Mises en garde et précautions

Voir également «Pharmacocinétique» cinétique pour certains groupes de patients.
La pénicilline G n'est pas le médicament de choix pour le traitement de l'otite moyenne et l'exacerbation aiguë de la bronchite chronique, car elles sont aussi fréquemment causées par des pathogènes résistants souvent (Staphylococcus aureus) ou toujours (Moraxella catarrhalis, chlamydia, mycoplasme, légionelle) à la benzylpénicilline ou contre lequel la benzylpénicilline n'est que partiellement efficace (Haemophilus influenzae). Pour cette raison, l'agent causal doit être identifié et la sensibilité de la maladie doit être identifiée si nécessaire avant le début du traitement par la pénicilline G pour ces pathologies. Chez les patients atteints de pneumonie communautaire avec des facteurs de risque supplémentaires (p.ex. altération structurale des poumons, prétraitement aux antibiotiques), un traitement empirique à la benzylpénicilline ne doit pas être recommandé en raison du spectre prévu de pathogènes.
Réactions d'hypersensibilité aiguë
Des réactions de choc anaphylactique surviennent chez 1 à 5 des 10'000 patients traités par la pénicilline (voir «Effets indésirables»).
En cas de choc anaphylactique, les procédures d'urgence appropriées doivent être mises en œuvre immédiatement. Une surveillance étroite du patient est indispensable car les symptômes peuvent récidiver. Une réaction urticarienne immédiate doit toujours être considérée comme un symptôme d'alarme et impose un arrêt strict du traitement.
Des réactions cutanées graves aux médicaments (SCAR) telles que le syndrome de Stevens-Johnson, la nécrolyse épidermique toxique, l'exanthème médicamenteux avec éosinophilie et symptômes systémiques (DRESS), l'érythème polymorphe et la tuberculose exanthématique généralisée aiguë (AGEP) chez des patients traités par des antibiotiques bêtalactamines, y compris la benzylpénicilline, ont été signalées (voir aussi «Effets indésirables»). Si de telles réactions se produisent, Pénicilline «Grünenthal doit être arrêtée immédiatement et une thérapie alternative doit être envisagée.
Les réactions d'hypersensibilité peuvent également conduire au syndrome de Kounis, une réaction allergique grave qui peut aboutir à un infarctus du myocarde. Les premiers symptômes de telles réactions peuvent inclure des douleurs thoraciques associées à une réaction allergique aux antibiotiques bêta-lactamines (voir «Effets indésirables»).
Réaction de Jarish-Herxheimer
Dans le traitement des infections à spirochètes (luès, borréliose), une réaction de Jarish-Herxheimer peut survenir (en général 2–12 heures après la première dose), caractérisée par de la fièvre, des frissons, des symptômes généralisés et focalisés (voir «Effets indésirables»).
Effets sur le système sanguin et lymphatique
Après un traitement encore plus long par benzylpénicilline à hautes doses, il peut se produire une neutropénie dose-dépendante. Avec des doses totales de plus de 200 millions d'U.I. (équivalant à 120 g) de benzylpénicilline, son incidence est de 5–15%, mais très faible en dessous de cette dose. Après interruption du traitement, la guérison est la règle dans 90% des cas rapidement, en l'espace de 2–8 jours. Mais si le traitement est poursuivi, cela peut aller jusqu'à l'agranulocytose totale.
Les troubles de la coagulation sur inhibition de l'agrégation des thrombocytes sous traitement de benzylpénicilline sont également dose-dépendants. Chez des patients dont les reins fonctionnent normalement, une prolongation significative du temps de saignement s'observe en dessus d'une dose journalière de 20 millions d'U.I. (équivalant à 12 g) de benzylpénicilline. Ce problème se déclenche dans les 24 heures suivant l'instauration du traitement et persiste jusqu'à 4 jours après l'interruption de la benzylpénicilline. À des concentrations plus élevées, peuvent en outre se produire des troubles de la coagulation plasmatique, par anomalie de la polymérisation de la fibrine, par une activité antithrombine-III plus marquée et une inhibition de l'activation du facteur Xa.
Seul un faible pourcentage de patients recevant un traitement prolongé à dose élevée évoluera vers une anémie hémolytique à médiation immunitaire. La dose moyenne totale a été calculée à 411 millions d'U.I. (équivalant à 246,6 g) de benzylpénicilline, administrée au cours d'un traitement d'une durée de 20 jours en moyenne. Les autres manifestations allergiques sont habituellement absentes. Après l'arrêt de la pénicilline, l'hémolyse peut persister encore 6–8 semaines.
Effets sur le système nerveux
Dans le cadre d'une thérapie à haute dose de benzylpénicilline, en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale ou une susceptibilité aux convulsions (épilepsie), des réactions neurotoxiques sous forme de somnolence, d'hallucinations, d'hyperréflexie et de myoclonies sont possibles (voir «Effets indésirables»). Ces dernières peuvent évoluer vers des crises convulsives focales, plus tard généralisées, et des états comateux. De rares cas d'évolution fatale ont été signalés. En cas de convulsions cérébrales, un traitement par diazépam (5–10 mg i.v) est indiqué. Dans les cas graves, procéder à une hémoperfusion sur charbon.
