Mises en garde et précautions

Elleacnelle ne doit être utilisé que pour le traitement de l'acné modérée à sévère, étant donné ses risques (voir notamment les paragraphes «Risque de thromboembolies veineuses» et «Risque de thromboembolies artérielles»).
Elleacnelle est composé d'un progestatif, l'acétate de cyprotérone, et d'un œstrogène, l'éthinylestradiol, et est pris pendant 21 jours du cycle menstruel. Bien que Elleacnelle ait une composition similaire à celle d'un contraceptif hormonal combiné (CHC), l'utilisation exclusivement comme contraceptif n'est pas indiquée. Les mises en garde et précautions sont cependant les mêmes que celles des CHC et sont décrites ci-dessous.
La prise de Elleacnelle augmente le risque de thromboembolies veineuses (TEV) et de thromboembolies artérielles (TEA) par rapport à la non-utilisation. Avant chaque prescription, il convient de tenir compte des mises en garde et précautions décrites ci-dessous (cf. «Risque de thromboembolies veineuses [TEV]» et «Risque de thromboembolies artérielles [TEA]»). Il est important d'attirer l'attention de la patiente sur les informations relatives aux événements thromboemboliques veineux et artériels, notamment sur les symptômes possibles de TEV et TEA, les facteurs de risque vasculaire connus et la conduite à tenir en cas de suspicion d'une thrombose (cf. «Symptômes d'une TEV [thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire]» et «Symptômes d'une TEA»).
Avant de décider de la prise de Elleacnelle (voir aussi «Contre-indications»), il faut évaluer le rapport entre le bénéfice résultant de la prise de Elleacnelle et les risques/maladies cités ci-après, tout en considérant la gravité de chaque facteur pris isolément ou de la coïncidence de plusieurs facteurs. Les résultats de cette évaluation seront discutés avec la patiente. Il faut en outre demander à la patiente de lire attentivement la notice d'emballage et de suivre les conseils qui y sont indiqués.
Avant l'instauration ou la reprise du traitement par Elleacnelle, il est nécessaire de procéder à une anamnèse personnelle et familiale minutieuse ainsi que, en tenant compte des contre-indications et des mises en garde/précautions, à un examen général et gynécologique approfondi afin de dépister des affections nécessitant un traitement ainsi que les états à risque, et de pouvoir exclure l'éventualité d'une grossesse.
Durant la prise d'un contraceptif, il est recommandé de procéder à des examens de contrôle tous les six à douze mois environ et de réévaluer à cette occasion les contre-indications (p.ex. accident ischémique transitoire) et les facteurs de risque, p.ex. une anamnèse familiale de thromboses veineuses (TEV) ou artérielles (TEA) (voir «Facteurs de risque de TEV» et «Facteurs de risque de TEA»), du fait que ceux-ci peuvent survenir pour la première fois pendant la prise d'un contraceptif oral.
Ces examens comprennent généralement une mesure de la tension artérielle, un examen des seins, de l'abdomen et des organes pelviens (y compris cytologie cervicale), ainsi que des examens de laboratoire appropriés.
La fréquence et le type des examens dépendent des directives en vigueur et de la situation individuelle de chaque femme.
Motifs imposant l'arrêt immédiat
L'utilisatrice doit être informée de la nécessité de consulter le plus rapidement possible un médecin en cas de survenue de l'une des contre-indications susmentionnées ainsi qu'en cas d'apparition de l'une des situations suivantes, afin que celui-ci décide si la prise de Elleacnelle peut être poursuivie:
·première manifestation ou exacerbation d'une migraine ou épisodes plus fréquents de céphalées inhabituellement intenses;
·troubles visuels, auditifs ou de la parole ou autres troubles sensoriels d'apparition soudaine;
·premiers signes d'événements thromboemboliques (cf. «Symptômes d'une TEV (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire)» et «Symptômes d'une TEA»);
·au moins 4 semaines avant une opération programmée et pendant une immobilisation (p.ex. après un accident ou une opération);
·augmentation cliniquement significative de la pression artérielle (lors de mesures répétées);
·apparition d'un ictère, d'une hépatite ou d'un prurit généralisé;
·fortes douleurs épigastriques ou hépatomégalie;
·états dépressifs sévères;
·grossesse ou suspicion de grossesse.
