Mises en garde et précautions

Le protoxyde d’azote ne doit pas être utilisé avec une concentration en oxygène inférieure à 21 %.
L’administration de protoxyde d’azote peut augmenter la pression dans les ballonnets des sondes d’intubation trachéale.
L’introduction de protoxyde d’azote dans le circuit du gaz inspiré augmente la concentration des agents anesthésiants halogénés (effet deuxième gaz) et facilite l’induction de l’anesthésie.
L’introduction de protoxyde d’azote dans le circuit diminue le débit de vapeur de l’agent anesthésiant halogéné délivré par l’évaporateur. Inversement, l’interruption de l’introduction de protoxyde d’azote augmente la concentration de l’agent anesthésiant halogéné. Il est donc conseillé d’interrompre l’administration de l’agent anesthésiant halogéné volatil avant le protoxyde d’azote.
En anesthésie, dans les minutes suivant l’interruption de l’apport de protoxyde d’azote survient une hypoxie de diffusion. La FiO2 dans l’air inhalé par le patient doit donc être augmentée pendant cette période en apportant 100 % d’oxygène pendant quelques minutes.
Si une cyanose survient pendant une anesthésie avec un appareil d’alimentation en protoxyde d’azote/oxygène, il est impératif dans un premier temps d’interrompre l’administration de protoxyde d’azote et, si la cyanose ne régresse pas très rapidement, de ventiler le patient manuellement avec un ballon rempli d’air ambiant.
Le protoxyde d’azote a une influence sur le métabolisme de la vitamine B12 et du folate. L’administration de protoxyde d’azote entraîne une inactivation de la vitamine B12, ce qui a une influence sur le métabolisme du folate. L’administration prolongée de protoxyde d’azote influence la synthèse de l’ADN. Ces troubles produisent des modifications mégaloblastiques de la moelle osseuse et éventuellement une myéloneuropathie et une dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière. Les données montrent également que la carence en vitamine B12 est associée à la dépression et à la psychose organique.
Il est recommandé de mesurer le taux de vitamine B12 avant utilisation du protoxyde d’azote chez les patients présentant un risque de déficience en vitamine B12 (patients alcooliques, patients souffrant d’anémie, ou de gastrite atrophique, patients malnutris, patients ayant reçu récemment des médicaments qui interférent avec le métabolisme de la vitamine B12 et/ou des folates ; voir les rubriques « Interactions » et « Effets indésirables »).
En cas d’utilisation pendant une durée prolongée ou répétée, il est recommandé de supplémenter le patient en Vitamine B12.
En anesthésie, le protoxyde d’azote médicinal ne doit être utilisé qu’avec précaution chez les patients ayant reçu une injection intraoculaire. Il convient de s’assurer que cette injection a eu lieu suffisamment longtemps auparavant, en raison du risque de survenue de troubles de la vue.
En cas d’intervention chirurgicale au laser sur les voies aériennes, le protoxyde d’azote ne doit pas être utilisé en raison du risque relatif d’inflammation explosive.
Il est recommandé d’être particulièrement prudent en cas d’utilisation du protoxyde d’azote dans les cas suivants :
·Insuffisance cardiaque : si une hypotension ou une insuffisance circulatoire survient lors de l’administration de protoxyde d’azote à un patient souffrant d’une insuffisance cardiaque, l’administration de protoxyde d’azote doit être interrompue.
·Chirurgie des sinus et de l’oreille interne. En cas d’obstruction de la trompe d’Eustache, des otalgies et/ou des affections de l’oreille moyenne et/ou des perforations du tympan peuvent être observées en raison de modifications de pression dans la cavité tympanique (voir la rubrique « Effets indésirables »).
·Une augmentation de la pression intracrânienne a été observée lors de l’administration de protoxyde d’azote chez des patients présentant des troubles intracrâniens. Une surveillance renforcée de la pression intracrânienne est recommandée chez les patients diagnostiqués et/ou à risque d’hypertension intracrânienne.
L’exposition chronique à de faibles concentrations de protoxyde d’azote est considérée comme un risque potentiel pour la santé. Une baisse de la fertilité a été signalée auprès des professionnels de la santé après une exposition répétée au protoxyde d’azote dans des locaux insuffisamment ventilés. Actuellement, il n’est pas possible de déterminer s’il existe un lien de causalité entre l’exposition chronique à de faibles concentrations de protoxyde d’azote et l’apparition de maladies. Il convient de veiller à ce que la concentration de protoxyde d’azote sur le lieu de travail soit aussi limitée que possible et reste dans le cadre de la réglementation locale.
Les pièces dans lesquelles on utilise fréquemment le protoxyde d’azote doivent disposer d’un système approprié d’aération et de ventilation ou d’un système d’aspiration maintenant la concentration de protoxyde d’azote dans l’air ambiant à un niveau inférieur à celui fixé par les directives nationales en vigueur (concentration moyenne pondérée dans le temps, en anglais « Time Weighted Average » ou TWA).
Le protoxyde d’azote doit être administré dans des pièces adaptées à son administration, équipées d’une alimentation en oxygène et d’un système d’aspiration et dans lesquelles se trouvent à disposition des appareils de ventilation artificielle. Des personnes formées à l’application de mesures d’urgence doivent être présentes.
Il existe un risque d’utilisation abusive, de mésusage et d’usage détourné : en raison de ses effets euphorisants (voir la rubrique « Effets indésirables »), le protoxyde d’azote peut faire l’objet d’une utilisation abusive à des fins récréatives.
À des concentrations élevées (supérieures à 50 %), le protoxyde d’azote médicinal peut entraîner la perte des réflexes laryngés et des limitations de la conscience. À des concentrations supérieures à 60 à 70 %, on observe souvent une perte de conscience. À cela s’ajoute une augmentation du risque de perturbation des réflexes laryngés.
Une anesthésie générale utilisant une proportion élevée de protoxyde d’azote est associée au risque clinique bien connu d’hypoxémie (hypoxémie de diffusion). Ce problème s’explique, outre par la composition gazeuse dans les alvéoles, par une perturbation des réactions de l’organisme à l’hypoxie, à l’hypercapnie et à l’hyperventilation. Après une anesthésie générale, il est recommandé d’administrer aussi de l’oxygène et de surveiller la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls jusqu’à ce que le patient présente des signes suffisants de rétablissement.
En analgésie, l’auto-administration doit être privilégiée pour permettre une évaluation de l’état de vigilance.
En analgésie, chez les patients prenant des médicaments dépresseurs du système nerveux central, principalement les morphiniques et les benzodiazépines, le risque de sédation profonde est accru nécessitant une surveillance renforcée (voir la rubrique « Interactions »).
Pédiatrie
La sécurité et l’efficacité du protoxyde d’azote chez les enfants de moins de 1 mois n’ont pas été démontrées.
L’utilisation chez les nouveau-nés (naissance prématurée ou à terme) n’est donc pas recommandée.
Dans de rares cas, le protoxyde d’azote peut être la cause d’une dépression respiratoire chez les nouveau-nés (voir la rubrique « Effets indésirables »). Lorsque le protoxyde d’azote est utilisé lors d’un accouchement, le nouveau-né doit être surveillé pour toute dépression respiratoire éventuelle.