Mises en garde et précautions

TOBI doit être administré avec précaution chez les patients présentant une anomalie rénale, auditive, vestibulaire ou neuromusculaire connue ou soupçonnée, ou avec une hémoptysie sévère active.
Bronchospasmes
L'inhalation de médicaments est susceptible de provoquer un bronchospasme. Cet effet a également été rapporté lors de l'administration de la tobramycine nébulisée. La première dose de TOBI doit être administrée sous surveillance avec pré-inhalation d'un bronchodilatateur si cela fait partie du traitement en cours du patient. Le volume expiratoire maximal (VEMS) sera mesuré avant et après la nébulisation. En cas d'apparition d'un bronchospasme induit par le traitement chez un patient ne recevant pas de bronchodilatateur, le test devra être répété à un autre moment en utilisant un bronchodilatateur. L'apparition d'un bronchospasme malgré l'utilisation d'un traitement spasmolytique peut être l'indicateur d'une réaction allergique. En cas de réaction allergique suspectée, le traitement par TOBI doit être interrompu. Tout bronchospasme doit faire l'objet d'un traitement médical approprié.
Troubles neuromusculaires
TOBI doit être utilisé avec précaution particulière chez les patients présentant des troubles neuromusculaires tels qu'une myasthénie sévère ou la maladie de Parkinson. Les aminoglycosides peuvent aggraver la faiblesse musculaire en raison de leur effet curarisant potentiel sur la fonction neuromusculaire.
Néphrotoxicité
Bien qu'on attribue une certaine néphrotoxicité aux traitements par aminoglycosides, les essais cliniques sur TOBI n'ont révélé aucun effet de ce type.
Ce médicament doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant des troubles de la fonction rénale connus ou suspectés et les concentrations sériques de tobramycine doivent être surveillées. Les patients présentant des troubles rénaux graves, c. à d. chez qui la créatinine sérique est ≥2 mg/dl, n'ont pas été inclus dans les essais cliniques.
Avant de commencer le traitement par TOBI il faut évaluer la fonction rénale. Les taux d'urée et de créatinine doivent ensuite être mesurés après 6 cycles complets de traitement par TOBI (180 jours de traitement par aminoglycosides en nébulisation). En cas d'apparition d'une néphrotoxicité, interrompre tout traitement par tobramycine jusqu'à ce que les concentrations sériques minimales descendent en dessous de 2 µg/ml. Le traitement par TOBI peut être repris sur décision médicale.
Les patients recevant un traitement parentéral concomitant par aminoglycosides doivent faire l'objet d'une surveillance clinique appropriée conformément aux recommandations compte tenu d'un éventuel risque de toxicité cumulative. Un dosage de concentrations sériques doit être envisagé. Concernant la surveillance de la concentration sérique de tobramycine, voir ci-dessous («Examens de laboratoire»).
Ototoxicité
Des effets ototoxiques se manifestant sous forme d'une toxicité auditive et vestibulaire ont été rapportés en cas d'administration d'aminoglycosides. La toxicité vestibulaire peut prendre la forme de somnolence, ataxie ou étourdissements.
Les essais cliniques contrôlés sur TOBI n'ont révélé aucun cas d'ototoxicité, les patients n'ayant pas rapporté de perte auditive et les résultats des examens audiométriques étant restés normaux. Des essais ouverts et l'expérience après la mise sur le marché ont montré que certains patients présentant des antécédents de traitement prolongé préalable ou concomitant par aminoglycosides en i.v. ont présenté des pertes auditives; aucun lien de causalité n'a cependant pu être établi avec TOBI.
Le médecin doit prendre en compte les risques de toxicité vestibulaire et cochléaire induits par les aminoglycosides et mettre en œuvre une évaluation régulière de la fonction auditive pendant toute la durée du traitement par TOBI. Chez les patients plus exposés en raison d'un traitement systémique préalable et prolongé par aminoglycosides, il peut être nécessaire d'envisager un examen de l'audition avant de commencer le traitement par TOBI. L'apparition d'acouphènes est un signe d'alerte du fait qu'il peut s'agir d'un symptôme annonciateur d'une ototoxicité. Si un patient rapporte des acouphènes ou une perte auditive pendant le traitement par aminoglycosides, le médecin devra envisager de faire effectuer un examen de l'audition.
