Mises en garde et précautions

Généralités
La décision, après anamnèse détaillée et examen complet, de prescrire Concerta dans les troubles hyperkinétiques devrait dépendre de l'évaluation du degré de sévérité des symptômes et de l'âge de l'enfant. La décision ne devrait pas être prise seulement en raison de l'existence d'un ou de plusieurs troubles comportementaux manifestes. Si les symptômes sont liés à des réactions de stress aiguës, Concerta n'est en général pas indiqué.
Utilisation à long terme (plus de 12 mois)
La sécurite et 'efficacité de l'utilisation à long terme du méthylphénidate n'ont pas été évaluées de façon systématique au cours d'études contrôlées. Il n'est pas nécessaire ni souhaitable, que le traitement par méthylphénidate soit indéfini. Chez les enfants et les adolescents le traitement est habituellement interrompu pendant ou après la puberté. Les patients traités par méthylphénidate à long terme (c-à-d. plus de 12 mois) doivent être surveillés continuellement et attentivement conformément aux recommandations décrites dans «Mises en garde et précautions» (voir ci-dessous), relatives à l'état cardiovasculaire, la croissance (enfants), le poids, l'appétit, le développement de nouveaux troubles psychiatriques ou l'aggravation de troubles psychiatriques préexistants. Les troubles psychiatriques devant faire l'objet d'une surveillance sont décrits ci-dessous et incluent (mais de manière non limitative): tics moteurs ou verbaux, comportement agressif ou hostile, agitation, anxiété, dépression, psychose, manie, délire, irritabilité, manque de spontanéité, retrait et persévération excessive.
Lorsque le méthylphénidate est prescrit sur une longue période (plus de 12 mois), il convient de réévaluer régulièrement le bénéfice à long terme du médicament pour chaque patient en prévoyant des périodes sans traitement afin d'évaluer le comportement du patient sans traitement médicamenteux. Il est recommandé d'interrompre le traitement par méthylphénidate au moins une fois par an afin d'évaluer l'état du patient (pour les enfants de préférence pendant les vacances scolaires). Une amélioration peut se maintenir éventuellement à l'arrêt temporaire ou définitif du médicament.
Patients âgés
Le méthylphénidate ne doit pas être utilisé chez les patients âgés. La sécurité et l'efficacité du méthylphénidate n'ont pas été établies dans ce groupe d'âge. Concerta n'a pas été étudié pour le TDAH chez les patients âgés de plus de 65 ans.
Patients de moins de 6 ans
Concerta ne doit pas être utilisé chez les patients de moins de 6 ans. Il n'existe pas de données suffisantes sur l'efficacité et la sécurité et sur la posologie chez l'enfant de moins de 6 ans.
Anomalies cardiaques structurelles, autres maladies cardiaques sévères et mort subite
Des cas de mort subite ont été rapportés chez des patients traités par des stimulants du SNC, y compris le méthylphénidate, aux doses usuelles et ayant des anomalies cardiaques structurelles ou d'autres problèmes cardiaques sévères. De tels événements ont également été observés dans des cas isolés chez des patients porteurs supposés de maladies cardiovasculaires préexistantes. En conséquence, le méthylphénidate ne sera pas administré chez les patients ayant des anomalies cardiaques structurelles ou des antécédents de maladies cardiovasculaires (p.ex. cardiomyopathie, des anomalies graves du rythme cardiaque ou d'autres problèmes cardiaques sévères) parce qu'ils pourraient les exposer à une vulnérabilité accrue vis-à-vis des effets sympathomimétiques des stimulants.
Maladies cardiaques – adultes
Des cas de mort subite, d'accident vasculaire cérébral et d'infarctus du myocarde ont été rapportés chez des adultes prenant des médicaments stimulants aux doses habituelles pour le TDAH. Bien que le rôle des stimulants dans ces cas soit inconnu, les adultes sont plus susceptibles que les enfants de présenter des anomalies cardiaques structurelles graves, une cardiomyopathie, des anomalies graves du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou d'autres problèmes cardiaques graves. Les adultes présentant de telles anomalies ne devraient généralement pas être traités par des stimulants.
Mésusage et événements cardiovasculaires
Le mésusage des stimulants du système nerveux central peut être associé à une mort subite ou à d'autres événements indésirables cardiovasculaires sévères.
