropénie ont été observées lors d'essais cliniques au cours desquels l'anakinra et un autre inhibiteur du TNF, l'étanercept, ont été administrés de façon concomitante. Aucun bénéfice clinique supplémentaire n'a été observé comparativement à l'étanercept administré seul. La nature des effets secondaires observés lors de l'association thérapeutique de l'anakinra et de l'étanercept laisse supposer que des toxicités similaires peuvent résulter de l'association de l'anakinra avec d'autres inhibiteurs du TNF. Par conséquent, l'association de l'infliximab et de l'anakinra n'est pas recommandée.
Abatacept: Dans les études cliniques, l'administration concomitante d'inhibiteurs du TNF et d'abatacept a été associée à une augmentation du risque d'infections, y compris des infections graves, sans augmentation du bénéfice clinique par rapport à un inhibiteur du TNF administré seul. En raison de la nature des effets secondaires rapportés sous administration concomitante d'inhibiteurs du TNF et d'abatacept, l'association de l'infliximab et de l'abatacept n'est pas recommandée.
Autres médicaments biologiques: On ne dispose que de peu d'informations concernant l'administration concomitante de Remicade et d'autres médicaments biologiques que l'anakinra et l'abatacept. Ces données n'excluent toutefois pas la possibilité d'une incidence accrue d'effets indésirables, comprenant des infections sévères. Il est par conséquent recommandé d'éviter d'associer l'infliximab à d'autres médicaments biologiques.
Substitution d'un DMARD biologique par un autre
La substitution d'un agent biologique par un autre doit se faire avec précaution, car le recouvrement de l'activité biologique des deux agents peut encore augmenter le risque d'infections.
Réaction hématologique
Des cas de pancytopénie, de leucopénie, de neutropénie et de thrombocytopénie ont été rapportés chez des patients traités par inhibiteurs du TNF, y compris l'infliximab. Des précautions doivent être prises chez les patients présentant une cytopénie significative ou ayant des antécédents connus de cytopénie.
Processus auto-immuns
L'infliximab et d'autres agents inhibiteurs du TNFα peuvent dans de rares cas déclencher des maladies auto-immunes (syndromes lupiques, entre autres).
Si un patient présente des symptômes évoquant un syndrome lupique suite à un traitement par Remicade et si la recherche d'anticorps anti-ADN double-brin s'avère positive, le traitement devrait être interrompu (cf. «Effets indésirables»).
Vaccinations
En général, on doit supposer une réponse vaccinale atténuée pendant la thérapie par Remicade.
Il est recommandé que tous les patients soient, si possible, à jour de toutes les vaccinations conformément aux directives actuelles sur la vaccination, avant d'instaurer une thérapie par Remicade.
Dans un sous-groupe de patients de l'étude ASPIRE, une proportion comparable de patients de chaque groupe thérapeutique a présenté une double augmentation effective du titre en réponse à un vaccin antipneumococcique polyvalent; ceci montre que Remicade n'a pas altéré les réactions immunitaires à médiation humorale indépendantes des cellules T.
Vaccins vivants / agents infectieux thérapeutiques
On ne dispose que de données limitées sur la réponse à une vaccination avec des vaccins vivants ou sur la transmission secondaire d'infections par des vaccins vivants. L'utilisation de vaccins vivants peut causer des infections cliniques, y compris des infections disséminées. L'administration simultanée de vaccins vivants et de Remicade n'est pas recommandée. La thérapie par Remicade ne peut être effectuée qu'après un intervalle de temps de sécurité suffisant après les vaccinations par des vaccins vivants.
Exposition de nourrissons in utero
Une infection disséminée par le bacille de Calmette-Guérin (BCG) avec issue fatale à la suite d'une vaccination par le BCG a été rapportée chez un nourrisson qui avait été exposé à l'infliximab in utero. Si un nourrisson a été exposé à l'infliximab in utero, il est recommandé de respecter un délai de douze mois après la naissance avant de lui administrer un vaccin vivant, sauf si aucun taux sérique d'infliximab n'est décelable chez le nourrisson. L'administration de vaccins vivants avant le 12e mois de vie peut être envisagée si le bénéfice de la vaccination est nettement supérieur au risque théorique d'une administration de vaccins vivants au nourrisson (voir «Grossesse, Allaitement»).
