Posologie/Mode d’emploi

Les conseils concernant l'administration correcte doivent être respectés.
Lorsqu'approprié, la vancomycine doit être administrée en association à d'autres antibiotiques.
Administration intraveineuse
La dose initiale doit être calculée d'après le poids du patient. Les ajustements posologiques consécutifs doivent être faits en fonction des concentrations sériques, de manière à atteindre les concentrations cibles thérapeutiques. La posologie suivante et l'intervalle posologique dépendent de la fonction rénale.
Patients à partir de 12 ans
La dose recommandée est de 15 à 20 mg/kg de poids corporel toutes les 8 à 12 heures (la dose individuelle maximale est de 2 g).
Chez les patients gravement malades, on peut administrer une dose de charge de 25 à 30 mg/kg afin d'atteindre rapidement les valeurs cibles du creux sérique de vancomycine.
Nourrissons, enfants en bas âge et enfants de 1 mois à moins de 12 ans
La dose recommandée est de 10 à 15 mg/kg de poids corporel toutes les 6 heures (voir «Mises en garde et précautions»).
Nouveau-nés matures (de la naissance à 27 jours)
Un médecin spécialiste expérimenté dans le traitement des nouveau-nés doit être consulté pour définir la posologie appropriée pour le nouveau-né. Un schéma posologique possible est de 15 mg/kg toutes les 8 heures. Chaque dose doit être administrée par une perfusion de 60 minutes. Une surveillance du taux sérique peut être nécessaire.
Groupes de patients particuliers/Instructions spéciales pour la posologie
Patients présentant des troubles de la fonction rénale
Chez les patients adultes ou pédiatriques présentant une insuffisance rénale, la posologie ne doit pas être définie selon un schéma prédéterminé, mais être déterminée en administrant une dose de charge initiale et les doses suivantes sous contrôle des creux sériques de vancomycine. Ceci s'applique particulièrement aux patients atteints d'insuffisance rénale sévère ou recevant un traitement d'épuration extrarénale (EER), étant donné que, chez ces patients, le taux de vancomycine peut être influencé par de nombreux facteurs.
La dose initiale ne doit pas être réduite chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée. Chez les patients atteints d'une insuffisance rénale sévère, il faut prolonger l'intervalle d'administration au lieu de réduire la dose journalière.
La co-administration de médicaments susceptibles de réduire la clairance de la vancomycine et/ou de renforcer les effets indésirables doit être prise en compte (voir «Mises en garde et précautions»).
La vancomycine ne peut pas être suffisamment éliminée de la circulation sanguine par l'hémodialyse intermittente. L'utilisation de membranes à haut flux et un traitement d'épuration extrarénale continue (EERC) augmentent la clairance de la vancomycine et exigent généralement une dose de substitution (généralement après la séance d'hémodialyse en cas d'hémodialyse intermittente).
Adultes
Les ajustements posologiques chez l'adulte peuvent être faits en fonction du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), calculé selon la formule suivante:
Hommes: [poids (kg) x [140 – âge (ans)]] / [72 x le taux sérique de créatinine (mg/dl)]
Femmes: 0,85 x la valeur obtenue avec la formule ci-dessus.
La dose initiale chez les patients adultes est de 15 à 20 mg/kg. Cette dose peut être administrée toutes les 24 heures chez les patients ayant une clairance de la créatinine entre 20 et 49 ml/min. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min) et les patients traités par épuration extrarénale, les moments et la dose choisis pour les administrations consécutives dépendent en large mesure du type d'EER et doivent être définis d'après les creux sériques de vancomycine et la fonction rénale résiduelle (voir «Mises en garde et précautions»). Selon la situation clinique, on attendra éventuellement les résultats du contrôle de la concentration de vancomycine avant d'administrer la dose suivante.
La dose de charge initiale (25 à 30 mg/kg) ne doit pas être réduite chez les patients très gravement malades atteints d'insuffisance rénale.
Pédiatrie
Les ajustements posologiques chez les patients pédiatriques à partir d'un an peuvent être faits en fonction du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), calculé selon la formule de Schwartz révisée:
DFGe (ml/min/1,73 m2) = (taille corporelle en cm x 0,413) / taux sérique de créatinine (mg/dl)
DFGe (ml/min/1,73 m2) = (taille corporelle en cm x 36,2) / taux sérique de créatinine (μmol/l)
Il faut consulter un expert pour les nouveau-nés et les nourrissons de moins de 1 an parce que la formule de Schwartz révisée n'est pas applicable dans leur cas.
Des recommandations posologiques pour la population pédiatrique sont fournies à des fins d'orientation dans le tableau ci-dessous et se conforment aux mêmes principes que pour les adultes.