Statut cardiovasculaire avant et pendant le traitement
Pour identifier l'existence de maladies cardiaques, on devrait effectuer chez les patients qu'on prévoit de traiter par le méthylphénidate, une anamnèse soigneuse (y compris l'anamnèse familiale de décès subits ou d'arythmies ventriculaires) et un examen physique. Si les premiers résultats ou les données anamnestiques indiquent une maladie de ce type, d'autres examens cardiologiques (par ex. électrocardiogramme, échocardiogramme) doivent être faits.
La prudence est donc recommandée en cas de traitement de patients dont l'état général pourrait être affecté par une augmentation de la pression artérielle ou du pouls (voir «Contre-indications»). Le statut cardiovasculaire doit être surveillé soigneusement. La pression artérielle et la fréquence cardiaque doivent être vérifiées et documentées par écrit à chaque ajustement de la dose et en cas de besoin clinique, puis à des intervalles appropriés (mais au moins tous les 6 mois).
Si pendant un traitement par le méthylphénidate des symptômes comme palpitations, douleurs thoraciques à l'effort, syncopes, dyspnée ou d'autres symptômes laissant supposer une maladie cardiaque apparaissent, un examen cardiologique doit être effectué immédiatement.
Le méthylphénidate doit être arrêté chez les patients présentant des enregistrements répétés de tachycardie, d'arythmie ou de pression artérielle systolique élevée (>95ème percentile). Une consultation chez un cardiologue est indiquée.
L'administration de méthylphénidate est contre-indiquée dans certains cas de troubles cardiovasculaires préexistants sous réserve de l'obtention d'un avis de cardiologue (voir «Contre-indications»).
L'analyse des données issues des études cliniques avec le méthylphénidate chez l'enfant ou l'adolescent atteint de TDAH a montré que les patients traités par méthylphénidate développent fréquemment des modifications de la pression artérielle systolique et diastolique de plus de 10 mmHg par rapport à la valeur initiale et par comparaison au groupe contrôle. Des augmentations des valeurs des pressions artérielles diastolique et systolique ont également été observées dans des données d'essai clinique obtenues auprès de patients adultes atteints de TDAH. De plus, des études cliniques chez des enfants traités par méthylphénidate ont montré une augmentation du pouls au repos de 2 à 6 battements par minute en moyenne pendant la journée par comparaison avec le placebo.
Les conséquences cliniques, à court et à long terme, de ces effets cardiovasculaires chez l'enfant et l'adolescent ne sont pas connues. La possibilité de complications cliniques résultant des effets observés lors des études cliniques ne peut être exclue, notamment lorsque le traitement pris pendant l'enfance/l'adolescence se poursuit à l'âge adulte.
Agonistes alpha-2 centraux
La prudence est de mise lors de l'utilisation concomitante d'agonistes alpha-2 centraux tels que la clonidine car des effets indésirables graves, y compris des morts subites, ont été rapportés (voir «Interactions»).
Anesthésiques halogénés
Si une intervention chirurgicale est prévue, le méthylphénidate ne doit pas être pris le jour de l'intervention, car il existe alors un risque d'augmentation soudaine de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque au cours de l'intervention (vois «Interactions»).
Affections cérébrovasculaires
Des affections cérébrovasculaires telles que vascularite/artérite cérébrale, occlusion cérébrovasculaire et hémorragie cérébrale ont été rapportées lors de l'utilisation de Concerta (voir «Effets indésirables»). Un diagnostic précoce sur la base d'indices forts peut permettre l'arrêt immédiat de Concerta et est essentiel pour un traitement précoce. Les indices forts sont des symptômes neurologiques nouveaux indiquant une ischémie ou une hémorragie cérébrale, tels que des céphalées sévères, un engourdissement, une faiblesse (unilatérale), une paralysie, des troubles de la coordination, de la vision, de la parole, du langage ou de la mémoire.
Les patients présentant des facteurs de risque supplémentaires (tels que des antécédents de maladie cardiovasculaire, une médication concomitante augmentant la pression artérielle) devront être surveillés à chaque visite après l'initiation du traitement par méthylphénidate à la recherche de signes et symptômes neurologiques.
Le traitement par Concerta n'est pas recommandé chez les patients présentant des affections cérébrovasculaires préexistantes (p.ex. anévrysme, malformations/anomalies vasculaires) (voir «Contre-indications»).
Convulsions
Concerta doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d'épilepsie. Il existe des indices cliniques selon lesquels le méthylphénidate peut abaisser le seuil de convulsions chez les patients ayant des antécédents de crises épileptiques ou présentant des anomalies de l'EEG sans crises épileptiques ou dans des cas très rares chez des patients sans antécédents de crises épileptiques et sans indications dans l'EEG. En cas d'apparition de convulsions ou d'augmentation de la fréquence des convulsions, le méthylphénidate doit être arrêté.