Les patients recevant un traitement parentéral concomitant par aminoglycosides doivent faire l'objet d'une surveillance clinique appropriée conformément aux recommandations compte tenu du risque éventuel de toxicité cumulative.
Concernant la surveillance de la concentration sérique de tobramycine, voir ci-dessous («Examens de laboratoire»).
Risque d'ototoxicité lié aux variantes d'ADN mitochondrial
Des cas d'ototoxicité avec les aminoglycosides ont été observés chez des patients présentant certaines variantes dans le gène de l'ARNr 12S codé mitochondrialement (MT-RNR1), notamment la variante m.1555A>G. Certains patients ont présenté une ototoxicité, même lorsque les taux sériques d'aminoglycosides se situaient dans la fourchette recommandée. Les variantes de l'ADN mitochondrial varient en fonction de la population, mais sont estimées à environ 1-2% et la proportion de porteurs de variantes susceptibles de développer une ototoxicité ainsi que la gravité de cette ototoxicité sont inconnues. En cas d'ototoxicité connue due aux aminoglycosides dans les antécédents de la mère ou à une variante connue de l'ADN mitochondrial chez le patient, il convient d'envisager d'autres traitements que les aminoglycosides, à moins que le risque accru de perte auditive permanente ne soit compensé par la gravité de l'infection et le manque de traitements alternatifs sûrs et efficaces.
Traitement antibiotique associé
La concentration sérique de tobramycine doit être surveillée chez les patients recevant simultanément un aminoglycoside parentéral (ou d'autres médicaments pouvant influencer l'excrétion rénale). De tels patients doivent faire l'objet d'une surveillance clinique appropriée tenant compte du risque de toxicité cumulative (voir ci-dessous «Examens de laboratoire»).
Examens de laboratoire - Concentrations sériques
Les concentrations sériques de tobramycine doivent être surveillées chez les patients présentant des troubles connus ou suspectés de la fonction auditive ou rénale. En cas de survenue d'une ototoxicité ou d'une néphrotoxicité au cours d'un traitement par TOBI, le traitement par la tobramycine doit être interrompu jusqu'à ce que la concentration sérique soit inférieure à 2 μg/ml.
Chez les patients présentant une fonction rénale normale et traités par TOBI, les concentrations sériques de tobramycine atteignent env. 1 μg/ml une heure après l'administration de la dose.
Pour doser la concentration sérique de tobramycine, le sang doit être prélevé par ponction veineuse et non par piqûre au bout du doigt. Une contamination de la peau du doigt par la tobramycine peut être à l'origine de concentrations sériques faussement élevées de ce médicament. Le lavage des mains avant la prise de sang ne permet pas d'éviter complètement cette contamination.
Hémoptysie
L'inhalation de solutions nébulisées est susceptible d'induire un réflexe de toux. Un traitement par TOBI chez les patients présentant une hémoptysie sévère active ne doit être entrepris que si le médecin estime que le bénéfice du traitement est supérieur au risque de déclenchement de nouvelles hémorragies.
Résistance microbiologique
Au cours des essais cliniques, chez certains patients traités par TOBI, la concentration minimale inhibitrice (CMI) des prélèvements de Pseudomonas aeruginosa contrôlés a été augmentée. Il existe un risque théorique que les patients traités avec de la tobramycine par nébulisation puissent développer des isolats de Pseudomonas aeruginosa résistants à la tobramycine par voie intraveineuse (voir «Propriétés/Effets»).
Passage à un autre médicament
La prudence est de mise en cas de changement de traitement par une autre forme pharmaceutique et/ou un autre médicament contenant le même principe actif. Le patient doit alors faire l'objet d'une surveillance adaptée.