Mises en garde et précautions

Tretinac est contre-indiqué chez la femme en âge de procréer, sauf si elle se conforme strictement à toutes les conditions mentionnées dans le programme de prévention de la grossesse.
La patiente doit être informée par oral et par écrit de la nécessité absolue de l’application d’une contraception stricte.
Programme de prévention de la grossesse
La patiente doit remplir les conditions suivantes:
§La patiente souffre d’une forme sévère d’acné (voir «Indications/Possibilités d’emploi»).
§Le médecin a examiné l’éventualité d’une grossesse avec la patiente.
§La patiente comprend le risque de tératogénicité.
§Elle a été informée et elle a compris les dangers auxquels est exposé l’enfant si elle tombe enceinte pendant le traitement ou dans le mois qui suit la fin du traitement par Tretinac. Elle est prête à se faire immédiatement examiner s’il y a un risque quelconque de grossesse.
§La patiente comprend et accepte la nécessité de se plier à une contraception efficace sans interruption un mois avant le début du traitement par Tretinac, pendant toute la durée du traitement et un mois après son arrêt. Elle doit appliquer au moins une méthode contraceptive très efficace (autrement dit indépendante de l’utilisatrice) ou deux méthodes contraceptives dépendantes de l’utilisatrice, de préférence complémentaires (dont une à effet barrière). Elle doit être informée de la possibilité d’un échec de la contraception.
§Les circonstances individuelles et la patiente elle-même doivent toujours être considérées dans le choix de la méthode contraceptive, afin d’assurer le respect des mesures choisies et la compliance.
§La patiente doit suivre toutes les instructions relatives à une contraception efficace, même en cas d’aménorrhée.
§La patiente doit être en mesure d’appliquer de manière systématique et fiable toutes les mesures de contraception.
§Un test de grossesse dont le résultat est négatif doit avoir été réalisé sous la surveillance d’un médecin au maximum 11 jours avant le début du traitement.
§Elle comprend et accepte la nécessité d’effectuer des tests de grossesse avant, pendant le traitement ainsi que cinq semaines après la fin du traitement.
§La patiente ne doit démarrer son traitement par Tretinac qu’au deuxième ou troisième jour de son prochain cycle menstruel normal.
§Elle comprend et accepte la nécessité de se soumettre à de contrôles mensuels rigoureux.
§En cas de traitement d’une récidive, elle doit à nouveau appliquer de manière ininterrompue les mêmes méthodes contraceptives efficaces un mois avant, pendant et un mois après le traitement par Tretinac; les mêmes tests de grossesse fiables devront être effectués.
§Elle doit parfaitement comprendre les mesures de précautions et se déclarer prête à appliquer scrupuleusement les méthodes contraceptives fiables qui lui auront été expliquées.
Ces conditions s’appliquent également aux femmes actuellement sexuellement inactives, sauf en présence de raisons convaincantes excluant tout risque de grossesse selon le médecin prescripteur. Même les femmes qui n’appliquent normalement pas de contraception pour cause d’infertilité à l’anamnèse (sauf après une hystérectomie) ou qui indiquent être sexuellement inactives doivent être encouragées à utiliser des méthodes contraceptives efficaces pendant la prise de Tretinac, conformément aux directives mentionnées ci-dessus.
Le médecin prescripteur doit s’assurer de ce qui suit:
§La probabilité d’une grossesse doit être évaluée individuellement pour chaque patiente.
§La patiente doit présenter une forme sévère d’acné (acné nodulaire ou conglobata ou acné risquant de laisser des cicatrices permanentes), n’ayant pas répondu aux traitements standards par antibactériens systémiques et un traitement topique.
§Les résultats des différents tests de grossesse doivent avoir été négatifs avant, pendant ainsi que pendant les 5 semaines suivant l’arrêt du traitement. Les dates et les résultats des tests de grossesse doivent être documentés.
§La patiente comprend qu’elle doit appliquer de façon correcte et systématique une méthode contraceptive très efficace (autrement dit une méthode indépendante de l’utilisatrice) ou deux méthodes contraceptives dépendantes de l’utilisatrice de préférence complémentaires, dont une méthode barrière, et ceci au moins un mois avant le début du traitement, pendant toute la durée du traitement ainsi que pendant le mois qui suit sa fin.
§La patiente observe les conditions concernant la prévention d’une grossesse énumérées ci-dessus et confirme avoir bien compris les directives s’y rapportant.
§La patiente a accepté les conditions mentionnées ci-dessus.
Si, malgré ces précautions, une grossesse devait survenir pendant ou dans le mois qui suit le traitement par Tretinac, il existe un risque important de malformations très graves (touchant en particulier le système nerveux central, le cœur et les gros vaisseaux) chez le fœtus. Le risque d’avortement spontané est également augmenté. En cas de grossesse, le médecin et la patiente devront discuter ensemble pour déterminer si la poursuite de la grossesse est judicieuse.
