Mises en garde et précautions

Mises en garde et précautions pour toutes les indications
Allo-immunisation Rhésus
Avant toute utilisation de Mifegyne, il convient de déterminer le groupe sanguin et le facteur Rhésus afin d’éviter une incompatibilité de Rhésus et, d’une façon générale, de prendre les mesures prises habituellement lors d’une interruption de grossesse.
Métrorragies
La patiente devra être informée du risque de survenue de métrorragies – parfois abondantes – après la prise de mifépristone. On indiquera précisément à la patiente qui contacter et où se rendre en cas de problème, notamment en cas de métrorragies très abondantes. Voir aussi « Mises en garde en fonction des indications ».
Effets cardiovasculaires
Des événements cardiovasculaires rares, mais graves (infarctus du myocarde et/ou spasme des artères coronaires, arrêt cardiaque et hypotension sévère) ont été rapportés suite à une utilisation de misoprostol. Une prudence particulière est donc requise lors du traitement de femmes présentant une maladie cardiovasculaire pré-existante ou des facteurs de risque cardiovasculaires (p. ex. femmes souffrant d’obésité, d’hyperlipémie ou de diabète et les fumeuses). Il ne faut pas recourir à une interruption de grossesse médicamenteuse chez les femmes de plus de 35 ans fumant plus de 10 cigarettes par jour.
Dans tous les cas, il faut tenir compte du risque cardiovasculaire lors de l’utilisation de mifépristone en association à des prostaglandines.
Infections
Des infections sévères, dont certaines avec issue létale, peuvent apparaître dans de très rares cas après un avortement spontané, chirurgical ou médicamenteux. Voir aussi « Mises en garde en fonction des indications ».
Activité biologique des glucocorticoïdes
La mifépristone se lie aux récepteurs des glucocorticoïdes. A une dose de 4.5 mg/kg et plus, l’action antiglucocorticoïde chez l’être humain se manifeste par augmentation compensatoire des concentrations en ACTH et cortisol. L‘activité biologique des glucocorticoïdes (GBA) peut être diminuée pendant quelques jours suivant une prise unique de 200 mg de mifépristone. Les conséquences cliniques de ces changements n’ont pas été identifiées; les patientes sujettes aux nausées et vomissements peuvent présenter une intensification de ces symptômes.
Insuffisance corticosurrénale aiguë
En cas de suspicion d’insuffisance corticosurrénale aiguë, l’administration de dexaméthasone est indiquée. Une dose de 1 mg de dexaméthasone antagonise une dose de 400 mg de mifépristone.
Réactions cutanées médicamenteuses
Des réactions cutanées graves, y compris des cas de nécrolyse épidermique toxique et de pustulose exanthématique aiguë généralisée, ont été rapportés en association avec la mifépristone (voir « Effets indésirables »). Chez les patientes confrontées à des réactions cutanées graves, le traitement par la mifépristone doit être immédiatement arrêté. Une reprise du traitement par la mifépristone est déconseillée.
Échecs
Si, lors de la visite de contrôle, on constate l’échec de la méthode (grossesse évolutive), il est impératif de proposer à la patiente une interruption de la grossesse par une autre méthode, si elle souhaite toujours l’interrompre.
Lorsque l’administration de mifépristone en monothérapie ou en association à des prostaglandines n’a pas entraîné d’interruption de grossesse, il existe un risque de malformations chez le fœtus (voir « Grossesse, Allaitement »). Les patientes devront être informées que, compte tenu du risque d’échec de l’interruption médicamenteuse de grossesse et des risques inconnus encourus par les fœtus, elles devront impérativement se soumettre à une visite de contrôle.
Si la patiente envisage la poursuite de sa grossesse, une surveillance échographique attentive s’impose (avec observation particulière des membres).
Initiation de l’utilisation de contraceptifs après l’interruption médicamenteuse de grossesse
Au cours d’essais cliniques, des grossesses se sont produites entre l’expulsion du fœtus et la réapparition des règles. Pour éviter une grossesse non désirée et ainsi le risque d’une exposition à la mifépristone, une méthode contraceptive fiable doit être prescrite pour le cycle suivant.
Groupes de patients particuliers
Par mesure de précaution et en l’absence d’étude cliniques correspondantes, la mifépristone ne doit pas être utilisée chez les patientes présentant les affections suivantes:
·insuffisance rénale;
·insuffisance hépatique;
·malnutrition.
Une étude pharmacocinétique réalisée chez des patientes présentant un trouble modéré de la fonction hépatique a montré une réduction de l’exposition à la mifépristone par rapport aux patientes ayant un foie sain (voir « Pharmacocinétique », paragraphe « Cinétique pour certains groupes de patients »). Des effets potentiels d’un trouble modéré de la fonction hépatique sur la fraction non liée n’ont cependant pas pu être identifiés. La pertinence clinique des changements observés est incertaine.
Utilisation séquentielle de prostaglandines
Lors de l’utilisation séquentielle de Mifegyne et de prostaglandines, les précautions d’emploi de la prostaglandine utilisée sont à observer (voir l’information professionnelle de la préparation correspondante).
