Mises en garde et précautions

Le protoxyde d’azote doit être employé avec la plus grande prudence dans les cas suivants:
-Au niveau cardiaque, on observe une dépression myocardique à prendre en compte en cas d’insuffisance cardiaque gauche.
-Il se produit une diminution modérée de la contractilité, avec un faible effet sur la charge du ventricule gauche. La dépression circulatoire modérée est compensée en grande partie par l’augmentation du tonus sympathique.
-Si une hypotension ou une insuffisance circulatoire survient lors de l’administration de protoxyde d’azote, l’administration de protoxyde d’azote doit être interrompue.
-En cas de chirurgie des sinus et de l’oreille interne.
-Le protoxyde d’azote peut se diffuser dans les espaces remplis d’air et ainsi provoquer une augmentation de la pression de l’oreille moyenne accompagnée de douleurs dues à la tension de la membrane du tympan.
Réflexes laryngés et limitations de l’état de conscience
À des concentrations élevées (>50 %), le protoxyde d’azote médicinal peut entraîner une perte des réflexes laryngés et une certaine perte de connaissance. Des concentrations supérieures à 60 à 70 % provoquent fréquemment une perte de connaissance. À cela s’ajoute une augmentation du risque d’altération des réflexes laryngés.
Effets sur les ballonnets de sondes
L’administration de protoxyde d’azote peut augmenter la pression dans les ballonnets des sondes, p. ex. en cas d’intubation trachéale.
Effet sur les agents anesthésiants halogénés
L’introduction de protoxyde d'azote dans le circuit d’air inspiré augmente la concentration des agents anesthésiants halogénés (effet deuxième gaz) et facilite l’induction de l’anesthésie.
L’adjonction de protoxyde d’azote dans le circuit diminue la concentration des vapeurs anesthésiques halogénées délivrées par l’évaporateur. Réciproquement, l’arrêt du protoxyde d’azote augmente la concentration des anesthésiques halogénés. Il est donc conseillé d’interrompre l’administration de l’agent anesthésiant volatil halogéné avant celle du protoxyde d'azote.
Risque d’hypoxie
Après une anesthésie générale au cours de laquelle une forte concentration de protoxyde d’azote a été utilisée, il existe un risque d’hypoxie (hypoxie de diffusion) bien connu cliniquement. Ce problème est à attribuer non seulement à la composition du gaz alvéolaire, mais également aux réactions corporelles altérées consécutives à l’hypoxie, l’hypercapnie et l’hyperventilation. Après une anesthésie générale, il est recommandé d’administrer aussi de l’oxygène et de surveiller la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls jusqu’à ce que le patient présente des signes suffisants de rétablissement.
Si une hypoxie survient pendant une anesthésie effectuée avec un appareil utilisant une alimentation en protoxyde d’azote/oxygène, il faut, dans un premier temps, vérifier la FiO2 pour pouvoir exclure la possibilité que l’hypoxie ait été causée par le mélange. Si l’on ne peut pas exclure une erreur causée par le mélange, l’alimentation en protoxyde d’azote doit impérativement être interrompue.
Exposition professionnelle, contamination de l’air ambiant
L’exposition chronique à des concentrations faibles de protoxyde d’azote est considérée comme un risque potentiel pour la santé. Une diminution de la fertilité du personnel médical a été rapportée à la suite d’expositions répétées au gaz hilarant dans des locaux insuffisamment ventilés. A l’heure actuelle, aucune relation de cause à effet entre une exposition chronique à des concentrations faibles de protoxyde d’azote et l’apparition de maladies n’a pu être établie.
Les locaux dans lesquels du protoxyde d’azote est fréquemment utilisé doivent être équipés d’un système réglementaire de renouvellement de l’air et de ventilation ou d’un système d’aspiration qui maintient la concentration de protoxyde d’azote dans l’air ambiant en dessous du seuil indiqué dans les directives nationales respectives (concentration moyenne pondérée dans le temps, «Time Weighted Average» TWA).