Troubles de la vision
Dans de rares cas, des symptômes de troubles de la vision sont survenus. On a rapporté alors des troubles de l'accommodation et une vision floue.
Syndrome sérotoninergique
Un syndrome sérotoninergique a été rapporté après l'administration concomitante de méthylphénidate avec des médicaments sérotoninergiques. Si l'utilisation concomitante de méthylphénidate avec un médicament sérotoninergique est justifiée, la reconnaissance rapide des symptômes du syndrome sérotoninergique est importante. Ces symptômes peuvent inclure des modifications de l'état mental (p.ex. agitation, hallucinations, coma), une instabilité autonome (p.ex. tachycardie, pression artérielle labile, hyperthermie), des anomalies neuromusculaires (p.ex. hyperréflexie, trouble de coordination, rigidité) et/ou des symptômes gastro-intestinaux (p.ex. nausée, vomissement, diarrhée). En cas de suspicion d'un syndrome sérotoninergique, le traitement par méthylphénidate doit être arrêté le plus rapidement possible (voir «Interactions»).
Dépendance et mésusage médicamenteux
Le risque de mésusage ou d'abus de méthylphénidate doit être étroitement surveillé.
Le méthylphénidate doit être administré avec précaution chez les patients ayant une dépendance connue aux drogues et/ou à l'alcool en raison du risque d'abus et de mésusage.
L'abus chronique peut entraîner une accoutumance marquée et une dépendance psychique avec divers degrés de comportement anormal. Des épisodes manifestement psychotiques peuvent se produire, surtout lors d'usage abusif par voie parentérale.
L'âge du patient, la présence de facteurs de risque d'assuétude (tels qu'un trouble oppositionnel avec provocation, un trouble des conduites ou un trouble bipolaire) ainsi qu'un abus de substances antérieur ou actuel par le patient doivent être pris en compte avant de décider l'initiation d'un traitement d'un TDAH. Il est recommandé d'être prudent chez les patients présentant une instabilité émotionnelle, comme chez ceux ayant des antécédents de dépendance aux drogues ou à l'alcool, en raison d'une augmentation possible des doses par les patients.
Pour les patients présentant un risque élevé de mésusage, l'utilisation du méthylphénidate ou d'autres stimulants peut ne pas être appropriée et un traitement sans stimulants devra alors être envisagé.
Arrêt
En cas de l'arrêt du médicament, une surveillance étroite est nécessaire car des manifestations de sevrage ainsi qu'un démasquage de dépressions ou de l'hyperactivité chronique peuvent survenir. En particulier lors de l'arrêt après une utilisation abusive, une surveillance très étroite est nécessaire, car des dépressions sévères peuvent survenir. En outre, même en cas d'utilisation thérapeutique, certains patients peuvent avoir besoin d'un suivi à long terme et/ou d'un traitement ultérieur des symptômes démasqués du trouble sous-jacent.
Affections psychiatriques
Les troubles psychiatriques concomitants sont fréquents dans le TDAH et doivent être pris en compte lors de la prescription de stimulants. Avant le début du traitement par méthylphénidate, le patient doit être examiné afin de détecter tout trouble psychiatrique existant; de plus, les antécédents familiaux en termes de troubles psychiatriques doivent être renseignés. En cas d'apparition de symptômes psychiatriques ou d'exacerbation de troubles psychiatriques préexistants, le traitement par méthylphénidate ne doit pas être poursuivi à moins que les bénéfices attendus soient supérieurs aux risques chez le patient.
La survenue ou l'aggravation de troubles psychiatriques doit être surveillée à chaque ajustement de la posologie, puis au moins tous les 6 mois et à chaque visite; l'arrêt du traitement peut alors être envisagé.
Symptômes psychotiques ou maniaques
L'administration de méthylphénidate à des patients présentant des troubles psychotiques peut exacerber les symptômes de troubles du comportement ou de troubles de la pensée.
Des symptômes psychotiques liés au traitement (hallucinations visuelles/tactiles/auditives et idées délirantes) ou une manie peuvent survenir après administration de méthylphénidate aux doses usuelles chez des patients sans antécédents de maladie psychotique ou de manie (voir «Effets indésirables»). En cas d'apparition de symptômes maniaques ou psychotiques, il convient de considérer un lien causal possible avec le méthylphénidate et un arrêt du traitement pourra être envisagé.