Mises en garde en fonction des indications
Interruption médicamenteuse d’une grossesse intra-utérine en association séquentielle à un analogue des prostaglandines pour des grossesses jusqu’à 49 jours d’aménorrhée
Le centre médical doit être joignable par la patiente tant que l’expulsion complète n’aura pas été constatée. La patiente doit recevoir des instructions précises afin de savoir qui elle doit contacter et où elle doit s’adresser en cas de problèmes quels qu’ils soient, notamment en cas de métrorragies abondantes.
En cas de grossesse malgré la présence d’un DIU, celui-ci sera retiré avant la prise de Mifegyne.
Visites de contrôle
Une consultation de contrôle doit toujours avoir lieu impérativement dans un délai de 14 à 21 jours après l’administration de Mifegyne afin de vérifier par des moyens appropriés (examens cliniques, dosage des β-HCG, échographie, etc.) que l’expulsion a été complète et que les métrorragies ont disparu (en dehors d’un saignement minime qui devrait disparaître après quelques jours).
La persistance de métrorragies à cette date peut indiquer un avortement incomplet (voir « En cas d’échec de l’expulsion/expulsion incomplète ») ou une grossesse extra-utérine passée inaperçue; dans ce cas, un traitement approprié doit être envisagé.
L’expulsion peut déjà avoir lieu avant l’administration des prostaglandines (dans environ 3 % des cas). Dans ce cas, une visite de contrôle s’impose malgré tout pour vérifier que l’expulsion a été complète et que la cavité utérine est vide.
En cas de suspicion d’une persistance de la grossesse, un autre examen échographique peut être nécessaire pour évaluer la viabilité du fœtus.
Métrorragies
La patiente devra être informée de la survenue, dans la quasi totalité des cas, de métrorragies parfois abondantes. Des métrorragies durent en moyenne entre 9 et 16 jours après l’administration de Mifegyne. Chez un petit nombre de femmes, les spotting peuvent par ailleurs se poursuivre jusqu’aux prochaines règles. Ces saignements ne sont nullement la preuve d’une expulsion complète.
Compte tenu de la survenue de métrorragies très abondantes dans 1.4 % des cas lors de l’interruption médicamenteuse de grossesse, la prudence s’impose chez les patientes souffrant de diathèse hémorragique, hypocoagulabilité incluse, ou d’anémie. C’est le médecin spécialiste qui décidera dans ces cas de la méthode d’interruption de grossesse utilisée (médicamenteuse ou chirurgicale) et ce, en fonction du type de diathèse hémorragique et de l’importance de l’anémie.
En cas d’échec de l’expulsion/expulsion incomplète
Les taux de réussite varient en fonction de l’étude clinique et du type de prostaglandines utilisé. Le taux d’échec est de l’ordre de 1.3 à 7.5 % avec les méthodes séquentielles au cours desquelles Mifegyne est utilisé avant un analogue de prostaglandine. Ces échecs se décomposent de la manière suivante:
·0 à 1.5 % de grossesses évolutives;
·de 1.3 à 4.6 % de grossesses arrêtées mais avec une expulsion incomplète du fœtus;
·de 0 à 1.4 % de gestes endo-utérins à visée hémostatique.
C’est pourquoi une visite de contrôle (voir « Visites de contrôle ») s’impose pour vérifier que l’expulsion a été complète et que la cavité utérine est vide.
Infections
Des cas isolés d’infections sévères, y compris de très rares cas de chocs septiques létals, ont été rapportés après l’emploi de mifépristone. Ces cas ont présenté des symptômes et une évolution atypiques. Les femmes n’avaient pas de fièvre et présentaient des symptômes non spécifiques comme mal au ventre, malaise, hypotension, des œdèmes, leucocytose et un hématocrite élevé. Dans des cas isolés, Clostridium sordellii a été isolé comme agent infectieux. Un lien de cause à effet n’a pas pu être constaté entre ces événements et l’emploi de la mifépristone.
En cas de symptômes généraux sévères, même sans fièvre, une septicémie devrait être considérée. Dans ces cas, notamment en cas d’une leucocytose simultanée, une thérapie antibiotique adéquate doit être introduite de manière précoce.
Relâchement et dilatation du col utérin avant une interruption chirurgicale de grossesse intra-utérine au cours du premier trimestre
Afin d’obtenir une efficacité thérapeutique totale, il est impératif d’effectuer l’interruption chirurgicale de grossesse 36 à 48 heures après l’administration de Mifegyne (il ne faut en aucun cas dépasser ce délai !).
La patiente devra être informée de l’éventualité, dans de rares cas (0.9 %), d’une expulsion avant l’interruption chirurgicale de grossesse.
Préparation à l’action des prostaglandines lors de l’interruption de grossesse intra-utérine après le premier trimestre
L’utilisation des prostaglandines peut comporter certains risques. Des cas de ruptures de l’utérus suite à l’administration de prostaglandines ont notamment été rapportés. Les patientes multipares ainsi que celles ayant subi une césarienne ou une autre intervention chirurgicale au niveau de l’utérus présentent un risque accru.
Il a toutefois été démontré qu’en cas de traitement préalable par la Mifegyne, une dose totale de prostaglandines plus faible est nécessaire. En outre, les risques des autres méthodes (instrumentales) d’interruption de grossesse de plus de 12 semaines sont également à prendre en compte.