§Contraception
oLes patientes doivent recevoir une information détaillée en matière de prévention de la grossesse et être adressées à un conseiller/une conseillère en contraception si elles n’appliquent encore aucune mesure contraceptive efficace.
oL’application d’au moins une méthode de contraception très efficace (autrement dit indépendante de l’utilisatrice) ou de deux méthodes de contraception dépendantes de l’utilisatrice complémentaires dans la mesure du possible, dont une méthode barrière, représente une condition minimale chez les femmes en âge de procréer. La contraception doit être poursuivie pendant au moins 1 mois après la fin du traitement par Tretinac, même en cas d’aménorrhée.
§L’ordonnance de Tretinac sera émise pour un maximum de trente jours de traitement.
§Tests de grossesse
Selon la pratique usuelle, il est conseillé de réaliser, sous contrôle médical, un test de grossesse d’une sensibilité minimale de 25 mUI/ml au cours des 3 premiers jours du cycle menstruel:
§Avant le début du traitement:
oAfin d’exclure la possibilité d’une grossesse avant le début de la contraception, il est recommandé de faire effectuer un premier test de grossesse sous surveillance médicale, puis de documenter la date et le résultat. Chez les patientes sans cycle régulier, le choix du moment pour effectuer ce test de grossesse doit refléter l’activité sexuelle de la patiente et avoir lieu 3 semaines environ après le dernier rapport non protégé. Le médecin traitant doit informer la patiente des mesures de contraception.
oUn test de grossesse sous surveillance médicale doit également avoir lieu lors de la consultation au cours de laquelle Tretinac est prescrit ou pendant les trois jours précédant la visite chez le médecin traitant et doit être différé aussi longtemps que la patiente n’a pas suivi pendant au moins 1 mois une contraception efficace. Ce test doit établir que la patiente n’est pas enceinte au début du traitement par Tretinac.
§Pendant le traitement:
oDes examens médicaux de contrôle doivent avoir lieu à des intervalles de 28 jours. La nécessité de tests de grossesse mensuels répétés, effectués sous contrôle médical, doit être fixée selon la pratique habituelle, en tenant également compte de l’activité sexuelle de la patiente et de ses antécédents menstruels récents (menstruations anormales ou manquantes, aménorrhée). Si nécessaire, un nouveau test de grossesse de contrôle doit avoir lieu lors de la visite de prescription de Tretinac chez le médecin traitant ou au cours des trois jours précédents.
§Après la fin du traitement:
oCinq semaines après la fin du traitement, un dernier test de grossesse doit être effectué chez la patiente afin d’exclure une grossesse.
Le pharmacien doit suivre les directives suivantes:
§La prescription de Tretinac aux femmes en âge de procréer doit être limitée à 30 jours de traitement; la poursuite du traitement nécessitant une nouvelle ordonnance. Idéalement, le test de grossesse, la prescription de l’ordonnance et la remise de Tretinac devraient avoir lieu le même jour.
§La remise de Tretinac doit intervenir le jour de la prescription ou pas plus tard que 7 jours après la date figurant sur l’ordonnance.
Matériel pédagogique
Afin de soutenir le médecin prescripteur, le pharmacien et les patientes à prévenir une exposition du fœtus au Tretinac, le titulaire de l’autorisation met à leur disposition du matériel pédagogique confirmant les avertissements relatifs à la tératogénicité de l’isotrétinoïne et contenant des conseils en matière de contraception avant le début du traitement ainsi que des explications sur la nécessité des tests de grossesse.
Pour les médecins:
§Liste de contrôle pour les médecins avec confirmation de réception pour la prescription aux patientes
Pour les patientes:
§Carte de rappel pour les patients
§Brochure d’information destinée au patient avec déclaration de consentement pour les patientes
Pour les pharmaciens:
§Liste de contrôle pour les pharmaciens – Instructions pour la remise de Tretinac
Tous les patients, femmes et hommes, doivent être informés de manière exhaustive par le médecin sur le risque tératogène et sur les mesures strictes de contraception, telles que décrites dans le programme de prévention de la grossesse.
Autres mises en garde et précautions
Tous les patients, femmes ou hommes, doivent recevoir comme consigne de ne jamais remettre Tretinac à d’autres personnes.
Compte tenu du risque encouru par le fœtus d’une femme recevant une telle transfusion, les patients ne doivent pas donner leur sang pendant le traitement par Tretinac ainsi que pendant un mois après sa fin.
Patients de sexe masculin
Les données disponibles permettent de conclure que le sperme de patients masculins recevant de l’isotrétinoïne entraîne chez la femme enceinte un niveau d’exposition insuffisant pour être associé à un effet tératogène de l’isotrétinoïne.