Risque de thromboembolies veineuses (TEV)
La prise de Elleacnelle augmente le risque de TEV par rapport à la non-utilisation. La décision de prendre ce médicament ne devra être prise qu'après un entretien avec la patiente permettant de s'assurer qu'elle comprend les points suivants:
·Le risque de TEV associé à la prise de Elleacnelle.
·L'impact de ses facteurs de risque personnels préexistants sur ce risque.
·Le risque de TEV est maximal pendant la première année de prise (en particulier pendant les 3 premiers mois).
·Des données indiquent en outre que le risque de TEV est augmenté lorsque l'utilisation de Elleacnelle est reprise après une interruption de 4 semaines ou plus.
·En cas d'accident ou d'intervention chirurgicale, l'utilisatrice doit informer les médecins traitants de la prise de Elleacnelle.
Sur 10'000 femmes qui n'utilisent pas de CHC et ne sont pas enceintes, environ 2 souffrent d'une TEV sur une période d'un an. Mais ce risque peut être beaucoup plus élevé chez une patiente donnée, en fonction de ses facteurs de risque sous-jacents (voir ci-dessous).
Les études épidémiologiques réalisées chez des femmes utilisant des CHC faiblement dosés (<50 µg d'éthinylestradiol) ont montré qu'env. 5 à 12 femmes sur 10'000 développent une TEV sur une période d'un an.
Les études épidémiologiques ont montré que l'incidence des TEV est 1,5 à 2 fois plus élevée chez les utilisatrices d'une combinaison d'éthinylestradiol 0.035 mg et d'acétate de cyprotérone 2 mg, contenu dans Elleacnelle que chez les utilisatrices de CHC contenant du lévonorgestrel et pourrait être similaire au risque observé avec les CHC contenant du désogestrel/du gestodène/de la drospirénone.
Une thromboembolie veineuse peut être fatale dans 1-2% des cas.
Chez les utilisatrices d'une combinaison d'éthinylestradiol 0.035 mg et d'acétate de cyprotérone 2 mg, contenu dans Elleacnelle, des cas extrêmement rares de thromboses veineuses ont été rapportés en dehors des extrémités, p.ex. thromboses des veines sinusales ou thromboses des veines hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes.
Facteurs de risque de TEV
Chez les utilisatrices de Elleacnelle, le risque de complications thromboemboliques veineuses peut augmenter considérablement si la patiente présente des facteurs de risque supplémentaires, surtout en présence de plusieurs facteurs de risque (voir tableau). Lors de l'évaluation du rapport bénéfice/risque, il faut notamment tenir compte du fait que le risque d'événements thromboemboliques veineux peut être plus élevé que la somme des risques individuels, lorsque plusieurs facteurs de risque sont associés. Dans ce cas, il convient de prendre en considération le risque global de TEV. Elleacnelle est contre-indiqué si la patiente présente simultanément plusieurs facteurs de risque l'exposant globalement à un risque accru de thrombose veineuse.
Tableau: Facteurs de risque de TEV

Remarque: Une immobilisation temporaire, comme un voyage en avion d'une durée >4 heures peut également constituer un facteur de risque de TEV, en particulier chez les patientes présentant d'autres facteurs de risque.
Il n'est pas clairement établi s'il existe un lien éventuel entre des varices ou une thrombophlébite superficielle d'apparition spontanée et une thrombose veineuse profonde.
Le risque accru de TEV dans les suites de couches doit notamment être pris en considération lorsque la prise de Elleacnelle doit être (re)commencée après un accouchement (cf. «Grossesse, Allaitement»). Des données récentes indiquent que le risque peut être accru pendant 12 semaines au maximum après l'accouchement.
Symptômes d'une TEV (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire)
Il faut conseiller à la patiente de contacter immédiatement un médecin et d'informer le personnel médical qu'elle prend Elleacnelle, en cas de survenue d'un ou de plusieurs des symptômes suivants.
·Les symptômes d'une thrombose veineuse de la jambe peuvent être:
·tuméfaction unilatérale d'une jambe et/ou d'un pied ou le long d'une veine de la jambe;
·sensation de tension ou douleurs au niveau d'une jambe, même si ces douleurs apparaissent uniquement en station debout ou à la marche;
·sensation de chaleur excessive, rougeur ou coloration de la peau de la jambe concernée.
·Les symptômes d'une embolie pulmonaire peuvent être:
·difficulté respiratoire subite et inexpliquée, respiration rapide ou détresse respiratoire, intolérance à l'effort;
·toux d'apparition soudaine, éventuellement accompagnée d'expectorations sanglantes;
·douleur aiguë et soudaine dans la poitrine pouvant être amplifiée à la respiration profonde;
·obnubilation sévère, vertiges, sentiment d'angoisse;
·tachycardie ou arythmies.