Troubles bipolaires
La plus grande prudence est requise en cas d'administration de stimulants pour traiter le TDAH chez des patients pouvant présenter un trouble bipolaire associé, mais se trouvant à ce moment-là en euthymie ou en intervalle d'entretien, car un épisode maniaque pourrait être déclenché. Avant de commencer un traitement par les stimulants, il faut vérifier très soigneusement chez les patients présentant des symptômes dépressifs associés s'il n'existe pas chez eux un risque de trouble bipolaire. Ceci implique le relevé d'une anamnèse psychiatrique détaillée, y compris une anamnèse familiale des suicides, troubles bipolaires et dépressions. Une surveillance étroite et continue est nécessaire chez ces patients (voir ci-dessus sous «Affections psychiatriques»). L'apparition de symptômes doit être surveillée à chaque adaptation posologique, puis au moins tous les 6 mois et à chaque visite.
Dépressions sévères
Concerta ne doit pas être utilisé pour traiter des dépressions sévères.
Agressivité ou comportement hostile
Chez les patients commençant un traitement par Concerta, il faut faire attention à l'apparition ou l'aggravation de comportements agressifs ou d'hostilité. Une surveillance attentive est nécessaire, au début du traitement, à chaque ajustement de doses, puis au moins tous les 6 mois et à chaque visite. L'agressivité est souvent liée au TDAH; cependant l'apparition inattendue ou l'aggravation de l'agressivité pendant le traitement par Concerta ont été rapportées. Le médecin devra évaluer la nécessité d'ajuster le schéma thérapeutique chez les patients présentant un changement dans leur comportement en gardant à l'esprit qu'une augmentation ou une diminution progressive de la posologie peut être appropriée. Un arrêt du traitement peut être envisagé (voir «Effets indésirables»).
Tendances suicidaires
Les patients ayant des idées ou un comportement suicidaire au cours du traitement du TDAH doivent être immédiatement examinés par leur médecin. L'aggravation d'une affection psychiatrique sous-jacente devra être prise en considération et un possible lien de causalité avec le traitement par méthylphénidate devra être envisagé. Le traitement d'une affection psychiatrique sous-jacente pourra être nécessaire et il conviendra alors d'envisager l'arrêt du traitement par méthylphénidate.
Tics
Les stimulants à effet sur le système nerveux central, méthylphénidate compris, ont été mis en relation avec le déclenchement ou l'aggravation de tics moteurs ou verbaux. Une aggravation du syndrome de Gilles de la Tourette a également été rapportée (voir «Effets indésirables»). Une évaluation des antécédents familiaux ainsi qu'un examen clinique à la recherche de tics ou du syndrome de Gilles de la Tourette devront être réalisés avant l'administration de stimulants. Pendant le traitement par le méthylphénidate, les patients doivent être surveillés en ce qui concerne la survenue de tics ou d'un syndrome de Gilles de la Tourette lors de chaque adaptation posologique, puis au moins tous le 6 mois ou à chaque visite; le traitement doit être interrompu en cas de nécessité clinique.
Anxiété, tension psychique ou agitation
Des cas d'anxiété, d'agitation et de tension psychique ont été rapportés chez les patients traités par méthylphénidate (voir «Effets indésirables»). Le méthylphénidate est également associé à une aggravation de symptômes préexistants d'anxiété, de tension psychique ou d'agitation. L'anxiété a conduit à l'arrêt du traitement par méthylphénidate chez certains patients. Une évaluation clinique de l'anxiété, de la tension psychique ou de l'agitation devra être réalisée avant l'administration de méthylphénidate. Une surveillance régulière de la survenue ou de l'aggravation de ces symptômes au cours du traitement devra être réalisée en évaluant les patients à chaque adaptation posologique, puis au moins tous les 6 mois ou à chaque visite.
Croissance chez les enfants
Une prise de poids médiocre et un retard de croissance ont été rapportés lors du traitement à long terme d'enfants par le méthylphénidate. Des études de suivi chez des enfants âgés de 7 à 10 ans suggèrent que les enfants prenant constamment du méthylphénidate (p.ex. 7 jours par semaine pendant 1 an) peuvent présenter un ralentissement transitoire de la vitesse de croissance (en moyenne, réduction de la croissance en taille de 2 cm et réduction de la prise de poids de 2,7 kg sur 3 ans). Des données de suivi à l'âge de 25 ans montrent que les patients traités de manière durable présentent systématiquement une réduction de la taille de 3,3 cm et un poids augmenté de 7,4 kg par rapport au groupe non traité. D'autres études à long terme n'ont toutefois montré aucun effet significatif du méthylphénidate sur la taille et le poids.
