Mises en garde et précautions

Programme de contraception 

Ce médicament est TERATOGENE. 

Isotrétinoïne Sandoz est contre-indiqué chez les femmes aptes à la procréation à moins que toutes les conditions du programme de contraception soient remplies:
- Elle souffre d'acné sévère (acné nodularis ou acné conglobata ou acné tendant à former des cicatrices) qui s'est avéré résistant aux traitements antibiotiques standard par voie générale et au traitement topique (voir «Indications/Possibilités d'emploi»). - Elle comprend le risque tératogène.
- Elle comprend la nécessité d'une surveillance mensuelle stricte.
- Elle comprend et accepte la nécessité d'une contraception efficace et ininterrompue, 1 mois avant le début du traitement, pendant toute la durée du traitement et 1 mois après l'arrêt du traitement. La contraception doit être pratiquée par une méthode au moins mais de préférence par deux méthodes qui se complètent en y incluant une méthode locale. - Même dans le cas d'aménorrhée, elle doit suivre toutes les directives concernant la contraception. - Elle doit être susceptible de suivre efficacement toutes les mesures concernant la contraception. - Elle est informée au sujet du risque encouru en cas de grossesse et de la nécessité de se faire contrôler immédiatement au cas où une grossesse surviendrait.
- Elle en comprend la nécessité et accepte de se soumettre à des tests de grossesse avant le début du traitement, durant le traitement et 5 semaines après l'arrêt du traitement.
- Elle confirme avoir compris les dangers et les mesures de précaution à prendre lors de l'utilisation d'Isotrétinoïne Sandoz. Ces conditions sont également valables pour les femmes présentement inactives sexuellement à moins que le médecin prescripteur soit d'avis qu'il n'existe dans ce cas aucun risque de grossesse.
Le médecin prescripteur doit s'assurer que
- la patiente suive les conditions du programme de contraception en s'assurant qu'elle ait un degré adéquat de compréhension; - la patiente confirme qu'elle remplit les conditions mentionnées ci-dessus;
- la patiente est sous contraception au moins 1 mois avant le début du traitement et utilise de préférence deux méthodes anti-contraceptives en incluant une méthode locale et qu'elle continue d'être sous contraceptifs durant toute la période du traitement ainsi qu'un mois après l'arrêt de celui-ci;
- des tests de grossesse soient effectués avant le traitement, durant la période de traitement et au moins 5 semaines après l'arrêt de celui-ci et s'assurer que les résultats soient négatifs. Les données et les résultats de ces tests doivent être protocolés.

Contraception 

Les patientes de sexe féminin doivent recevoir des informations complètes au sujet de la contraception et des diverses méthodes lorsqu'elle ne prend aucune mesure contraceptive.
La condition minimale pour les femmes à risque potentiel de grossesse est de se soumettre à une méthode de contraception efficace. La patiente devrait de préférence combiner deux méthodes en incluant une méthode locale. La contraception devrait être poursuivie au moins un mois après l'arrêt de la prise d'Isotrétinoïne Sandoz et ce également chez les patientes aménorrhéique.

Tests de grossesse 

Il est conseillé d'appliquer comme suit les tests de grossesse - à sensibilité minimale de 25 ml E/ml - surveillés médicalement pendant les trois premiers jours du cycle menstruel:

Avant le début du traitement 

Afin d'exclure toute possibilité de grossesse avant le début de la contraception, il est conseillé d'effectuer un test de grossesse sous la surveillance d'un médecin; la date et les résultats seront protocolés. La date de la réalisation du test doit s'orienter sur les activités sexuelles de la patiente en cas de cycle irrégulier et se faire environ 3 semaines après des relations sexuelles non protégées. Le médecin prescripteur doit informer sa patiente au sujet des méthodes de contraception. Un test de grossesse contrôlé médicalement doit également être effectué lors d'un examen donnant lieu à la prescription d'un médicament ou durant les 3 jours précédant la visite chez le médecin prescripteur et doit être repoussé jusqu'à ce que la patiente ait été sous contraception efficace durant au moins un mois. Ce test doit pouvoir certifier que la patiente n'est pas enceinte au moment où elle commence le traitement par Isotrétinoïne Sandoz.

Examens de contrôle 

Les examens de contrôle doivent être fixés dans l'intervalle de 28 jours. En prenant en considération l'activité sexuelle de la patiente et l'anamnèse de ses périodes (périodes anormales, absence de périodes, aménorrhée) dans un passé proche, il faut établir la nécessité de tests de grossesse effectués régulièrement chaque mois sous contrôle médical. Dans le cas où cela paraît nécessaire, un test de grossesse sera effectué lors du contrôle donnant lieu à une prescription ou 3 jours avant la visite chez le médecin prescripteur.

