Mises en garde et précautions

Eruption cutanée
Dans les études en double aveugle réalisées avec lamotrigine dans les différentes indications, des manifestations cutanées sont survenues chez un pourcentage de patients allant jusqu'à 10%, alors que ce pourcentage était de 5–6% sous placebo. Des réactions cutanées sévères et mettant potentiellement en jeu le pronostic vital, y compris un syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et une nécrolyse épidermique toxique (NET, syndrome de Lyell), ont été décrites dans de rares cas. La fréquence des réactions cutanées sévères (SJS) est d'environ 1/1000 chez l'adulte. Le risque est plus élevé chez l'enfant que chez l'adulte. Les données disponibles provenant d'une série d'études indiquent que la fréquence des manifestations cutanées imposant une hospitalisation est comprise entre 1/300 et 1/100 chez l'enfant.
Tous les patients (adultes et enfants) chez lesquels une éruption cutanée apparaît doivent faire l'objet d'un examen immédiat. Lamotrigine Sandoz doit être immédiatement interrompu si l'on ne peut exclure avec certitude un lien de causalité avec le médicament. Il est conseillé de renoncer à une reprise du traitement par Lamotrigine Sandoz chez les patients ayant précédemment arrêté la prise de lamotrigine à cause d'une éruption cutanée, sauf si les avantages possibles l'emportent clairement sur les risques. Après la survenue d'un syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) ou d'une nécrolyse épidermique toxique (NET) en rapport avec l'utilisation de lamotrigine, le patient ne doit jamais plus recevoir de lamotrigine.
Dans la majorité des cas, il s'agit d'éruptions cutanées légères et autolimitantes. Ces manifestations cutanées, le plus souvent maculopapuleuses, surviennent généralement dans les 8 premières semaines du traitement et disparaissent à l'arrêt du médicament. Bien que les symptômes aient disparu à l'arrêt du médicament chez la majorité des patients, des cicatrices irréversibles ont néanmoins persisté dans quelques cas. Les décès ont été rares (cf. «Effets indésirables»). Le traitement a dû être interrompu à cause de réactions cutanées chez 2% des patients.
En particulier chez l'enfant, la survenue d'un exanthème peut être prise à tort pour une infection. Par conséquent, si des symptômes tels qu'une éruption cutanée et de la fièvre apparaissent au cours des 8 premières semaines de traitement chez un patient, il faut impérativement envisager la possibilité d'un effet indésirable du médicament.
En outre, il semble exister un lien étroit entre le risque global de réactions cutanées et les facteurs suivants (cf. «Posologie/Mode d'emploi»):
·doses initiales élevées et non-respect des recommandations concernant l'augmentation lente de la dose;
·prise simultanée de valproate.
La prudence s'impose lors du traitement de patients ayant des antécédents d'allergie ou d'éruption cutanée sous d'autres antiépileptiques, car la fréquence des éruptions cutanées bénignes lors du traitement par la lamotrigine est environ trois fois plus élevée chez ces patients que chez ceux dépourvus de tels antécédents.
Réactions d'hypersensibilité
Des exanthèmes ont aussi été décrits dans le contexte d'un syndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), également connu sous le nom de syndrome d'hypersensibilité. Cette maladie est associée aux symptômes systémiques les plus divers tels que fièvre, lymphadénopathie, œdème facial, altérations des paramètres hématologiques, hépatiques et rénaux, ainsi que méningite aseptique (cf. «Effets indésirables»). Le degré de sévérité clinique de ce syndrome est très variable et peut conduire dans de rares cas à une coagulopathie de consommation aiguë (coagulation intravasculaire disséminée, CIVD) et à une défaillance multiviscérale. Il est important de noter que les signes systémiques d'une hypersensibilité (p.ex. fièvre et lymphadénopathie) peuvent se manifester même si aucune altération cutanée n'est visible.
En présence de tels symptômes, il faut immédiatement examiner le patient et arrêter Lamotrigine Sandoz après avoir exclu les autres causes possibles.
Méningite aseptique
Le traitement par la lamotrigine augmente le risque de méningite aseptique (cf. «Effets indésirables»). Des cas de méningite aseptique ont été rapportés après la mise sur le marché chez des patients pédiatriques et adultes ayant pris de la lamotrigine pour différentes indications. Certains patients ont en outre présenté des signes et des symptômes d'une atteinte d'autres systèmes d'organes (atteinte essentiellement hépatique et rénale), ce qui indique que la méningite aseptique faisait partie d'une réaction d'hypersensibilité dans ces cas.