Certains de ces symptômes (p.ex. essoufflement ou toux) ne sont pas spécifiques et peuvent être interprétés à tort comme des signes de maladies plus fréquentes ou moins sévères (p.ex. infections des voies respiratoires).
Risque de thromboembolies artérielles (TEA)
Des études épidémiologiques ont par ailleurs associé la prise d'une combinaison d'éthinylestradiol 0.035 mg et d'acétate de cyprotérone 2 mg, contenu dans Elleacnelle à un risque accru d'événements thromboemboliques artériels (tels qu'infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou accidents ischémiques transitoires). Avant de décider de prescrire Elleacnelle, il faut informer la patiente de ce risque et lui expliquer en particulier que la préexistence éventuelle de facteurs de risque personnels peut encore augmenter ce risque.
Chez les utilisatrices d'une combinaison d'éthinylestradiol 0.035 mg et d'acétate de cyprotérone 2 mg, contenu dans Elleacnelle, des cas extrêmement rares de thromboses artérielles ont été rapportés au niveau d'autres vaisseaux sanguins (p.ex. artères hépatiques, mésentériques, rénales ou rétiniennes).
Facteurs de risque de TEA
Le risque d'accident vasculaire cérébral ou d'autres complications thromboemboliques artérielles est augmenté chez les utilisatrices de Elleacnelle, notamment chez les patientes présentant déjà des facteurs de risque pour ce type de maladies (voir tableau). Lors de l'évaluation du rapport bénéfice/risque, il faut notamment tenir compte du fait que le risque d'événements thromboemboliques artériels peut être plus élevé que la somme des risques individuels, lorsque plusieurs facteurs de risque sont associés. Dans ce cas, il convient de prendre en considération le risque global de TEA. Elleacnelle est contre-indiqué chez les patientes présentant un risque élevé de TEA en raison d'un facteur de risque sévère ou de la présence de plusieurs facteurs de risque.
Tableau: Facteurs de risque de TEA

Symptômes d'une TEA
Il faut conseiller à la patiente de contacter immédiatement un médecin et d'informer le personnel médical qu'elle prend Elleacnelle, en cas de survenue d'un ou de plusieurs des symptômes suivants.
·Les symptômes d'un accident vasculaire cérébral peuvent être:
·perte de sensibilité ou faiblesse subite au niveau du visage, d'un bras ou d'une jambe, en particulier d'une moitié du corps;
·confusion subite;
·difficulté de compréhension ou d'élocution (pouvant aller jusqu'à une aphasie);
·troubles visuels subits, d'un côté ou des deux côtés (p.ex. diplopie);
·troubles subits de la marche;
·vertiges;
·troubles de l'équilibre ou de la coordination;
·céphalées sévères soudaines ou persistantes, d'origine inconnue;
·perte de connaissance ou évanouissement avec ou sans convulsions.
·Les symptômes d'un infarctus du myocarde peuvent être:
·douleurs, sentiment de malaise, sentiment d'oppression, de pesanteur, sensation d'étau ou de tension dans le thorax, dans le bras ou derrière le sternum;
·douleurs irradiant dans le dos, la mâchoire, le cou, le bras ou l'estomac;
·lourdeur d'estomac, douleurs gastriques, ou sensation d'étranglement;
·sueurs, nausées, vomissements ou vertiges;
·sentiment de grande faiblesse ou d'angoisse ou essoufflement;
·tachycardie ou arythmies.
·Une obstruction vasculaire peut encore se manifester par d'autres symptômes tels que:
·douleur soudaine, tuméfaction ou légère cyanose d'une extrémité;
·abdomen aigu.
Suspicion de prédisposition héréditaire ou acquise à des complications thromboemboliques
En cas de suspicion de prédisposition héréditaire ou acquise à des complications thromboemboliques, un bilan de la coagulation doit être réalisé par un spécialiste qui demandera le cas échéant le dosage de certains paramètres de l'hémostase.
Autres remarques sur les risques de TEV et TEA
Il convient de noter que la population de patientes chez lesquelles la prise de Elleacnelle est indiquée compte vraisemblablement aussi des patientes présentant déjà un risque cardiovasculaire accru dû, p. ex., à la présence d'un syndrome des ovaires polykystiques.
