Mises en garde et précautions

Le traitement par Reyataz devrait être initié par un médecin expérimenté dans le traitement du VIH. Bien qu'il ait été démontré que l'efficacité de suppression virale d'un traitement antirétroviral réduise sensiblement le risque de transmission par voie sexuelle, un risque résiduel ne peut être exclu. Afin de prévenir toute transmission, il est nécessaire d'observer les précautions selon les recommandations thérapeutiques pertinentes.
La co-administration de Reyataz avec le ritonavir aux doses supérieures à 100 mg 1× par jour n'a pas été cliniquement évaluée. L'utilisation de doses augmentées de ritonavir pourrait altérer le profil de tolérance de l'atazanavir (effets cardiaques, hyperbilirubinémie) et par conséquent, n'est pas recommandée.
Patients avec pathologies coexistantes
Troubles de la fonction hépatique: L'atazanavir est principalement métabolisé par le foie. Une élévation des concentrations plasmatiques d'atazanavir a été observée chez les patients présentant une insuffisance hépatique (voir aussi «Posologie/Mode d'emploi», «Contre-indications» et «Pharmacocinétique»).
L'innocuité et l'efficacité de Reyataz n'ont pas été établies chez les patients présentant des troubles hépatiques significatifs. Les patients souffrant d'hépatite B ou C chronique et traités par une association d'antirétroviraux ont un risque plus élevé d'effets indésirables hépatiques sévères, potentiellement à évolution fatale. Lorsqu'un traitement concomitant anti-hépatite B ou C est nécessaire, se référer également à l'information professionnelle du médicament correspondant.
Les patients souffrant de troubles de la fonction hépatique (y compris une hépatite chronique active) présentent une fréquence plus élevée de troubles hépatiques durant une association de traitement antirétroviral; ces patients devraient être surveillés de façon adéquate. S'il y a des signes d'aggravation de la pathologie hépatique, on envisagera l'interruption ou l'arrêt du traitement.
Insuffisance rénale: La co-administration de Reyataz avec ou sans ritonavir n'est pas recommandée aux patients hémodialysés (voir aussi «Posologie/Mode d'emploi» et «Pharmacocinétique»).
Maladie rénale chronique: chez les patients infectés par le VIH et qui ont été traités par atazanavir, avec ou sans ritonavir, des cas de maladie rénale chronique ont été signalés pendant la phase post-marketing. Reyataz doit être utilisé avec prudence et une surveillance intensive de la fonction rénale est nécessaire, en particulier chez les patients présentant d'autres facteurs de risque d'une maladie rénale chronique.
Troubles de la conduction cardiaque: Chez les patients avec des troubles de la conduction cardiaque, c.-à-d. bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré ou d'un degré plus élevé ou bloc de branche complet («Complex Bundle Branch Block»), Reyataz devrait être utilisé avec précaution et seulement si le bénéfice l'emporte sur le risque. Au cours d'études cliniques on a observé chez les patients traités par Reyataz des allongements asymptomatiques de l'intervalle PR liés à la dose. La prudence particulière est de rigueur lorsque Reyataz est associé aux médicaments qui pourraient allonger l'intervalle QTc (voir aussi «Contre-indications» et «Interactions: Interactions entre Reyataz avec ou sans ritonavir et d'autres médicaments») et chez les patients ayant des facteurs de risque (bradycardie, syndrome du QTc long congénital, troubles de la balance électrolytique; voir aussi «Données précliniques»).
Risque d'hémorragie: Chez les patients hémophiles de types A et B traités par des inhibiteurs de la protéase on a observé un risque élevé de saignements, y compris des hématomes cutanés spontanés et des hémarthroses. Certains patients ont reçu du facteur VIII. Dans plus de la moitié des cas rapportés, il a été possible de poursuivre le traitement par les inhibiteurs de la protéase ou de le réinitier après que celui-ci avait été interrompu. Une relation de causalité a été supposée bien que le mécanisme d'action n'ait pas été élucidé. Les patients hémophiles doivent par conséquent être informés d'une tendance accrue de saignements.
Remarque pour les patients avec intolérance au lactose: Les gélules contiennent du lactose: 82,2 mg (gélule de 150 mg), 109,6 mg (gélule de 200 mg) et 164,4 mg (gélule de 300 mg). Ces quantités minimes sont probablement insuffisantes pour provoquer les symptômes spécifiques d'une intolérance au lactose. Les patients souffrant d'intolérance héréditaire au galactose (survient rarement), de déficit en lactase ou de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ne devraient pas prendre ce médicament.