Exposition de nourrissons par le lait maternel
L'administration de vaccins vivants à des nourrissons allaités, alors que la mère reçoit de l'infliximab, n'est pas recommandée. Si aucun taux sérique d'infliximab n'est décelable chez le nourrisson, l'administration de vaccins vivants à des nourrissons allaités peut être envisagée si le bénéfice de la vaccination est nettement supérieur au risque théorique d'une administration de vaccins vivants au nourrisson (voir «Grossesse, Allaitement»).
Agents infectieux thérapeutiques
L'utilisation d'autres agents infectieux thérapeutiques tels que des bactéries vivantes atténuées (p.ex. instillation de BCG dans la vessie pour le traitement d'un cancer) peut causer des infections cliniques, y compris des infections disséminées. Il est recommandé de ne pas utiliser d'agents infectieux thérapeutiques chez les patients traités par Remicade.
Troubles neurologiques
L'infliximab et d'autres agents inhibiteurs du TNFα ont été associés dans de rares cas à des crises convulsives et une première poussée ou une exacerbation de symptômes cliniques et/ou de preuves radiologiques d'affections démyélinisantes du système nerveux central, y compris sclérose en plaques et névrite optique, et d'affections démyélinisantes périphériques, y compris le syndrome de Guillain-Barré (cf. «Effets indésirables»). Remicade devrait être prescrit avec prudence chez les patients présentant de tels troubles neurologiques et un arrêt du traitement devrait être envisagé si ces troubles apparaissent.
Troubles hépatiques et des voies biliaires
Depuis la mise sur le marché de Remicade, des cas d'ictère et d'hépatite non infectieuse ont été observés, dont certains ayant les caractéristiques d'une hépatite auto-immune. Des cas isolés d'insuffisance hépatique ont nécessité une transplantation hépatique ou ont eu une issue fatale. Des événements indésirables hépatiques sévères sont survenus dans une période comprise entre 2 semaines et plus d'un an après le début du traitement par Remicade. Dans plusieurs cas, ces effets indésirables hépatiques sévères n'ont pas été précédés d'une élévation des paramètres hépatiques. Ceux-ci devraient malgré tout être contrôlés à intervalles réguliers lors d'un traitement par Remicade, en particulier en cas d'association avec le méthotrexate.
Les patients doivent être informés de la survenue de rares troubles hépatiques sous Remicade et de la nécessité de consulter immédiatement leur médecin en cas d'apparition d'une jaunisse, d'une coloration foncée des urines, de douleurs abdominales à droite, d'une fièvre et d'une fatigue sévère. Aucun lien de causalité n'a été établi entre Remicade et ces événements. La présence d'une atteinte hépatique devrait être recherchée chez les patients présentant des symptômes ou des signes d'une dysfonction hépatique. En cas d'ictère et/ou d'élévation de l'ALAT ≥5 fois la valeur normale, l'administration de Remicade doit être interrompue et une investigation approfondie de l'anomalie doit être menée.
En cas d'éventuelle réactivation d'une hépatite B (VHB), consulter la rubrique «Infections».
Lymphomes et tumeurs malignes
Dans les études cliniques contrôlées menées avec tous les inhibiteurs du TNFα, un nombre plus élevé de tumeurs malignes, notamment de cas de lymphomes, a été observé chez les patients recevant un anti-TNFα que chez ceux recevant les substances de contrôle. Dans les études cliniques évaluant Remicade chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, de maladie de Crohn, d'arthrite psoriasique, de spondylarthrite ankylosante et de colite ulcéreuse, l'incidence des lymphomes chez les patients traités par Remicade a été supérieure à celle attendue dans la population générale. Les lymphomes ont cependant été rares. En outre, un risque accru de lymphomes existe également sans traitement par un inhibiteur du TNF chez les patients ayant une polyarthrite rhumatoïde ou une maladie de Crohn, lorsqu'une maladie inflammatoire hautement active est présente pendant une longue période et/ou en cas de traitement de longue durée par des immunosuppresseurs. En conséquence, l'évaluation du risque est plus compliquée.
Dans les études cliniques contrôlées menées avec les inhibiteurs du TNF, y compris Remicade, un nombre plus élevé de cas de tumeurs malignes non lymphoïdes a été observé chez les patients ayant reçu un inhibiteur du TNF que dans le groupe contrôle. On ne dispose d'aucun résultat d'études ayant inclus des patients présentant des antécédents de tumeurs malignes ou dans lesquelles le traitement a été poursuivi chez des patients ayant contracté une tumeur maligne pendant un traitement par Remicade. Des précautions particulières sont donc nécessaires lorsque la décision de traiter de tels patients par Remicade est prise.