Abus et risque de dépendance
La possibilité d’une utilisation abusive (abus) doit être prise en compte.
L’administration répétée de protoxyde d’azote ou une exposition répétée à celui-ci peut induire une dépendance. La prudence est de mise chez les patients ayant des antécédents connus d’abus de substance ou chez les professionnels de la santé exposés au protoxyde d’azote en raison de leur profession.
Effet sur l’équilibre de la vitamine B12
Le protoxyde d’azote provoque une inactivation de la vitamine B12, un cofacteur de la méthionine synthase. Par conséquent, l’administration prolongée de protoxyde d’azote perturbe le métabolisme des folates et la synthèse de l’ADN. L’utilisation prolongée ou fréquente de protoxyde d’azote peut entraîner des modifications mégaloblastiques de la moelle osseuse, une myéloneuropathie et une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière. Le protoxyde d’azote ne doit être utilisé que sous observation clinique étroite et surveillance hématologique. Dans de tels cas, il convient de demander l’avis d’un hématologue.
Dans le cadre de l’évaluation hématologique, il convient d’examiner les modifications mégaloblastiques des globules rouges et l’hypersegmentation des granulocytes neutrophiles.
En cas de suspicion de carence en vitamine B12 ou de symptômes associés à la méthionine synthétase concernée, un traitement substitutif par vitamine B12 doit être mis en place afin de minimiser le risque d’effets secondaires tels que la leucopénie, l’anémie mégaloblastique, la myélopathie et la polyneuropathie.
Il convient donc de faire preuve de prudence lors de l’utilisation de protoxyde d’azote chez les patients à risque. Il s’agit de patients présentant une diminution de l’apport ou de l’absorption de vitamine B12 et/ou d’acide folique ou un trouble génétique du système enzymatique impliqué dans le métabolisme de ces vitamines, ainsi que de patients immunodéprimés. Si nécessaire, une substitution en vitamine B12/acide folique doit être envisagée. Après une utilisation de plus de 6 heures ou une utilisation répétée, une surveillance des taux sanguins doit être effectuée afin de réduire le risque d’effets secondaires. D’autres traitements analgésiques doivent être envisagés chez les patients présentant des signes de carence en vitamine B12/folates (voir rubrique «Effets indésirables»).
Neurotoxicité
La neurotoxicité peut survenir en l’absence d’anémie ou de macrocytose concomitante et lorsque les concentrations en vitamine B12 sont dans la fourchette normale. Chez des patients ayant une carence subclinique non diagnostiquée en vitamine B12, une neurotoxicité est survenue après une seule exposition au protoxyde d’azote pendant l’anesthésie.
Dans des études menées chez l’animal, l’utilisation combinée de protoxyde d’azote et de kétamine, d’isoflurane ou de sévoflurane a entraîné une neurotoxicité accrue par rapport à l’utilisation d’une seule de ces substances. En outre, les études précliniques montrent que l’utilisation d’agents anesthésiants ou de sédatifs qui bloquent les récepteurs NMDA ou qui potentialisent la transmission GABAergique entraîne la perte de cellules quand le cerveau est en plein développement pendant la période de croissance rapide du cerveau ou la synaptogenèse. Cela peut être lié à des déficits cognitifs durables. On ne connaît pas la signification clinique de ces résultats issus d’expériences menées chez l’animal (voir également les rubriques «Interactions», «Grossesse, Allaitement» et «Données précliniques»).
Enfants et adolescents
La sécurité et l’efficacité du protoxyde d’azote chez les enfants âgés de moins de 1 mois n’ont pas été démontrées. Son utilisation chez les nouveau-nés (nés prématurés ou à terme) n’est donc pas recommandée (voir également l’avertissement concernant la neurotoxicité).
Dans de rares cas, le protoxyde d’azote peut provoquer une dépression respiratoire chez les nouveau-nés (voir la rubrique «Effets indésirables»). Lorsque le protoxyde d’azote est utilisé lors d’un accouchement, le nouveau-né doit être surveillé pour détecter toute dépression respiratoire éventuelle.