Pédiatrie
Sécurité d'emploi: Des allongements asymptomatiques de l'intervalle PR ont été observés plus fréquemment chez les patients pédiatriques que chez les adultes. Des cas de bloc auriculo-ventriculaire asymptomatique du 1er ou du 2e degré ont été rapportés chez des patients pédiatriques (voir «Effets indésirables»). Des précautions doivent être prises avec des médicaments connus pour induire des allongements de l'intervalle PR. Chez les patients pédiatriques avec des troubles de la conduction cardiaque, c.-à.-d. bloc auriculo-ventriculaire du 2e degré ou d'un degré plus élevé ou bloc de branche complet («Complex Bundle Branch Block»), Reyataz devrait être utilisé avec précaution et seulement si le bénéfice l'emporte sur le risque. Une surveillance de la fonction cardiaque est recommandée sur la base des données cliniques disponibles (p.ex. bradycardie).
Efficacité: Le traitement associant l'atazanavir et le ritonavir n'est pas efficace sur les souches virales avec plusieurs mutations de résistance. Aucun bénéfice de traitement n'est attendu chez les adultes ayant ≥4 mutations aux inhibiteurs de la protéase; cela est éventuellement déjà possible chez les enfants prétraités présentant moins de mutations aux inhibiteurs de la protéase (voir «Propriétés/Effets»).
Syndrome de restauration immunitaire
Chez des patients infectés par le VIH et présentant un déficit immunitaire sévère au moment de l'instauration du traitement par association d'antirétroviraux, une réaction inflammatoire à des infections opportunistes asymptomatiques ou résiduelles peut se produire et entraîner des manifestations cliniques graves ou une aggravation des symptômes. De telles réactions (p.ex. des rétinites à cytomégalovirus, des infections mycobactériennes généralisées et/ou localisées, des pneumonies à Pneumocystis carinii) ont été observées au cours des premiers semaines ou mois suivant l'instauration du traitement par association d'antirétroviraux. Tout symptôme inflammatoire doit être évalué et traité de façon adéquate si nécessaire.
Des maladies autoimmunes (comme la maladie de Basedow) ont également été rapportées dans le cadre d'une restauration immunitaire; cependant, le délai d'apparition décrit est très variable et ces événements peuvent survenir plusieurs mois après l'instauration du traitement.
Eruptions cutanées et syndromes associés
Les éruptions cutanées («rash») observées fréquemment lors du traitement par Reyataz (voir aussi «Effets indésirables») se caractérisent généralement par des lésions cutanées maculopapuleuses de nature faible à modérée, survenant au cours des 3 premières semaines après le début du traitement. Chez la plupart des patients, ces éruptions cutanées disparaissent en cours de 2 semaines lorsque le traitement par Reyataz est poursuivi.
Lors d'éruptions cutanées sévères, on arrêtera le traitement par Reyataz.
Des cas de syndrome de Stevens Johnson, d'érythème multiforme et d'éruptions cutanées toxiques, y compris de «rash» provoqué par des médicaments, d'éosinophilie et de symptômes systémiques (syndrome DRESS) ont été rapportés sous traitement par Reyataz.
Lipodystrophie et troubles métaboliques
Les traitements par association d'antirétroviraux ont été associés, chez des patients infectés par le VIH, à une redistribution de la masse grasse corporelle (lipodystrophie). Les conséquences à long terme de ces événements ne sont actuellement pas connues. Le mécanisme à l'origine de ces anomalies n'est pas complètement élucidé. On suppose une relation entre lipomatose viscérale et inhibiteurs de la protéase d'une part et lipoatrophie et inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse d'autre part. Le risque de lipodystrophie est majoré par des facteurs individuels (p.ex. un âge plus avancé) et par des facteurs liés au traitement (p.ex. plus longue durée du traitement antirétroviral avec les troubles métaboliques qui lui sont associées). L'examen clinique devrait comporter une évaluation des signes physiques de redistribution des graisses. Voir aussi «Effets indésirables».
