Mises en garde et précautions

Troubles du système immunitaire et risque d'infection
Raptiva est un agent immunosuppresseur et a le potentiel d'augmenter le risque d'infection ou le degré de sévérité des infections et de réactiver des infections latentes et chroniques. La prudence s'impose si l'administration de Raptiva est prise en considération chez les patients ayant des infections chroniques ou des antécédents de récidives infectieuses cliniquement importantes.
Avant le traitement par Raptiva, il convient d'exclure la présence d'une infection grave ou d'une tuberculose active (cf. «Contreindications»).
Au cas où un patient développerait une infection, au cours d'un traitement par Raptiva, il convient de le surveiller et, selon la gravité de l'infection, d'arrêter le traitement par Raptiva (cf. «Contre-indications»).
Raptiva ne doit pas être utilisé en association avec d'autres immunosuppresseurs.
Les infections graves qui ont entraîné une hospitalisation sont les suivantes: cellulite, pneumonie, abcès, septicémie, bronchite, gastroentérite, méningite aseptique, maladie du légionnaire et ostéomyélite vertébrale (certains patients ont développé plus d'une infection). Les rapports relatifs à des infections graves après la commercialisation du produit incluaient une fasciite nécrosante,
une pneumonie tuberculeuse et une infection par le virus JC. On a observé une septicémie bactérienne avec propagation à d'autres
zones corporelles, pneumonie importante avec neutropénie (ANC 60/mm³) et une aggravation de l'infection (par ex. cellulite, pneumonie) malgré un traitement antimicrobien.
L'utilisation de Raptiva peut être associée à un risque accru de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP).
Dans le cadre de la surveillance post-marketing, on a observé des infections au virus JC résultant en une LEMP sous traitement avec Raptiva (cf. «Effets indésirables»).
Les patients doivent être surveillés à intervalles réguliers, afin de détecter l'apparition ou l'aggravation de symptômes ou de signes neurologiques pouvant évoquer une LEMP (tels que troubles cognitifs, troubles visuels, hémiparésie altérations de l'état mental ou modification du comportement). En cas de suspicion d'une LEMP le traitement devra être suspendu tant que le diagnostic de LEMP n'a pas été exclu.
Le clinicien devra exminé le patient pour déterminer si les symptômes indiquent un dysfonctionnement neurologique et le cas échéant si ces symptômes peuvent suggérer une LEMP. Au moindre doute, des exames complémentaires, notamment une IRM avec de préférence un produit de contraste, une recherche de l'ADN du virus JC dans le prélèvement de liquide céphalorachidien (LCR) ainsi que des examens neurologiques répétés doivent être envisagés.
Il est conseillé aux patients d'informer de leur traitement leur entourage ou les personnes susceptibles de les prendre en charge dans leur traitement car ces derniers pourraient remarquer des symptômes dont le patient pourrait ne pas être conscient.
Si un patient développe une LEMP, l'administration de Raptiva doit être définitivement arrêtée.

Affections malignes et syndromes lymphoprolifératifs
On ignore si Raptiva augmente éventuellement le risque de développer un lymphome ou d'autres néoplasies. Le traitement par Raptiva devra être interrompu, si le patient sous traitement développe une affection maligne (cf. «Contre-indications» et «Effets indésirables»).
L'association de Raptiva avec d'autres agents anti-psoriatiques en administration systémique, comme la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie, n'a pas encore fait l'objet d'études approfondies; de telles associations ne doivent donc pas être utilisées. L'altération ou la diminution des fonctions lymphocytaires peuvent vraisemblablement entraîner le développement d'un lymphome ou d'autres néoplasies.

Hypersensibilité et réactions allergiques
Comme pour tout produit recombinant, Raptiva a un potentiel immunogénique. Par conséquent, en cas de survenue d'une hypersensibilité ou de réactions allergiques graves, le traitement par Raptiva doit être interrompu immédiatement et un traitement approprié doit être initié (cf. «Effets indésirables»).

Thrombocytopénie auto-immune
Une thrombocytopénie peut se développer au cours d'un traitement par Raptiva et être associée aux signes cliniques suivants: ecchymoses, hématomes spontanés ou saignements cutanéo-muqueux. La survenue de ces manifestations nécessite un arrêt immédiat du traitement par efalizumab, un contrôle de la numération plaquettaire et l'institution immédiate d'un traitement symptomatique approprié.
La surveillance de la numération plaquettaire est recommandée aussi bien à l'initiation que pendant tout le traitement par Raptiva. Elle sera faite chaque mois durant les 3 premiers mois, puis tous les 3 mois (cf. «Posologie/Mode d'emploi»).