Maladies tumorales
Quelques études épidémiologiques font état d'un risque accru de cancer du col à la suite de l'utilisation prolongée de CHC.
Le facteur de risque le plus important du cancer du col est l'infection persistante au papillomavirus humain (PVH). Quelques études épidémiologiques ont indiqué que l'utilisation prolongée de CHC pourrait contribuer à cette augmentation du risque. On ignore cependant dans quelle mesure d'autres facteurs contribuent également à cette augmentation du risque, p.ex. le dépistage cervical et le comportement sexuel y compris l'utilisation de contraceptifs de barrière.
Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a montré que le risque relatif (RR) de diagnostiquer un carcinome mammaire chez les femmes utilisant un CHC était faiblement augmenté (RR = 1,24). Ce risque accru diminue de manière continue après l'arrêt du CHC et n'est plus décelable après 10 ans. Le cancer du sein étant rare avant l'âge de 40 ans, le nombre supplémentaire de cancers du sein diagnostiqués chez les femmes qui utilisent, ou ont utilisé jusqu'à récemment, un CHC est faible par rapport au risque total de cancer du sein. Ces études ne fournissent aucun indice sur une éventuelle causalité. La hausse observée du risque peut être attribuée soit à un diagnostic plus précoce chez les utilisatrices de CHC, soit aux effets biologiques des CHC, soit à la combinaison de ces deux facteurs. Les cancers du sein avaient tendance à être moins avancés au moment du diagnostic chez les femmes sous CHC que chez celles qui n'avaient jamais utilisé de CHC.
Dans de rares cas, on a observé, suite à l'utilisation de principes actifs hormonaux tels que ceux contenus dans Elleacnelle, des modifications hépatiques bénignes, plus rarement malignes, qui ont conduit dans des cas isolés à des hémorragies intra-abdominales mettant la vie en danger. Si des douleurs épigastriques intenses, une hépatomégalie ou des symptômes d'hémorragie intra-abdominale apparaissent, il faudra inclure I'éventualité d'un hépatome dans le diagnostic différentiel et, le cas échéant, envisager l'arrêt de la préparation et instaurer un traitement approprié.
Troubles dépressifs
Les dépressions ou humeurs dépressives sont des effets indésirables potentiels connus survenant lors de l'utilisation d'hormones sexuelles, y compris les contraceptifs hormonaux (voir également rubrique «Effets indésirables»). Ces troubles peuvent apparaître peu de temps après le début du traitement. Une dépression peut avoir une évolution grave et représente un facteur de risque de suicide ou de comportement suicidaire. Les utilisatrices de contraceptifs hormonaux doivent donc être informées des symptômes possibles des troubles dépressifs. Il est vivement conseillé d'aviser les utilisatrices de s'adresser immédiatement à un médecin si elles remarquent des variations d'humeur ou autres symptômes de dépression lors de l'utilisation du contraceptif.
Les patientes présentant des antécédents de dépression sévère doivent être attentivement surveillées. Si des états dépressifs sévères réapparaissent lors de l'utilisation de Elleacnelle, la prise du médicament doit être arrêtée.
Méningiome
Des méningiomes (simples et multiples) ont été rapportés lors de l'utilisation d'acétate de cyprotérone, en particulier à de fortes doses à 25 mg par jour et plus, ainsi que pendant une utilisation prolongée (voir rubrique «Propriétés/Effets»).
Si un méningiome est diagnostiqué chez une patiente, tout médicament contenant de l'acétate de cyprotérone, y compris Diane-35, doit être arrêté par mesure de précaution.
Autres précautions
Les patientes prenant Elleacnelle ne doivent pas être traitées simultanément par des préparations à base de millepertuis (Hypericum), car celui-ci peut diminuer l'efficacité. Des saignements intermenstruels et des cas isolés de grossesses non désirées ont été rapportés (voir aussi «Interactions»).
Chez les patientes souffrant d'hypertriglycéridémie ou chez qui une hypertriglycéridémie familiale est connue, la prise de Elleacnelle peut augmenter le risque de pancréatite.
Bien que l'on ait signalé assez fréquemment une légère augmentation de la tension artérielle pendant l'utilisation de CHC, des valeurs élevées ayant une signification clinique sont rares. Si la prise de Elleacnelle produit une augmentation cliniquement pertinente de la tension artérielle (lors de mesures répétées), la préparation devra être arrêtée. Dans les cas où l'indication semble justifiée, on pourra envisager la reprise de Elleacnelle, pour autant que la tension artérielle se soit normalisée (sous traitement).