Les réactions neurotoxiques ont été observées à des doses journalières de benzylpénicilline de 40–60 millions d'U.I. (équivalant à 24–36 g) chez des patients dont les reins fonctionnaient normalement, de 20 millions d'U.I. (équivalant à 12 g) chez des patients en insuffisance rénale légère à modérée et de 10 millions d'U.I. (équivalant à 6 g) chez des patients en insuffisance rénale sévère.
Des dispositions particulières doivent être prises chez les nourrissons et les vieillards, les patients ayant une septicémie à germes Gram négatifs, une endocardite ou ayant subi une intervention cardiaque avec machine cœur-poumon.
En présence de réactions neurotoxiques, qui surviennent généralement 12–72 heures après l'instauration du traitement, interrompre immédiatement Pénicilline «Grünenthal» ou réduire la dose le cas échéant.
Effets sur le tractus gastro-intestinal
Si de graves diarrhées aqueuses surviennent pendant ou après le traitement, pouvant s'accompagner de fièvre ou de douleurs abdominales, penser à une entérocolite pseudomembraneuse (c.f. «Effets indésirables», pouvant mettre en danger la vie du patient. Dans de telles situations rares, interrompre Pénicilline «Grünenthal» et instaurer un traitement approprié. Les antipéristaltiques sont contre-indiqués.
Effets sur le rein
Occasionnellement et après traitement par benzylpénicilline prolongé et à hautes doses, une néphrite interstitielle a été rapportée. La dose journalière de benzylpénicilline oscillait entre 12 et 60 millions d'U.I., ou entre 7,2 et 36 g (en moyenne 28 millions d'U.I. ou 16,8 g), et la durée de traitement entre 7 et 42 jours (17 jours en moyenne). Outre la protéinurie et l'hématurie, il y a généralement de la fièvre, une éosinophilie et un exanthème. Mais une insuffisance rénale grave avec anurie peut également s'installer. Ont également été décrites des lésions angéitiques et glomérulonéphritiques, de même qu'une insuffisance rénale aiguë avec anurie totale après une seule injection de pénicilline.
Troubles électrolytiques
Des intoxications au sodium (hypokaliémie, alcalose métabolique) ont été décrites après administration de 100 millions d'U.I. (équivalant à 60 g) de benzylpénicilline sodique/jour.
Précautions dans les groupes à risque
Chez un patient souffrant d'une cardiopathie ou de graves troubles électrolytiques d'autre étiologie et chez un patient atteint d'insuffisance rénale sévère (p.ex. sous traitement de dialyse), ne pas négliger l'apport supplémentaire de sodium fourni par Pénicilline «Grünenthal». La formule sanguine, la fonction rénale et les électrolytes sériques devront être contrôlés à intervalles réguliers, notamment en cas de traitement prolongé à fortes doses et chez les patients présentant les affections susmentionnées.
Chez les diabétiques, il faut prévoir une résorption plus lente à partir du dépôt intramusculaire.
Il peut y avoir des antigènes communs entre pénicillines et produits métaboliques de certains dermatophytes, ce qui fait que chez des patients souffrant de dermatomycoses, des réactions allergiques peuvent déjà survenir après la première administration de Pénicilline «Grünenthal».
Adaptation des doses chez les patients en insuffisance rénale, voir «Posologie/Mode d'emploi».
Remarques concernant l'utilisation topique
La benzylpénicilline, comme toutes les autres pénicillines, ne doit pas être utilisée en traitement topique, p.ex. sous forme d'onguents, poudres ou gouttes, car le potentiel allergisant est particulièrement grand en application topique.
Remarque sur l'utilisation à long terme et répétée
L'administration prolongée et répétée de Pénicilline «Grünenthal» peut donner lieu à des surinfections par bactéries résistantes et levures.
Ce médicament contient 38.6 mg de sodium par 1 Million U.I.:
Le flacon 1 Mega contient 38,6 mg de sodium, ce qui équivaut à 1,93% de l'apport alimentaire quotidien maximal de sodium recommandé par l'OMS de 2 g de sodium par adulte.
Le flacon 10 Mega contient 386 mg de sodium, ce qui équivaut à 19,3% de l'apport alimentaire quotidien maximal de sodium recommandé par l'OMS pour les adultes. La dose quotidienne maximale du médicament (60 Mio U.I.) correspond à 115,8% de l'apport quotidien maximal recommandé par l'OMS pour un adulte.
La Pénicilline Grünenthal est considérée comme riche en sodium à partir d'un dosage de plus de 10 U.I. /jour. Il convient d'en tenir compte, notamment chez les patients suivant un régime pauvre en sodium.