Anémie hémolytique auto-immune
Dans le cadre de la surveillance post-marketing, on a observé de rares cas d'anémie hémolytique grave sous traitement par Raptiva. Dans de tels cas, le traitement par Raptiva doit être interrompu.

Hyperleucocytose et hyperlymphocytose
Dans de larges études cliniques contrôlées par placebo, jusqu'à 50% des patients ont développé une hyperlymphocytose asymptomatique prolongée lors du traitement par Raptiva. Les valeurs se situaient entre 2,5 et 3,5 fois la limite supérieure de la normale (LSN). Le nombre de lymphocytes s'est normalisé après l'arrêt du traitement. De légères augmentations des nombres absolus de polynucléaires neutrophiles et éosinophiles ont également été observées, mais uniquement chez une proportion plus faible de patients.
Lors d'un traitement de longue durée, la numération globulaire doit être suivie régulièrement (cf. «Posologie/Mode d'emploi»).

Polyradiculonévrite inflammatoire
Des cas de polyradiculonévrite inflammatoire ont été observés dans le cadre de la surveillance post-marketing chez les patients recevant Raptiva (voir «Effets Indésirables»).
Puisque après l'arrêt du traitement un rétablissement au moins partiel a été observé, le traitement par Raptiva doit être arrêté quand une polyradiculonévrite inflammatoire a été diagnostiquée.

Arthrite
Une exacerbation de l'arthrite peut se produire au cours du traitement ou après l'arrêt du traitement par Raptiva. Il est recommandé d'arrêter le traitement par Raptiva en cas de survenue d'une arthrite.

Psoriasis
Au cours du traitement par Raptiva, des cas d'exacerbation du psoriasis, notamment des formes pustuleuses, érythrodermiques ou en gouttes, ont été observées. Dans la plupart de ces cas, il s'agissait des non-répondeurs.
Dans tels cas, il est recommandé d'interrompre Raptiva.
Dans le cadre d'études cliniques, après l'arrêt brutal du traitement on a observé une récidive du psoriasis en plaques chez 15% des patients traités par Raptiva (10% des patients traités par placebo). Après l'arrêt du traitement, certains patients ont présenté un psoriasis érythrodermique ou pustuleux (cf. «Effets indésirables»).

Réactions lors de l'arrêt de Raptiva
La prise en charge des patients arrêtant leur traitement par Raptiva implique une surveillance étroite. En cas de rechute, le médecin doit instaurer le traitement du psoriasis le plus approprié.
Si une reprise du traitement par Raptiva est indiquée, on suivra les mêmes recommandations que celles décrites à la rubrique «Posologie et mode d'administration». Dans le cas d'une reprise du traitement, une réponse à Raptiva plus faible ou insuffi-
sante par rapport aux périodes de traitement antérieures peut être observée. Le traitement doit être poursuivi uniquement chez les patients présentant une réponse adéquate au traitement.

Populations particulières
Lors du traitement par Raptiva, aucune différence particulière en termes de réponse au traitement n'a été observée entre les patients âgés et les plus jeunes, bien qu'une plus grande sensibilité aux effets indésirables chez certains patients plus âgés ne puisse être exclue.
Aucune donnée n'est disponible chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale.
Dans la mesure où l'incidence des infections est plus élevée dans la population âgée en général, la prudence s'impose lors du traitement de ces patients.

Immunisations
Peu de données sont disponibles sur les effets d'une vaccination. Chez les patients traités par Raptiva, il peut être observé un taux d'anticorps résultant d'une primo-vaccination plus bas que chez les sujets non traités, mais la signification clinique en est inconnue. Les patients ne doivent recevoir ni vaccins vivants ni vaccins vivants atténués lors d'un traitement par Raptiva. Le traitement par Raptiva doit être interrompu 8 semaines avant la vaccination et peut être repris 2 semaines après la vaccination (voir «Interactions»).

Autres formes de psoriasis
Les patients chez lesquels prédominaient d'autres formes de psoriasis en plaques ont été exclus des études cliniques.