* Les moments et la dose choisis pour les administrations consécutives dépendent en large mesure du type d'EER et doivent être définis d'après les taux sériques de vancomycine constatés en fin d'intervalle d'administration et d'après la fonction rénale résiduelle. Selon la situation clinique, on attendra éventuellement les résultats du contrôle de la concentration de vancomycine avant d'administrer la dose suivante.
Personnes âgées
En raison de la fonction rénale réduite chez les personnes âgées, il faut éventuellement choisir de plus faibles doses d'entretien.
Patients obèses
L'obésité peut exiger une modification de la dose journalière usuelle.
Administration orale
L'infection à Clostridium difficile (ICD) est traitée exclusivement par administration orale.
L'administration de vancomycine par voie intraveineuse est inefficace pour traiter une infection à Clostridium difficile. Dans cette indication, la vancomycine doit être administrée par voie orale.
Si le contenu des capsules de vancomycine (d'un autre fabricant) est trop élevé pour une dose individuelle ou si le patient (p.ex. un enfant) ne peut pas avaler les capsules, il faut diluer le contenu d'un flacon perforable de Vancomycine Sandoz pour administration parentérale (500 mg) dans 30 ml d'eau et administrer la solution par voie orale. Pour la posologie et le mode d'emploi, consulter l'information professionnelle des capsules de vancomycine (d'un autre fabricant).
Surveillance des concentrations sériques de vancomycine
La fréquence du suivi thérapeutique pharmacologique (STP) doit être adaptée à la situation clinique individuelle et à la réponse du patient au traitement. Des prises de sang quotidiennes sont éventuellement nécessaires chez certains patients hémodynamiquement instables, tandis que des prises de sang au moins hebdomadaires doivent être faites chez les patients stables qui répondent au traitement. Chez les patients ayant une fonction rénale normale, les concentrations sériques de vancomycine doivent être vérifiées le deuxième jour du traitement, juste avant l'administration de la dose suivante.
Chez les patients traités par hémodialyse intermittente, les taux de vancomycine doivent généralement être vérifiés avant le début de la séance d'hémodialyse.
Après administration orale du médicament, les concentrations sériques de vancomycine doivent être vérifiées chez les patients atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin (voir «Mises en garde et précautions»).
Les creux des taux sanguins thérapeutiques de vancomycine (concentrations minimales) doivent normalement être situés entre 10 et 20 mg/l selon le site de l'infection et la sensibilité du pathogène. Les laboratoires cliniques recommandent généralement des concentrations minimales de 15 à 20 mg/l pour couvrir les pathogènes considérés comme sensibles avec une CMI ≥1 mg/l (voir «Mises en garde et précautions» et «Propriétés/Effets» dans l'information professionnelle).
Des méthodes modélisées sont éventuellement utiles pour prédire les exigences posologiques individuelles pour atteindre une ASC suffisante. L'approche modélisée peut être utilisée tant pour calculer la dose initiale individuelle que pour définir les ajustements posologiques d'après les résultats du STP (voir «Propriétés/Effets» dans l'information professionnelle).
Mode d'administration
Administration intraveineuse
L'administration intraveineuse de vancomycine est généralement faite en perfusion intermittente et les recommandations posologiques fournies dans cette section sur l'administration intraveineuse se rapportent à cette forme d'administration.
La vancomycine doit être administrée uniquement sous forme de perfusion intraveineuse lente sur une durée d'au moins une heure ou avec un débit de perfusion maximal de 10 mg/min (selon la durée la plus longue) en veillant à une dilution suffisante (au moins 100 ml pour 500 mg ou au moins 200 ml pour 1000 mg) (voir «Mises en garde et précautions»).
Les patients dont l'apport liquidien doit être limité peuvent aussi recevoir une solution de 500 mg/50 ml ou de 1000 mg/100 ml, mais le risque d'effets indésirables liés à la perfusion peut être accru lors de l'utilisation de ces concentrations plus élevées. La concentration finale ne doit pas dépasser 10 mg/ml.
Pour la marche à suivre pour la reconstitution de la solution, voir «Remarques particulières».
Une perfusion continue de vancomycine peut être envisagée, p.ex. chez les patients ayant une clairance instable de la vancomycine.
Administration orale
Si le contenu des capsules de vancomycine (d'un autre fabricant) est trop élevé pour une dose individuelle ou si le patient (p.ex. un enfant) ne peut pas avaler les capsules, il faut diluer le contenu d'un flacon perforable de Vancomycine Sandoz pour administration parentérale (500 mg) dans 30 ml d'eau et administrer la solution par voie orale.
(Voir l'information professionnelle des capsules de vancomycine d'un autre fabricant).
L'administration intrathécale de Vancomycine Sandoz n'a pas fait l'objet d'études.