Affections psychiatriques
Des symptômes comme dépressions, aggravation de dépressions existantes, anxiété, tendance à l’agressivité, variations de l’humeur, syndromes psychotiques et, très rarement, tentatives de suicides et suicides ont été rapportés chez des patients traités par isotrétinoïne, (voir «Effets indésirables»). Une attention particulière doit être accordée aux patients avec antécédents de dépression; les signes d’une dépression doivent être recherchés chez tous les patients et un traitement approprié doit être instauré si nécessaire. Il se peut qu’un arrêt du traitement par Tretinac ne suffise pas pour atténuer les symptômes et que des mesures psychiatriques ou psychologiques dussent être mises en œuvre.
Affections de la peau et du tissus sous-cutané
Une aggravation aiguë de l’acné est occasionnellement observée au début du traitement. Toutefois, celle-ci régresse généralement en l’espace de 7 à 10 jours et ne nécessite normalement pas d’ajustement de la posologie.
Éviter toute exposition intensive à la lumière solaire ou aux rayons UV. Si nécessaire, il faut utiliser un écran solaire à haut indice de protection (15 au minimum).
Éviter toute dermabrasion chimique agressive ainsi que tout traitement cutané au laser pendant le traitement par Tretinac et pendant cinq à six mois au moins après la fin du traitement à cause du risque de formation de cicatrices hypertrophiques au niveau de localisations atypiques et, plus rarement, d’hypopigmentation ou d’hyperpigmentation postinflammatoire des zones traitées. Éviter toute épilation à la cire chez les patients traités par Tretinac pendant au moins six mois après la fin du traitement en raison du risque d’arrachement de l’épiderme.
L’utilisation simultanée de Tretinac et d’antiacnéiques locaux dotés de propriétés kératolytiques ou desquamantes doit être évitée en raison d’une possible majoration des irritations locales(voir «Interactions»).
Les patients doivent être invités à utiliser une pommade ou une crème hydratante pour la peau ainsi qu’un baume pour les lèvres dès le début du traitement, étant donné la probabilité de sécheresse cutanée et labiale entraînée par l’isotrétinoïne.
Des rapports post-marketing ont fait état de réactions cutanées graves (p. ex. érythème multiforme [EM], syndrome de Stevens-Johnson [SJS] et nécrolyse épidermique toxique [TEN]) lors de l’utilisation de Tretinac. Ces événements peuvent être graves, menacer le pronostic vital et entraîner des hospitalisations, des handicaps ou le décès. En cas de survenue d’une TEN, celle-ci apparaît habituellement dans les 4 semaines après le début du traitement et commence généralement par des symptômes d’infection virale tels que fièvre, toux, maux de gorge, etc. Des rougeurs douloureuses à la pression peuvent se développer et se transformer en vésicules en quelques heures. Le traitement par Tretinac doit être arrêté en cas de suspicion de TEN.
Affections oculaires
Sécheresse oculaire, opacification de la cornée, diminution de la vision nocturne et kératite disparaissent généralement après la fin du traitement. L’application d’une pommade ophtalmique à effet hydratant ou un traitement lacrymal substitutif peuvent soulager les symptômes en cas de sécheresse oculaire. Des manifestations d’intolérance peuvent contraindre les porteurs de lentilles de contact à mettre des lunettes pendant le traitement.
Une diminution de la vision nocturne, survenue soudainement chez certains patients, a également été signalée (voir «Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines»). Les patients présentant des problèmes oculaires doivent être adressés à un ophtalmologue. Un arrêt du traitement par Tretinac peut être nécessaire.
Affections de l'oreille et du labyrinthe
Des troubles de l’audition ont été signalés chez des patients traités par Tretinac. Dans quelques cas, ces troubles ne furent pas réversibles après l’arrêt du traitement. Le traitement par Tretinac doit être immédiatement arrêté en cas de trouble de l’audition ou d’acouphène sous traitement par l’isotrétinoïne.
Affections musculo-squelettiques et systémiques
Myalgie, arthralgie et augmentation des taux sériques de créatine phosphokinase ont été signalées chez des patients ayant reçu l’isotrétinoïne, en particulier chez ceux exerçant une activité physique fatigante (voir «Effets indésirables»).
Des altérations osseuses telles que soudure précoce des épiphyses, hyperostoses et calcifications tendineuses et ligamentaires sont survenues après plusieurs années d’utilisation à de très hautes doses lors du traitement de troubles de la kératinisation. Chez ces patients, la posologie, la durée du traitement et la dose totale cumulée étaient généralement largement supérieures à celles recommandées pour le traitement de l’acné.