Au terme du traitement 

5 semaines après l'arrêt du traitement, un dernier test de grossesse doit être effectué sur les patientes de sexe féminin afin d'exclure définitivement une grossesse.

Limitations dans la prescription et la remise du médicament 

Les prescriptions d'Isotrétinoïne Sandoz doivent être limitées à une durée de traitement de 30 jours pour les femmes aptes à la procréation, la poursuite du traitement exige une nouvelle prescription. De façon idéale, les tests de grossesse, la prescription et/ ou la remise de l'Isotrétinoïne Sandoz devraient être effectués le même jour. La remise de l'Isotrétinoïne Sandoz doit être faite au maximum 7 jours après la prescription.

Patients de sexe masculin 

Il n'existe aucune preuve que l'administration de l'Isotrétinoïne Sandoz puisse altérer la fertilité ou la descendance des patients de sexe masculin. Mais il faut pourtant les avertir qu'ils ne doivent en aucun cas partager le médicament avec une tierce personne surtout de sexe féminin.

Précautions supplémentaires 

Les patients doivent savoir que le médicament ne doit être donné à aucune tierce personne et que les capsules molles non utilisées doivent être rapportées au pharmacien à la fin du traitement.
En raison du risque potentiel pour le foetus d'une femme enceinte qui aurait besoin d'une transfusion sanguine, les patients sous Isotrétinoïne Sandoz ne doivent pas donner leur sang durant le traitement et un mois après l'arrêt de celui-ci.

Matériel d'information 

Afin de soutenir les médecins prescripteurs et les patients dans leurs efforts visant à prévenir toute exposition d'un foetus à l'isotrétinoïne, la firme titulaire de l'autorisation met à disposition du matériel d'information qui va donner plus de poids aux avertissements concernant la tératogénicité du médicament, qui va prodiguer des conseils au sujet de la contraception avant le début du traitement et donner des explications quant à la nécessité de faire des tests de grossesse: conseil: tout ce que les patient(e)s devraient savoir;
brochure: «Les grandes lignes au sujet de la contraception»;
memento pour les médecins incluant les directives d'utilisation et la checklist concernant la prescription. Tous les patients - aussi bien masculins que féminins - doivent connaître dans leur totalité les risques tératogènes et les directives sévères quant à la contraception telles qu'elles sont décrites dans le programme de contraception.

Troubles psychiques 

On a signalé la survenue de dépressions, de symptômes psychotiques et, dans de rares cas, de tentatives de suicide et de suicides (voir "Effets indésirables") sur des patients traités par l'isotrétinoïne. Les patients souffrants de dépression selon l'anamnèse, ont besoin d'une surveillance accrue et tous les patients donnant des signes de dépression doivent être surveillés de près et il faut éventuellement leur administrer un traitement approprié. Il est même probable que l'arrêt du traitement avec Isotrétinoïne Sandoz ne suffise pas pour soulager les symptômes, un examen psychiatrique ou psychologique supplémentaire est dès lors nécessaire.

Troubles cutanés et sous-cutanés 

Au début du traitement, une aggravation passagère de l'acné peut se produire. Celle-ci recule généralement au cours du traitement, dans les 7 à 10 jours, et ne nécessite normalement aucun ajustement de la posologie. Il faut éviter toute exposition extrême au soleil ou aux rayons UV. Si nécessaire, une protection solaire à facteur élevé de protection - un facteur de 15 au minimum - pourra être appliquée.
En raison du risque de formation de tissu hypertrophié dans des zones atypiques et, plus rarement, d'hyper- ou d'hypo pigmentation post-inflammatoire de la zone traitée, on doit éviter toute abrasion chimique aggressive et tout traitement cutané par laser durant toute la période de traitement effectuée par Isotrétinoïne Sandoz et au moins 5 à 6 mois après l'arrêt de celui-ci. Toute épilation à la cire doit être évitée chez les patients traités par Isotrétinoïne Sandoz durant une période d'au moins 6 mois après la fin du traitement et ce, en raison du risque de dermatite.
Afin d'éviter l'augmentation d'irritations locales, il ne faut pas associer à l'Isotrétinoïne Sandoz un traitement topique kératolitique ou qui fait peler.
Il faut aviser les patients qu'ils doivent - dès le début du traitement - utiliser une crème ou une pommade cutanée hydratante ainsi qu'un baume pour les lèvres puisque l'isotrétinoïne peut provoquer un dessèchement de la peau et des lèvres.

Troubles oculaires 

Sécheresse oculaire, opacification de la cornée, diminution de la visibilité nocturne et kératite disparaissent généralement après l'arrêt du traitement. Lors de sécheresse oculaire, l'application d'une pommade ophtalmique à effet hydratant ainsi que des larmes artificielles peuvent soulager. Des manifestations d'intolérance peuvent contraindre des porteurs de verres de contact à mettre des lunettes pendant la durée du traitement.
Une baisse de la vision nocturne a été signalée (voir «Effet sur l'aptitude à la conduite et l'utilisation de machines») et peut apparaître de façon soudaine chez quelques patients. Les patients ayant des problèmes ophtalmologiques doivent être envoyés chez un ophtalmologue. Une interruption du traitement peut s'avérer nécessaire.