Ostéonécrose
L'étiologie est considérée comme multifactorielle (incluant l'utilisation de corticoïdes, la consommation d'alcool, une immunosuppression sévère, un indice de masse corporelle élevé); cependant, des cas d'ostéonécrose ont été rapportés en particulier chez des patients à un stade avancé de la maladie liée au VIH et/ou recevant un traitement par association d'antirétroviraux au long cours. Il est conseillé aux patients de solliciter un avis médical au cas où ils observeraient des troubles et des douleurs au niveau des articulations, une raideur articulaire ou des difficultés pour se mouvoir.
Valeurs lipidiques/glycémie
On envisagera un contrôle des valeurs lipidiques et de la glycémie. Les troubles lipidiques seront traités en fonction du tableau clinique.
Dans les études cliniques, Reyataz (avec ou sans le ritonavir) a entraîné moins de dyslipidémies que les traitements comparateurs. Cependant, la signifiance clinique de ces résultats n'est pas connue parce que des critères d'évaluation cardiovasculaires (morbidité et mortalité cardiovasculaires) n'ont pas été examinées.
Hyperglycémie
Des cas de survenue de diabète sucré, d'hyperglycémie et d'exacerbation de diabète sucré existant ont été rapportés chez des patients traités par des inhibiteurs de la protéase. Chez quelques patients, l'hyperglycémie était sévère et dans certains cas, associée à une acidocétose. De nombreux patients présentaient des pathologies associées dont certaines ont nécessité un traitement par des médicaments susceptibles de provoquer un diabète ou une hyperglycémie.
Acidose lactique
Dans les études cliniques effectuées avec Reyataz (avec ou sans le ritonavir), des acidoses lactiques ont été observées (environ 1%) durant le traitement par association d'antirétroviraux. Les patients ayant souffert d'acidose lactique ont généralement présenté des facteurs de risque tels que traitement par des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, obésité etc. ou ont été des femmes. Les données concernant le développement d'une acidose lactique durant le traitement associant Reyataz et le ritonavir chez les patients prétraités sont encore limitées.
Lithiase rénale
On a rapporté des cas de lithiase rénale et/ou de cholélithiase chez des patients sous traitement par Reyataz (voir aussi «Effets indésirables»). Quelques patients ont été hospitalisés afin de recevoir un traitement thérapeutique additionnel alors que d'autres patients ont souffert de complications. Lors de signes ou de symptômes d'une lithiase rénale et/ou d'une cholélithiase, on envisagera l'interruption temporaire ou l'arrêt du traitement.
Hyperbilirubinémie/transaminases élevées
Des élévations réversibles de la bilirubine indirecte (non conjuguée) liées à l'inhibition de l'UDP-glucuronosyl transférase (UGT) ont été observées chez des patients recevant Reyataz. Chez les patients qui sont sous traitement par Reyataz et qui présentent des élévations des transaminases hépatiques et des élévations de la bilirubine, on devrait clarifier l'étiologie de ces valeurs hépatiques altérées. Au cas où les transaminases s'élèveraient fortement, il faudrait arrêter le traitement par Reyataz. Dans les études cliniques portées sur les patients naïfs de traitement, les hépatites nécessitant l'arrêt de la thérapie sont survenues dans moins de 1% des cas.
Si l'ictère ou l'ictère scléral est jugé intolérable par le patient, un traitement alternatif à Reyataz peut être envisagé. Une réduction de la dose de Reyataz n'est pas recommandée parce que cela pourrait diminuer l'efficacité thérapeutique et mener au développement de résistance.
Grossesse/hyperbilirubinémie: voir «Grossesse/Allaitement».
Indinavir/hyperbilirubinémie: voir «Interactions».
Sujets adultes chez qui AUCUN traitement par Reyataz sans ritonavir ne doit être envisagé
Un schéma thérapeutique par Reyataz sans ritonavir (non boosté) ne doit pas être envisagé dans les situations suivantes:
·échec virologique antérieur
·observation d'une charge virale détectable pendant les 6 derniers mois sous le schéma thérapeutique en cours
·mutations de résistance associées au VIH connues au schéma thérapeutique en cours
·grossesse
·non-observance connue au traitement en ce qui concerne le traitement contre le VIH
·traitement pas certains médicaments concomitants qui réduisent la biodisponibilité de l'atazanavir (voir aussi la rubrique «Interactions: Interactions entre Reyataz avec ou sans ritonavir et d'autres médicaments»).
Voir aussi la rubrique «Posologie/Mode d'emploi: retrait du ritonavir uniquement dans des conditions d'utilisation restreintes».