Une réduction de la tolérance au glucose a été rapportée lors de l'utilisation de CHC. Les diabétiques ainsi que les femmes présentant une réduction de la tolérance au glucose doivent donc être étroitement surveillées pendant la prise d'Elleacnelle. Mais un ajustement du traitement antidiabétique n'est généralement pas nécessaire.
Des troubles aigus ou chroniques de la fonction hépatique peuvent imposer un arrêt de la prise d'Elleacnelle jusqu'à ce que les valeurs hépatiques se soient normalisées (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Contre-indications»).
En cas de nouvelle survenue d'un ictère cholestatique étant apparu pour la première fois pendant une grossesse ou lors d'une utilisation antérieure d'hormones sexuelles, la prise de Elleacnelle doit être arrêtée.
Chez les patientes atteintes d'hépatite C, qui utilisaient un CHC contenant de l'éthinylestradiol et une association à base des principes actifs ombitasvir/paritaprévir/ritonavir utilisée avec ou sans dasabuvir, une augmentation des ALAT (y compris les cas d'une augmentation dépassant de cinq fois la limite supérieure de la normale, dans des cas isolés dépassant de 20 fois la limite supérieure de la normale) a été observée à une fréquence significativement plus élevée que chez les patientes qui étaient traitées uniquement par des antiviraux (voir «Interactions»). Des augmentations de l'ALAT similaires ont également été observées sous les médicaments anti-VHC qui contenaient du glécaprévir/pibrentasvir ou du sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprévir. La prise de Elleacnelle doit donc être arrêtée avant l'instauration d'un traitement par ces associations de principes actifs. À condition que les valeurs hépatiques se soient normalisées, il est possible de recommencer à prendre Elleacnelle au plus tôt 2 semaines, mais de préférence 4 semaines après l'arrêt des associations de principes actifs ombitasvir/paritaprévir/ritonavir utilisée avec ou sans dasabuvir, glécaprévir/pibrentasvir ou sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprévir. Il faut toutefois tenir compte du fait qu'en cas d'intervalle inférieur à 4 semaines, l'efficacité contraceptive de Elleacnelle peut être diminuée en raison des propriétés d'induction enzymatique du ritonavir et qu'une méthode barrière doit donc être utilisée provisoirement en complément afin de garantir une protection anticonceptionnelle suffisante (voir «Interactions/Inducteurs enzymatiques»).
Les œstrogènes peuvent augmenter la lithogénicité de la bile. Une cholélithiase et d'autres affections de la vésicule biliaire (p.ex. cholécystite) ont été rapportées en association avec l'utilisation de contraceptifs hormonaux.
Chez certaines patientes, une aménorrhée ou une oligoménorrhée peuvent succéder à l'arrêt de Elleacnelle, surtout si cet état existait déjà avant le début de la prise. La patiente doit être informée de cette possibilité.
Les affections suivantes sont susceptibles d'apparaître ou de s'aggraver pendant la grossesse ou sous traitement par un CHC; cependant, les données actuellement disponibles ne permettent pas de déduire clairement une relation de causalité avec l'utilisation d'un CHC:
ictère et/ou prurit cholestatique, cholélithiase, porphyrie, lupus érythémateux disséminé, syndrome hémolytique et urémique, chorée de Sydenham, herpes gestationis, surdité provoquée par l'otosclérose. L'utilisation de CHC a en outre été associée à la survenue d'une maladie de Crohn (entérite régionale) ainsi que d'une colite ulcéreuse.
Chez les patientes avec un angio-œdème héréditaire, un apport exogène d'œstrogènes peut déclencher ou péjorer des symptômes d'angio-œdème.
Chez les patientes prédisposées, la prise de Elleacnelle peut occasionnellement provoquer un chloasma, qui est encore renforcé par une exposition intense aux rayons du soleil. Les patientes qui présentent une tendance au chloasma ne devraient donc pas trop s'exposer au rayonnement UV.
Il faut informer les patientes que les contraceptifs hormonaux ne protègent pas des infections par le VIH (SIDA) ni d'autres maladies sexuellement transmissibles.
Elleacnelle contient du lactose. Les patientes présentant une rare intolérance héréditaire au fructose/galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou un déficit en sucrase/isomaltase ne devraient pas prendre ce médicament.