Dans une étude clinique exploratoire destinée à évaluer l'utilisation de Remicade chez les patients atteints d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) modérée à sévère, des pathologies malignes ont été plus souvent observées chez les patients traités par Remicade que chez les patients du groupe contrôle. Tous les patients avaient des antécédents de tabagisme important. Le traitement doit être soigneusement évalué chez les patients présentant un risque accru de pathologies malignes en raison d'un tabagisme important.
Selon l'état actuel des connaissances, un risque accru de développer des lymphomes ou d'autres tumeurs malignes ne peut pas être exclu chez les patients traités par un inhibiteur du TNF (cf. «Effets indésirables»). Le traitement par un inhibiteur du TNF des patients ayant des antécédents de pathologies malignes ou la poursuite du traitement des patients qui développent des pathologies malignes doivent être soigneusement évalués.
Après la mise sur le marché, des cas de lymphomes hépatospléniques à lymphocytes T ont été rapportés chez des patients traités par des inhibiteurs du TNF, y compris l'infliximab. Ce type rare de lymphome T est caractérisé par une évolution très agressive et une issue habituellement fatale. Presque tous les patients avaient reçu de l'azathioprine ou de la 6-mercaptopurine (6-MP) en association avec ou juste avant un inhibiteur du TNF. La très grande majorité des cas avec Remicade est survenue chez des patients atteints de la maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse, et la plupart des cas ont été observés chez des adolescents de sexe masculin ou des jeunes adultes de sexe masculin. Des cas de lymphomes hépatospléniques à lymphocytes T sont également survenus chez des patients atteints de la maladie de Crohn ou de colite ulcéreuse qui recevaient de l'azathioprine ou de la 6-MP, mais qui n'avaient pas reçu Remicade. Chez les patients recevant un traitement immunosuppresseur par azathioprine ou 6-MP, la nécessité de la poursuite du traitement immunosuppresseur devrait être soigneusement évaluée avant le début du traitement et pendant le traitement par Remicade en ce qui concerne les risques potentiels du traitement associé.
Le risque de développer un lymphome hépatosplénique à lymphocytes T ne peut pas être exclu chez les patients traités par Remicade (voir «Effets indésirables»).
Des mélanomes et des carcinomes à cellules de Merkel ont été rapportés chez des patients traités aux anti-TNF, dont Remicade (voir «Effets indésirables»). Des examens réguliers de la peau sont recommandés chez tous les patients, surtout en présence de facteurs de risque favorisant le développement d'un cancer de la peau.
Une étude de cohorte rétrospective basée sur la population, incluant les données saisies dans les registres nationaux suédois de santé1 sur environ 47 000 patientes atteintes de polyarthrite rhumatoïde et 330 000 personnes de la population générale, a révélé que les femmes atteintes de polyarthrite rhumatoïde qui ont été traitées par l'infliximab présentent une incidence deux à trois fois plus élevée de cancers du col utérin que les patientes naïves de médicaments biologiques ou que les femmes de la population générale, femmes de plus de 60 ans incluses. Un rapport causal entre l'infliximab et les cancers du col utérin ne peut pas être exclu. Les femmes traitées par Remicade, y compris celles qui ont plus de 60 ans, devraient poursuivre les examens réguliers de dépistage.
1 The Swedish Biologics Register (Anti-Rheumatic Therapy in Sweden, ARTIS), The Swedish Patient Register, The Swedish Cancer Register, The Total Population Register, The Causes of Death Register, The Swedish National Cervical Screening Register et The Prescribed Drug Register.
Tous les patients atteints de colite ulcéreuse ayant un risque élevé de développer une dysplasie ou un carcinome colique (par exemple, les patients avec une colite ulcéreuse de longue date ou une cholangite sclérosante primitive), ou ayant des antécédents de dysplasie ou de carcinome colique devraient être examinés régulièrement pour dépistage d'une dysplasie avant la mise sous traitement et au cours de l'évolution de la maladie. Cette évaluation devrait comprendre une coloscopie et des biopsies conformément aux recommandations locales. Les données actuelles ne permettent pas de connaître l'influence du traitement par l'infliximab sur le risque de développement des dysplasies ou d'un cancer du côlon (cf. «Effets indésirables»). Du fait qu'il n'a pas été établi qu'un traitement par Remicade augmentait le risque de développer un cancer chez les patients traités par Remicade avec une dysplasie récemment diagnostiquée, les risques et bénéfices doivent être soigneusement évalués pour chaque patient et l'arrêt du traitement doit être envisagé.
