Mises en garde et précautions

·Avant d'entreprendre un traitement, il faut précisément élucider les causes de l'infertilité du couple et exclure d'éventuelles contre-indications à une grossesse. Il convient en particulier d'exclure les tumeurs hypophysaires ou hypothalamiques, ainsi que les affections endocrinologiques, telles que l'hyperprolactinémie, l'hyperthyroïdie ou l'insuffisance cortico-surrénalienne.
·Avant le début du traitement, il faut pratiquer un examen pour exclure la présence d'anomalies anatomiques des organes génitaux.
·Il faut exclure l'éventualité d'une insuffisance gonadique primitive en pratiquant des dosages des gonadotrophines.
·Aucune formation d'anticorps contre la follitropine ou contre d'autres protéines de l'hôte cellulaire n'a été observée à ce jour sous Puregon.
·Puregon peut contenir des traces de streptomycine et/ou de néomycine. Ces antibiotiques peuvent déclencher des réactions d'hypersensibilité chez les personnes sensibilisées à ces substances.
·L'alcool benzylique (agent conservateur) contenu dans Puregon peut déclencher des réactions allergiques dans de rares cas.
Chez la femme
Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO)
Un certain degré d'hypertrophie ovarienne est un effet attendu de la stimulation ovarienne contrôlée. Un syndrome d'HSO, qui se développe chez 5-6% des patientes sous stimulation ovarienne contrôlée représente cependant un événement médical qui se distingue d'une hypertrophie non compliquée des ovaires. En raison de hautes concentrations en stéroïdes sexuels, un syndrome d'HSO entraîne une perméabilité vasculaire accrue pouvant provoquer un épanchement dans les régions péritonéales, pleurales et, plus rarement, péricardiques.
Tout établissement pratiquant des traitements par stimulation ovarienne doit disposer d'un traitement standard du syndrome d'HSO et l'appliquer lorsque cela est nécessaire.
Un syndrome d'HSO peut survenir à trois degrés de gravité:
·Les signes cliniques d'un syndrome d'HSO léger (degré I) sont des douleurs abdominales et une faible hypertrophie ovarienne (jusqu'à 5-7 cm). Les cas légers de syndrome d'HSO disparaissent le plus souvent d'eux-mêmes. Les patientes doivent être soigneusement suivies, mais un traitement n'est généralement pas nécessaire.
·Le syndrome d'HSO de gravité moyenne (degré II) s'accompagne en plus de douleurs abdominales, nausées et diarrhée ainsi que d'une hypertrophie marquée des ovaires (jusqu'à 8-10 cm) et éventuellement de kystes ovariens. Une ascite peut également être observée. Dans ces cas, une surveillance clinique est indiquée, ainsi que, au besoin, un apport liquidien intraveineux (en cas d'hémoconcentration importante).
·Les signes cliniques d'un syndrome d'HSO sévère (degré III) sont une hypertrophie ovarienne >12 cm, de gros kystes ovariens, des douleurs abdominales aiguës, une distension abdominale, une ascite, un épanchement pleural, un hydrothorax, une dyspnée, une rétention sodée, une oligurie, une hémoconcentration, des variations hématologiques et une prise de poids. Dans de rares cas, des thromboembolies veineuses et artérielles peuvent également survenir en lien avec un syndrome d'HSO. Des anomalies passagères des valeurs hépatiques indiquant une dysfonction hépatique (avec ou sans modifications morphologiques lors d'une biopsie hépatique) ont également été rapportées dans le cadre d'un syndrome d'HSO. La torsion ovarienne et l'hémopéritoine sont d'autres complications très rares d'un syndrome d'HSO.
Un syndrome d'HSO sévère peut engager le pronostic vital. Des mesures appropriées pour maintenir les fonctions vitales et rétablir l'équilibre électrolytique doivent être mises en place.
Un syndrome d'HSO ne survient le plus souvent qu'après l'administration de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) ou lorsqu'une grossesse a débuté. Un syndrome d'HSO peut se développer rapidement (en l'espace de 24 heures à quelques jours) et devenir une urgence médicale grave. Un syndrome d'HSO précoce survient généralement dans un délai de 10 jours après administration de hCG et peut être lié à une réponse excessive des ovaires à la stimulation par la gonadotrophine. Un syndrome d'HSO tardif survient plus de 10 jours après l'administration de hCG, suite aux changements hormonaux induits par une grossesse. En raison du risque de développement d'un syndrome d'HSO, les patientes doivent être surveillées pendant au moins deux semaines après l'administration de hCG.
Les femmes présentant des facteurs de risque connus de réaction ovarienne importante peuvent être particulièrement sensibles au développement d'un syndrome d'HSO pendant ou après le traitement par Puregon. Chez les femmes se trouvant au premier cycle d'une stimulation ovarienne, et dont les facteurs de risque ne sont que partiellement connus, il est recommandé d'instaurer une surveillance étroite (tous les 1-2 jours) à la recherche de symptômes précoces éventuels d'un syndrome d'HSO.