Augmentation bénigne de la pression intracrânienne
Une augmentation bénigne de la pression intracrânienne a été rapportée dans quelques cas, parfois lors d’utilisation simultanée de tétracyclines (voir «Contre-indications» et «Interactions»). Les signes et symptômes d’une augmentation bénigne de la pression intracrânienne consistent entre autres en céphalées, nausées et vomissements, troubles de la vision et œdème papillaire. Les patients développant une augmentation bénigne de la pression intracrânienne doivent immédiatement arrêter le traitement par Tretinac.
Affections hépatobiliaires
Les taux d’enzymes hépatiques doivent être contrôlés avant le traitement, 1 mois après le début du traitement, puis tous les trois mois, sauf si des contrôles plus fréquents sont indiqués sur le plan clinique. Des élévations passagères et réversibles des taux de transaminases hépatiques ont été signalées. Dans de nombreux cas, ces élévations n’ont pas excédé la limite supérieure de la normale et les taux ont retrouvé leur valeur initiale en cours de traitement. Il convient toutefois d’envisager une réduction de la dose ou un arrêt du traitement en cas de persistance d’une augmentation cliniquement significative des taux de transaminases.
Insuffisance rénale
Une défaillance et une insuffisance rénale n’affectent pas la pharmacocinétique de l’isotrétinoïne. Tretinac peut donc être administré aux insuffisants rénaux. Il est toutefois conseillé de commencer le traitement par une dose plus faible, puis de l’augmenter progressivement jusqu’à la dose maximale tolérée (voir «Posologie/Mode d’emploi»).
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Les taux sériques de lipides (à jeun) doivent être contrôlés avant le traitement, 1 mois après le début du traitement, puis tous les trois mois, sauf si des contrôles plus fréquents sont indiqués sur le plan clinique. Normalement, des taux de lipides trop élevés se normalisent après réduction de la dose ou arrêt du traitement, ou répondent à des mesures diététiques.
Une relation a été évoquée entre l’isotrétinoïne et une augmentation du taux plasmatique de triglycérides. Le traitement par Tretinac doit être arrêté lorsqu’une hypertriglycéridémie ne peut être ramenée à un niveau acceptable ou en cas d’apparition de symptômes de pancréatite (voir «Effets indésirables»). Des valeurs supérieures à 800 mg/dl ou à 9 mmol/l sont parfois associées à une pancréatite aiguë potentiellement fatale.
Le rapport risque-bénéfice d’une thérapie par Tretinac doit être évalué particulièrement chez des patients à risque. Ceci concerne les patients présentant un diabète, une surcharge pondérale, une consommation accrue d’alcool, des troubles du métabolisme lipidique ou des troubles congénitaux du métabolisme lipidique. Des contrôles plus fréquents des lipides sanguins et/ou de la glycémie sont recommandés chez ces patients. Les conséquences cardiovasculaires d’une hypertriglycéridémie induite par Tretinac sont inconnues.
Affections gastro-intestinales
Une relation a été évoquée entre l’isotrétinoïne et des affections inflammatoires de l’intestin (y compris une iléite régionale) chez des patients sans antécédents de problèmes intestinaux. Les patients doivent immédiatement arrêter de prendre Tretinac en cas de diarrhée sévère (sanglante).
Réactions allergiques
Des réactions anaphylactiques ont été signalées dans de rares cas, notamment après exposition locale à des rétinoïdes. Les réactions cutanées allergiques furent rares. Des cas sévères de vascularite allergique, souvent associée à un purpura (hématomes et taches rouges) au niveau des extrémités ainsi qu’à une atteinte extracutanée, ont également été signalés. De graves réactions allergiques imposent l’arrêt immédiat du traitement et une surveillance étroite.
Patients à haut risque
Des contrôles plus fréquents des lipides sériques et/ou de la glycémie peuvent être indispensables en cas de diabète, de surpoids, d’alcoolisme ou de trouble du métabolisme lipidique chez des patients sous traitement par Tretinac. Des valeurs accrues de la glycémie à jeun ont été rapportées et de nouveaux cas de diabète ont été diagnostiqués pendant un traitement par l’isotrétinoïne.
Ce médicament contient 5 mg (Tretinac 5 mg et Tretinac 10 mg) ou 17 mg (Tretinac 20 mg) de sorbitol par capsule. L’effet additif des produits administrés concomitamment contenant du sorbitol (ou du fructose) et l’apport alimentaire de sorbitol (ou de fructose) doit être pris en compte. La teneur en sorbitol dans les médicaments à usage oral peut affecter la biodisponibilité d’autres médicaments à usage oral administrés de façon concomitante.
Les capsules de 10 mg et 20 mg de Tretinac contiennent le colorant azoïque Ponceau 4R (E124), celui-ci peut provoquer des réactions allergiques.
Tretinac contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par capsule, c.-à-d. qu’il est essentiellement «sans sodium».