Lymphomes et tumeurs malignes chez l'enfant
Après la commercialisation, des cas de tumeurs malignes, certains à l'issue fatale, ont été observés chez des enfants, des adolescents ou de jeunes adultes (jusqu'à 22 ans) traités par un inhibiteur du TNF (début du traitement ≤18 ans), y compris Remicade, pour le traitement de l'arthrite idiopathique juvénile, la maladie de Crohn ou d'autres affections. Dans environ la moitié des cas, il s'agissait de lymphomes. Dans les autres cas, il s'agissait de diverses tumeurs malignes, y compris celles qui ne sont normalement pas observées chez les enfants et les adolescents. La plupart des patients recevaient des immunosuppresseurs tels que méthotrexate, azathioprine ou 6-mercaptopurine de façon concomitante. Le rôle des inhibiteurs du TNF dans le développement de tumeurs malignes chez les enfants et les adolescents n'est pas défini.
Leucémie
Après la commercialisation, des cas de leucémie aiguë et chronique liés à l'utilisation d'inhibiteurs du TNF en cas de polyarthrite rhumatoïde et d'autres indications ont été observés. Un risque accru de leucémie (environ double) par rapport à la population normale peut être observé chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, même en l'absence de traitement par un inhibiteur du TNF.
Insuffisance cardiaque
Aucune augmentation de l'incidence des décès ou de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque n'a été observée chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque légère à sévère (III/IV NYHA), à une posologie allant jusqu'à 5 mg/kg (voir «Effets indésirables»). La survenue de tels effets secondaires ne peut cependant pas être exclue à ce dosage ou à un plus faible dosage ou en cas d'insuffisance cardiaque légère (I/II NYHA), surtout en cas de traitement à long terme. C'est pourquoi Remicade ne doit être utilisé qu'avec la plus grande prudence chez les patients insuffisants cardiaques et uniquement après avoir examiné attentivement toutes les autres options thérapeutiques. La dose de 5 mg/kg ne doit pas être dépassée. Si des patients insuffisants cardiaques sont traités par Remicade, ils devraient être étroitement surveillés pendant le traitement. Des cas isolés d'insuffisance cardiaque ont également été rapportés chez des patients sans affection cardiaque préexistante connue durant la phase post-marketing. Le traitement doit être interrompu si de nouveaux symptômes ou une aggravation de l'insuffisance cardiaque apparaissent.
Utilisation chez les patients âgés (≥65 ans)
Les expériences cliniques limitées avec Remicade chez les patients âgés de 65 ans et plus n'ont pas mis en évidence de différences concernant l'efficacité clinique en comparaison avec les patients âgés de 18 à 64 ans. Parmi les patients traités par Remicade, l'incidence d'infections sévères est plus élevée dans le groupe âgé de plus de 65 ans que dans celui âgé de moins de 65 ans. L'incidence d'infections étant par ailleurs globalement accrue dans la population âgée et les patients âgés présentant souvent une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque, on procédera avec prudence lors du traitement de patients âgés.
Utilisation en pédiatrie
Le traitement par Remicade n'a pas été étudié chez l'enfant et l'adolescent de moins de 17 ans atteints de spondylarthrite ankylosante ou d'arthrite psoriasique. Le traitement par Remicade n'a pas été étudié chez l'enfant de moins de 6 ans atteint d'une maladie de Crohn ou d'une colite ulcéreuse.
Avant de commencer un traitement par Remicade chez un enfant, il est nécessaire de vérifier le statut vaccinal actuel du patient (voir aussi «Vaccinations»).
Autres
Dans la maladie de Crohn, l'absence de réponse au traitement pourrait être due à la présence de sténoses fibreuses fixes pouvant nécessiter un traitement chirurgical. Rien n'indique que l'infliximab aggrave ou provoque des sténoses fibreuses.
Teneur en sodium
Remicade contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium». Cependant, Remicade est dilué dans une solution pour perfusion de chlorure de sodium à 9 mg/ml (0,9%). Cela devrait être pris en compte chez les patients suivant un régime contrôlé en sodium (voir «Reconstitution et préparation de la solution pour perfusion»).