Pour cette raison, les enfants et les adolescents ayant besoin d'un traitement à long terme devraient faire l'objet d'une surveillance très stricte (au moins tous les 6 mois) en ce qui concerne leur taille, leur poids et leur appétit et documentés au moins tous les 6 mois sur une courbe de croissance. Le traitement devrait être interrompu chez les patients dont la croissance ou la prise de poids ne correspondent pas aux attentes.
Poids corporel
Concerta peut diminuer l'appétit et le poids. Une diminution du poids a également été rapportée avec le traitement par méthylphénidate chez les adultes (voir «Effets indésirables»). Chez les adultes, le poids doit donc également faire l'objet d'une surveillance régulière.
Possibilité d'obstruction gastro-intestinale
Comme les comprimés à libération prolongée de Concerta ne se déforment pas et ne changent pas significativement de forme même dans le tractus gastro-intestinal, Concerta ne devrait normalement pas être administré à des patients ayant une sténose ou un rétrécissement gastro-intestinal sévère préexistant (pathologique ou iatrogène), une dysphagie ou des difficultés marquées à avaler des comprimés. Des cas rares de symptômes obstructifs ont été rapportés chez des patients ayant un rétrécissement gastro-intestinal connu associé à la prise de médicaments non déformables à libération prolongée.
Patients ayant des troubles de la déglutition
Afin de garantir la libération prolongée du principe actif du comprimé à libération prolongée, Concerta ne doit être prescrit qu'à des patients pouvant avaler le comprimé à libération prolongée entier (voir «Possibilité d'obstruction gastro-intestinale»). Les patients doivent être informés que les comprimés à libération prolongée de Concerta doivent être avalés entiers (non divisés) avec du liquide. Les comprimés à libération prolongée ne doivent être ni machés, ni divisés, ni écrasés.
Élimination de l'enveloppe du comprimé
Le principe actif est contenu dans une enveloppe non absorbable destinée à libérer le principe actif de façon continue. L'enveloppe du comprimé non absorbable est éliminée de l'organisme avec les autres composants insolubles du noyau du comprimé; les patients ne doivent pas s'inquiéter s'ils découvrent dans leur selles un objet ressemblant à un comprimé.
Examen hématologique-clinique et autres paramètres de laboratoire
La sécurité du traitement à long terme par méthylphénidate n'est pas totalement connue. Pendant un traitement à long terme, des examens hématologiques réguliers sont recommandés (hémogramme différentiel complet et numération des plaquettes). En cas de leucopénie, thrombocytopénie, anémie ou autres modifications incluant celles indiquant des troubles rénaux ou hépatiques sévères, l'arrêt du traitement devra être envisagé (voir «Effets indésirables»).
Priapisme
En relation avec le traitement par des médicaments contenant du méthylphénidate, des cas isolés d'érection pénienne douloureuse de longue durée (priapisme) ayant nécessité une intervention médicale immédiate, ou parfois même chirurgicale, ont été rapportés aussi bien chez des adultes que chez des enfants et des adolescents (voir «Effets indésirables»). Les cas de priapisme n'ont pour la plupart d'entre eux pas été observés au début du traitement, mais sont survenus après que le médicament a été pris pendant un certain temps déjà, souvent à la suite d'une augmentation des doses. Un priapisme a également été observé au cours de périodes sans traitement par méthylphénidate (pause thérapeutique ou arrêt du traitement). Les patients qui développent des érections douloureuses anormalement prolongées (plus de 2 heures) ou fréquentes doivent immédiatement consulter un médecin. Le personnel médical doit explicitement informer les patients et leurs parents sur ce problème et sur son caractère d'urgence.
Fatigue
Concerta ne doit pas être utilisé pour la prévention ou le traitement d'états de fatigue normaux.
Insuffisance rénale ou hépatique
Il n'existe pas d'expérience sur l'utilisation de méthylphénidate chez des patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique.
Lactose
Ce médicament contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne devraient pas prendre ce médicament.
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé à libération prolongée, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
Choix de la forme pharmaceutique de méthylphénidate
Le choix de la forme pharmaceutique du médicament contenant du méthylphénidate devra être effectué par le médecin spécialiste au cas par cas; ce choix dépendra de la durée d'action souhaitée.
Dépistage des drogues
Ce médicament contenant du méthylphénidate peut donner des résultats faussement positifs lors de la recherche d'amphétamines, notamment avec les méthodes d'immunodosage. Les sportifs de haut niveau doivent être conscients que ce médicament peut entraîner une réaction positive aux contrôles anti-dopage.