Posologie/Mode d’emploi

Remarques générales
En raison d'un risque augmenté de prolongation du QTc et de survenue d'arythmies cardiaques, les troubles électrolytiques tels qu'hypokaliémie, hypomagnésémie et hypocalcémie doivent être corrigés avant un traitement par voriconazole (voir Mises en garde et précautions).
En cas de candidémie, il est recommandé de changer le cathéter veineux.
Pour garantir des concentrations optimales de voriconazole, un suivi thérapeutique des médicaments (TDM) est recommandé. La concentration de voriconazole à l’état d’équilibre doit alors être ≥1 µg/ml et ne pas dépasser une valeur maximale de 5 µg/ml. Pour des indications plus détaillées concernant les concentrations cibles recherchées, il est recommandé de consulter la littérature actuelle et les directives thérapeutiques des sociétés spécialisées pertinentes.
La poursuite du traitement au-delà de 6 mois ne doit avoir lieu qu’après une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque.
Voie intraveineuse
Vfend doit être reconstitué et dilué (voir Remarques particulières/Remarques concernant la manipulation) avant d'être administré en perfusion intraveineuse.
Ne pas injecter en bolus.
Il est recommandé d'administrer Vfend à une vitesse maximale de 3 mg/kg de poids corporel/heure sur une durée de 1 à 3 h.
Vfend ne doit pas être administré en même temps que des produits sanguins ou des perfusions de courte durée de solutions concentrées d'électrolytes, même si les perfusions sont administrées par des voies séparées (voir Remarques particulières/Incompatibilités).
Vfend peut être administré en même temps que des solutions non concentrées d'électrolytes, à condition que les perfusions soient administrées par des voies séparées (voir Remarques particulières/Incompatibilités).
Voie orale
Les comprimés pelliculés et la suspension orale de Vfend doivent être pris au moins une heure avant ou deux heures après un repas.
Adultes
Le traitement doit être débuté avec la dose d'attaque spécifiée pour la forme intraveineuse, afin d'obtenir dès le premier jour des concentrations plasmatiques proches de l'état d'équilibre (steady state). Le traitement intraveineux doit être administré pendant 7 jours au minimum avant de passer à un traitement oral si une amélioration clinique significative est apparue (voir Efficacité clinique). Compte tenu de la biodisponibilité orale élevée du médicament, le passage à la forme orale pourra se faire lorsque le tableau clinique le permettra (voir Pharmacocinétique).
Recommandations posologiques détaillées

En cas d'intolérance au traitement par la dose de 4 mg/kg toutes les 12 h, la dose d'entretien par voie intraveineuse doit être réduite à la dose minimale de 3 mg/kg toutes les 12 h.
Si la réponse du patient est insuffisante, la dose d'entretien orale peut être augmentée de 200 mg toutes les 12 h à 300 mg toutes les 12 h. Chez les patients de moins de 40 kg, la dose d'entretien orale peut être augmentée à 150 mg toutes les 12 h.
En cas d'intolérance au traitement aux doses plus élevées, les doses orales doivent être réduites par paliers de 50 mg pour revenir à la dose d'entretien minimale de 200 mg toutes les 12 h (ou 100 mg toutes les 12 h chez les patients de moins de 40 kg).
Durée du traitement
La durée du traitement dépend de la réponse clinique et mycologique du patient.
La durée de traitement par voie intraveineuse ne doit pas dépasser 6 mois (voir Données précliniques).
Instructions spéciales pour la posologie
Patients pédiatriques
Enfants de 2 ans à moins de 12 ans et adolescents de 12 à 14 ans de poids <50 kg
Sur la base d'une analyse pharmacocinétique de population (voir Pharmacocinétique pour certains groupes de patients), les dosages suivants sont recommandés pour ce groupe d'âge:

Il est recommandé de commencer le traitement par voie intraveineuse. Un traitement oral ne peut être considéré uniquement après l'apparition d'une amélioration clinique significative. Il doit être noté qu'une dose intraveineuse de 8 mg/kg représente une exposition au voriconazole deux fois plus élevée qu'une dose orale de 9 mg/kg.
Si la réponse du patient au traitement est insuffisante, la dose peut être augmentée par paliers de 1 mg/kg (ou par paliers de 50 mg si la dose orale maximale de 350 mg était utilisée initialement). Si le patient ne supporte pas le traitement, la dose peut être diminuée par paliers de 1 mg/kg (ou par paliers de 50 mg si la dose orale maximale de 350 mg était utilisée initialement).
Suspension orale: la pipette d'administration étant graduée tous les 0.5 ml, la dose à administrer doit être arrondie au 20 mg (0.5 ml) suivant.
La biodisponibilité orale peut être réduite chez les patients pédiatriques de 2 à 12 ans ayant une malabsorption et un très faible poids corporel pour leur âge. Dans ce cas, il est recommandé d'administrer le voriconazole par voie intraveineuse.
Les recommandations posologiques pédiatriques pour l'utilisation orale reposent sur des études effectuées avec la suspension orale de Vfend. La bioéquivalence entre la suspension orale et les comprimés pelliculés n'a pas été étudiée chez l'enfant. Le temps de transit gastro-intestinal supposé plus court chez les enfants impliquerait une différence dans l'absorption des comprimés entre les enfants et les adultes. Pour cette raison, il est recommandé d'utiliser la suspension orale chez les enfants de 2 ans à moins de 12 ans ainsi que chez les adolescents de 12 à 14 ans de poids <50 kg.
L'utilisation chez les patients de moins de 12 ans présentant une insuffisance hépatique ou rénale n'a pas été étudiée.
Tous les autres adolescents (12 à 14 ans de poids ≥50 kg; 15 à 17 ans indépendamment du poids)
Posologie identique à celle de l'adulte.
Enfants de moins de 2 ans
La tolérance et l'efficacité n'ont pas été étudiées chez les enfants de moins de 2 ans (voir Propriétés/Effets). Par conséquent, le voriconazole n'est pas recommandé chez les enfants de moins de deux ans.
Patients âgés
Aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez les patients âgés (voir Pharmacocinétique pour certains groupes de patients).
Patients en insuffisance rénale
Voie intraveineuse
Chez les patients présentant une altération modérée à sévère de la fonction rénale (clearance de la créatinine <50 ml/min), il se produit une accumulation du véhicule intraveineux, la SBECD. Chez ces patients, la forme orale de Vfend doit être privilégiée, sauf si l'évaluation individuelle du rapport risque/bénéfice justifie l'administration intraveineuse. Il faut surveiller étroitement les taux sériques de créatinine de ces patients et en cas d'augmentation il convient d'envisager le remplacement par la forme orale (voir Pharmacocinétique pour certains groupes de patients).
Voie orale
Aucune adaptation posologique n'est nécessaire pour l'administration orale (voir Pharmacocinétique pour certains groupes de patients). Ceci est aussi valable pour les patients dialysés.
Patients en insuffisance hépatique
Aucune adaptation posologique n'est nécessaire pour les patients présentant une atteinte hépatique aiguë. Néanmoins, une surveillance continue de la fonction hépatique est recommandée afin de déceler toute nouvelle augmentation.
Chez les patients atteints d'une cirrhose hépatique légère à modérée (Child-Pugh A et B) traités par Vfend, il est recommandé d'utiliser les doses de charge usuelles et de diminuer de moitié la dose d'entretien (voir Pharmacocinétique pour certains groupes de patients).
Le voriconazole n'a pas été étudié chez les patients atteints d'une cirrhose hépatique chronique sévère (Child-Pugh C).
Vfend a été associé à une atteinte hépatique et ne peut être utilisé chez les patients présentant une atteinte hépatique sévère seulement si les bénéfices attendus l'emportent sur les risques potentiels. Les patients présentant une atteinte hépatique sévère doivent être étroitement surveillés, en particulier en ce qui concerne les effets indésirables (voir Mises en garde et précautions).
Traitement concomitant avec d'autres médicaments
Patients sous phénytoïne
La dose d'entretien de voriconazole doit être augmentée en cas d'administration simultanée de phénytoïne (voir Interactions). La dose d'entretien de voriconazole s'élève dans ce cas à 5 mg/kg toutes les 12 h par voie intraveineuse, la dose d'entretien par voie orale à 400 mg toutes les 12 h (ou à 200 mg toutes les 12 h chez les patients de moins de 40 kg).
Patients sous éfavirenz
La dose d'entretien de voriconazole par voie orale doit être augmentée (voir Interactions) en cas d'administration simultanée de voriconazole par voie orale et d'éfavirenz (à des doses ajustées, voir Mises en garde et précautions). Elle s'élève dans ce cas à 400 mg toutes les 12 h.