À cet égard, les recommandations thérapeutiques actuelles correspondantes doivent être prises en compte. Pour limiter le risque de syndrome d'HSO, la dose recommandée de follitropine bêta et le schéma thérapeutique devraient impérativement être respectés et la réponse ovarienne étroitement surveillée. Pour ce faire, l'évolution folliculaire devrait être contrôlée par échographie avant le traitement puis à intervalles réguliers pendant le traitement. Un dosage de l'estradiol sérique peut également être indiqué. La PMA s'accompagne d'un risque accru de syndrome d'HSO à partir de 18 follicules ou plus d'un diamètre ≥11 mm.
Les patientes souffrant d'un syndrome des ovaires polykystiques présentent un risque accru de syndrome d'HSO.
Un HSO peut également survenir lors d'une simple stimulation ovarienne, le risque est ici cependant plus faible. Dans ce cas, le risque de syndrome d'HSO peut être réduit si l'on respecte la posologie recommandée et les intervalles de surveillance. Si nécessaire, il ne faudra pas administrer de hCG et on conseillera à la patiente de pratiquer l'abstinence sexuelle pendant au moins 4 jours ou d'utiliser une méthode de contraception non hormonale appropriée.
Il faut informer la patiente et son partenaire sur le risque de syndrome d'HSO et les symptômes correspondants avant le début du traitement par Puregon.
Grossesses multiples
Après induction de l'ovulation au moyen d'hormones gonadotropes, la probabilité d'une grossesse multiple est plus élevée que dans le cadre d'une conception spontanée. La plupart des grossesses multiples sont des grossesses gémellaires.
Les grossesses multiples (en particulier de rang supérieur) s'accompagnent d'un risque accru de complications chez la mère et les enfants (complication pendant la grossesse et à la naissance, ainsi que plus faible poids à la naissance).
Chez les femmes anovulatoires qui ont recours à une induction de l'ovulation, il est recommandé de surveiller soigneusement la réaction ovarienne par échographie transvaginale et, le cas échéant, d'adapter la dose de gonadotrophine pour réduire le risque d'une grossesse multiple. Un dosage sérique de l'estradiol peut également être indiqué.
Chez les femmes qui ont recours à une PMA, le risque de grossesse multiple dépend principalement du nombre d'embryons transférés. La fréquence des grossesses multiples s'élève à environ 20% dans de tels programmes.
La patiente et son partenaire doivent être instruits avant le début du traitement au sujet des risques potentiels associés à une grossesse multiple.
Grossesses ectopiques
Les femmes stériles qui ont recours à une PMA présentent une incidence plus élevée de grossesses ectopiques. Il est donc important de confirmer précocement la présence d'une grossesse intra-utérine par échographie, en particulier chez les patientes présentant une anomalie connue des trompes.
Avortements
Lors des grossesses obtenues dans le cadre de programmes de procréation médicalement assistée, le taux d'avortements est plus élevé que dans la population générale, mais reste comparable au taux d'avortements chez l'ensemble des femmes présentant des troubles de la fertilité.
Malformations congénitales
Après l'emploi de techniques de procréation médicalement assistée (PMA), la fréquence des malformations peut être un peu plus élevée qu'en cas de conception normale. Cela peut être lié à diverses caractéristiques des parents (par exemple âge de la mère, qualité des spermatozoïdes) et à l'incidence accrue de grossesses multiples après un traitement de PMA. Toutefois, rien n'indique que l'utilisation de gonadotrophines pendant un traitement de PMA s'accompagne, en elle-même, d'une augmentation du risque de malformations.
Torsion ovarienne
Il existe des rapports de torsions ovariennes après un traitement par des gonadotrophines, y compris Puregon. La torsion ovarienne est éventuellement en rapport avec d'autres facteurs de risque tels qu'un syndrome d'HSO, une grossesse, un antécédent de chirurgie abdominale, un antécédent de torsion ovarienne et un antécédent ou une présence de kystes ovariens / d'ovaires polykystiques. Le risque de lésions ovariennes dues à une diminution de l'irrigation sanguine peut être réduit par un diagnostic précoce et une détorsion immédiate.
Événements thromboemboliques
Des événements thromboemboliques ont été rapportés pendant ou après le traitement par des préparations à base de gonadotrophine, telles que Puregon (en particulier en lien avec un syndrome d'HSO, mais également en l'absence d'une hyperstimulation). Chez les femmes présentant des facteurs de risque connus pour des événements thromboemboliques, tels que des antécédents personnels ou familiaux, une obésité [index de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m2] ou une thrombophilie, il y a une augmentation du risque de survenue de thromboembolies veineuses et/ou artérielles pendant ou après le traitement par des gonadotrophines. Chez ces femmes, il faut mettre en balance les bénéfices et les risques d'une administration de gonadotrophines. On relèvera que la grossesse elle-même augmente également le risque d'événements thromboemboliques.
Néoplasies ovariennes et autres néoplasies de l'appareil de reproduction
On a signalé des néoplasmes des ovaires et autres néoplasies bénignes ou malignes de l'appareil de reproduction chez des femmes traitées sur plusieurs cycles pour une infertilité. On ne sait pas exactement si le traitement par les gonadotrophines augmente le risque de survenue de telles tumeurs chez les femmes infertiles.
Chez l'homme
Pour évaluer le succès thérapeutique chez l'homme, il est recommandé d'analyser le sperme 4 à 6 mois après le début du traitement.
Chez l'homme, l'augmentation des taux sériques de FSH endogène traduit une perturbation primitive de la fonction testiculaire. Chez ces patients, Puregon n'est pas efficace.