Troubles musculo-squelettiques, du tissu conjonctif et des os 

Myalgie, arthralgie et augmentation des valeurs du taux sérique de la créatine-phosphokinase ont été observées chez les patients recevant de l'isotrétinoïne essentiellement chez tous ceux qui exercent des activités physiques astreignantes (voir «Effets indésirables»).
Altérations osseuses, soudure précoce des épiphyses, hyperostoses et calcifications des tendons et des ligaments ont été enregistrées lors du traitement de troubles de la kératinisation à très long terme et à doses très élevées. La posologie élevée, la durée du traitement et la dose cumulative totale se sont avérées beaucoup plus importantes chez ces patients que chez les patients traités pour un acné.

Augmentation bénigne de la pression intracrânienne 

Une augmentation bénigne de la pression intracrânienne a été enregistrée dans des cas isolés, quelques - uns de ces patients étaient traités simultanément par des tétracyclines (voir «Contre-indications» et «Interactions»). Les caractéristiques et les symptômes d'une augmentation bénigne de la pression intracrânienne sont les suivants: céphalées, nausées et vomissements, troubles visuels et oedèmes des pupilles. Les patients souffrant d'une augmentation bénigne de la pression intra-crânienne doivent immédiatement interrompre le traitement par Isotrétinoïne Sandoz.

Troubles hépato-biliaires 

Les enzymes hépatiques doivent être contrôlées avant le début du traitement, 1 mois après le début du traitement et ensuite tous les trois mois sauf si des contrôles plus fréquents sont cliniquement indiqués. Une élévation passagère et réversible des
transaminases hépatiques a été observée. Dans la plupart des cas, ces altérations sont restées dans les normes et les taux sont
revenus aux valeurs initiales en cours de traitement. Pourtant, dans certains cas où les taux des transaminases ont atteint une augmentation importante, il a été nécessaire de réduire la dose et de réfléchir à l'éventualité d'interrompre le traitement.

Insuffisance rénale 

L'insuffisance rénale chronique et aiguë n'altèrent pas la pharmacocinétique de l'isotrétinoïne. C'est pourquoi, on peut donner de l'Isotrétinoïne Sandoz aux patients souffrant d'insuffisance rénale. Il est pourtant conseillé de commencer par une dose plus faible et de l'augmenter progressivement jusqu'à la dose maximale tolérée (voir «Posologie/Mode d'emploi»).

Métabolisme lipidique 

Les lipides sériques (valeurs à jeun) doivent être contrôlés avant le début du traitement, 1 mois après le début du traitement et ensuite tous les trois mois sauf si des contrôles plus fréquents sont indiqués cliniquement. Dans la plupart des cas, des taux augmentés en lipides sériques se normalisent en réduisant la dose ou en mettant un terme au traitement et lorsqu'ils répondent à des mesures diététiques.
On sait que l'isotrétinoïne peut augmenter le taux des triglycérides plasmatiques. Lorsque l'hypertriglycéridémie ne se trouve plus à un niveau acceptable ou lors de l'apparition des symptômes de pancréatite (voir «Effets indésirables»), le traitement par Isotrétinoïne Sandoz doit être interrompu. Des valeurs supérieures à 800 mg/dl ou 9 mmol/l peuvent être le signe d'une pancréatite dont l'issue peut être fatale.

Troubles gastro-intestinaux 

On a pu établir un lien entre l'administration de l'istrétinoïne et les inflammations intestinales (incluant les iléites régionales) chez les patients sans antécédents intestinaux lors de l'anamnèse. Lors de l'apparition de diarrhée sévère (hémorragique), les patients doivent immédiatement interrompre la prise de l'Isotrétinoïne Sandoz.

Réactions allergiques 

De rares réactions anaphylactiques ont été signalées, uniquement lors d'exposition antérieure à la rétinoïde. Des réactions cutanées allergiques sont très rares. On a signalé des cas très graves de vascularité allergique souvent associée à un purpura (hématomes et taches rouges) au niveau des extrémités ou de sites extra cutanés. Les réactions allergiques sévères requièrent l'interruption immédiate du traitement et une surveillance étroite du patient.

Patients à haut risque 

Des contrôles plus fréquents des lipides sériques et de la glycémie sont nécessaires chez les sujets à haut risque souffrant de diabète, d'excès de poids, d'alcoolisme et de troubles du métabolisme des lipides. On a signalé des valeurs glycémiques augmentées et de nouveaux cas de diabète ont été diagnostiqués pendant le traitement par isotrétinoïne.