Propriétés/EffetsCode ATC: C10AD02
L’acide nicotinique est un complexe de vitamine B hydrosoluble, un composant naturel de nombreux aliments. L’organisme humain ne dépend pas entièrement de l’apport alimentaire d’acide nicotinique, car l’acide nicotinique est également synthétisé à partir du tryptophane.
Le mécanisme d’action permettant à l’acide nicotinique de corriger le profil lipidique n’est pas encore complètement élucidé. Toutefois, il est connu que l’acide nicotinique inhibe la libération d’acides gras libres à partir du tissu adipeux ce qui diminue leur entrée dans le foie. Ce transport limité des acides gras libres vers le foie s’accompagne d’une baisse de la quantité estérifiée en triglycérides puis incorporée dans les VLDL. Une production plus faible de LDL peut en résulter. Par une augmentation de l’activité de la lipoprotéine-lipase, l’acide nicotinique peut augmenter le taux d’élimination plasmatique de chylomicrons riches en triglycérides. Ainsi, l’acide nicotinique réduit le taux de synthèse de VLDL hépatique, puis de LDL. L’acide nicotinique ne semble pas influencer l’excrétion de graisses, stérols et acides biliaires par les fèces.
Pharmacodynamie
A la dose d’entretien recommandée, Niaspan (mais pas le nicotinamide) entraîne une réduction clinique du rapport cholestérol total/HDL (de –17 à –27%), du LDL (de –8 à –16%) et des triglycérides (de –14 à –35%) accompagnée d’une augmentation du HDL (de 16 à 26%). En plus de la réduction susmentionnée de la concentration de LDL, l’acide nicotinique provoque un déplacement de la répartition du LDL, de petites particules denses (lipoprotéine hautement athérogène) vers des particules plus grosses et moins denses (moins athérogènes).
L’augmentation du HDL est également associée à un déplacement de la répartition des sous-fractions de HDL et augmente le rapport HDL2/HDL3, l’effet protecteur du HDL étant principalement attribué au HDL2. Par ailleurs, l’acide nicotinique augmente la concentration sérique d’apolipoprotéine A1 (Apo A1), une des deux principales lipoprotéines du HDL, et diminue la concentration d’apolipoprotéine B-100 (Apo B), la principale composante protéinique de la very low-density Lipoprotein (VLDL) ainsi que de fractions LDL qui jouent un rôle essentiel dans l’athérogenèse. Les concentrations sériques de lipoprotéine a (Lp(a)), homologue du LDL, qui est considérée comme facteur de risque indépendant d’une cardiopathie coronaire, sont réduites elles aussi sensiblement par Niaspan.
Selon des résultats d’études cliniques, Niaspan administré à des doses identiques, montre un effet hypolipémiant plus important chez les femmes que chez les hommes.
Efficacité clinique
Deux études multicentriques randomisées, en double aveugle, contrôlées par placebo, en groupes parallèles menées chez des patients présentant une hypercholestérolémie primaire et une dyslipidémie mixte ont montré que des doses de 1000, 1500 ou 2000 mg de Niaspan par jour pendant 16 semaines (y compris 4 semaines d’augmentation posologique) ont une influence positive sur les profils lipidiques par rapport au placebo:
Dose n Modification moyenne de la valeur
journalière de base, semaine 16 exprimée en %*
TC LDL-C HDL-C TC/HDL-C
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Niaspan
1000 mg 41 –3 –5 +18 –17
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Niaspan
2000 mg 41 –10 –14 +22 –25
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Placebo 40 0 –1 +4 –3
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Niaspan
1500 mg 76 –8 –12 +20 –20
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Placebo 73 +2 +1 +2 +1
Dose n Modification moyenne de la valeur
journalière de base, semaine 16 exprimée en %*
TG Lp(a) Apo B Apo A1
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Niaspan
1000 mg 41 –21 –13 –6 +9
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Niaspan
2000 mg 41 –28 –27 –16 +8
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Placebo 40 0 0 +1 3+
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Niaspan
1500 mg 76 –13 –15 –12 +8
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Placebo 73 +12 +2 +1 +2
* Les modifications moyennes par rapport à la valeur de base exprimées en % sous Niaspan vs. placebo étaient significatives pour toutes les doses de Niaspan et tous les paramètres lipidiques, à l’exception de Apo A1, à la dose de 2000 mg de Niaspan (p <0,05).
Une étude multicentrique, contrôlée par placebo (n= 224) a comparé l’efficacité et la tolérance de Niaspan à celles de l’acide nicotinique à libération rapide (Immediate Release, IR) et d’un placebo. Bien que les cas de flush soient significativement plus rares sous Niaspan que sous acide nicotinique IR, l’efficacité significative de Niaspan versus placebo était comparable à celle de l’acide nicotinique IR après 8 semaines. Dans cette étude, la réduction du LDL-C et de l’Apo B sous Niaspan après 8 semaines se situait à –10,4% respectivement –10,9% et après 16 semaines à –12,3% respectivement –12,2% versus la valeur initiale. De plus, une augmentation significative du HDL-C a été observée.
L’effet favorable de Niaspan sur la morbidité et la mortalité n’a pas fait l’objet d’une étude spécifique à ce jour. Cependant, des données cliniquement pertinentes avec l’acide nicotinique à libération rapide sont disponibles:
L’étude randomisée à long terme portant sur la sécurité et l’efficacité de l’acide nicotinique vs. d’autres médicaments lipomodulateurs et placebo chez des hommes âgés de 30–64 ans avec des antécédents d’infarctus du myocarde du «Coronary Drug Project» a montré, pendant un suivi de 5 ans, une réduction statistiquement significative d’infarctus du myocarde récidivants non mortels sous acide nicotinique. L’incidence des infarctus du myocarde non mortels définis était de 8,9% pour les 1’119 patients sous acide nicotinique versus 12,2% pour les 2’789 patients sous placebo. Après 5 ans, la mortalité globale était similaire dans les deux groupes (24,4% sous acide nicotinique vs. 25,4% sous placebo, p= n.s.).
Association de Niaspan et de statines (inhibiteurs de la HMG-CoA-réductase)
La comparaison de l’efficacité de l’association de Niaspan et de lovastatine vs. chaque médicament individuel chez des patients présentant une hyperlipidémie de type IIa et IIb a été réalisée au moyen d’une étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, parallèle de 28 semaines. Les résultats de l’association ont montré une réduction dose-dépendante du LDL-C, des TG et de la Lp(a) et une augmentation dose-dépendante du HDL-C. Après 28 semaines, l’association Niaspan 2000/lovastatine 40 mg a entraîné une réduction significativement plus importante du LDL que 40 mg de lovastatine seule (p <0,0001), et l’association Niaspan/lovastatine à des doses de ≥1000/20 mg a permis d’obtenir une baisse plus forte du LDL par rapport à la monothérapie avec Niaspan (p <0,0001).
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