La méningite aseptique a été réversible après l'arrêt du médicament dans la plupart des cas, mais a récidivé dans un certain nombre de cas après la reprise de la lamotrigine. La reprise du traitement a entraîné une réapparition rapide des symptômes, souvent avec une intensité accrue. Le traitement par la lamotrigine ne doit pas être repris chez les patients ayant dû arrêter ce médicament en raison d'une méningite aseptique en lien avec une prise antérieure de lamotrigine.
Arrêt du traitement par la lamotrigine chez les patients épileptiques
Comme avec les autres antiépileptiques, un arrêt brutal de Lamotrigine Sandoz peut provoquer un rebond des crises épileptiques. C'est pourquoi, sauf dans les cas où un arrêt brutal est nécessaire pour des raisons de sécurité (p.ex. à cause de réactions cutanées), il faut arrêter progressivement le traitement par Lamotrigine Sandoz, en diminuant les doses par paliers sur une période de 2 semaines.
Lymphohistiocytose hémophagocytaire (LHH)
Une LHH est survenue chez des patients adultes et pédiatriques en lien avec la prise de lamotrigine (cf. «Effets indésirables»). La LHH est un syndrome menaçant potentiellement le pronostic vital avec une activation pathologique du système immunitaire. Si la LHH n'est pas détectée et traitée précocement, son évolution est fréquemment fatale. La maladie se caractérise par des signes cliniques et des symptômes d'une grave inflammation systémique tels que fièvre, éruption cutanée, hépato-splénomégalie, cytopénie (notamment anémie et thrombocytopénie), lymphadénopathie, symptômes neurologiques, ferritine sérique élevée, hypertriglycéridémie, ainsi que troubles de la fonction hépatique et de la coagulation. Les symptômes apparaissent généralement en l'espace de quelques jours et jusqu'à 4 semaines après le début du traitement. Les patients chez lesquels de tels signes et symptômes se manifestent doivent être examinés immédiatement et leur état doit être évalué en vue d'un éventuel diagnostic de LHH. L'administration de lamotrigine est suspendue aussi longtemps qu'une étiologie alternative ne peut être établie.
Aggravation clinique et risque suicidaire
Chez les patients souffrant d'un trouble bipolaire, une aggravation des symptômes dépressifs et/ou l'apparition d'une suicidalité peuvent survenir, indépendamment du fait que les patients prennent ou non des médicaments pour le traitement des troubles bipolaires, y compris la lamotrigine. 25%–50% des patients souffrant d'un trouble bipolaire font au moins une fois une tentative de suicide. En outre, il existe des indices que les patients épileptiques présentent aussi un risque accru de suicidalité (voir cidessous).
Les patients recevant de la lamotrigine pour le traitement d'un trouble bipolaire doivent donc être étroitement surveillés afin de déceler toute aggravation clinique (y compris le développement de nouveaux symptômes) ou suicidalité, tout particulièrement au début d'un nouveau cycle de traitement ou lors d'un changement de dose. Certains groupes de patients, tels que les patients présentant des antécédents de comportement suicidaire ou d'idées suicidaires et les adultes jeunes, semblent présenter un risque accru d'idées suicidaires ou de tentatives de suicide et doivent par conséquent faire l'objet d'une surveillance étroite pendant toute la durée du traitement. Ceci s'applique tout particulièrement aux patients chez lesquels de tels symptômes ont été observés immédiatement avant l'instauration du traitement.
Chez les patients présentant une aggravation clinique de leur état (y compris le développement de nouveaux symptômes) et/ou la survenue d'une suicidalité, il faut envisager un changement de traitement, notamment si les symptômes sont prononcés, surviennent brutalement ou ne font pas partie de la symptomatologie initiale du patient. Dans de tels cas, l'arrêt du médicament peut également s'avérer nécessaire.
Certains indices laissent supposer que les patients épileptiques présentent un risque accru de suicidalité. Une analyse de la FDA (USA), publiée en janvier 2008, sur les données de 199 études cliniques contrôlées par placebo, réalisées avec au total 11 antiépileptiques dont la lamotrigine, a révélé un risque 3,6 fois plus élevé de suicidalité chez les patients épileptiques traités par ces produits que chez ceux sous placebo. Il n'y a pas eu de différences importantes entre les diverses substances étudiées quant à leur risque de suicidalité. Dans cette analyse, l'augmentation du risque était même plus prononcée (multipliée par 1,6) chez les patients épileptiques que chez ceux atteints d'affections psychiatriques (telles que les troubles bipolaires). Au total, des idées ou un comportement suicidaires ont été observés, toutes indications confondues, chez 0,43% des patients traités par les antiépileptiques et chez seulement 0,22% de ceux sous placebo.
Les patients (et les personnes prenant soin d'eux) devront être avertis de la nécessité d'une surveillance afin de déceler la survenue d'idées suicidaires, de comportement suicidaire ou d'intentions d'automutilation. Ils devront immédiatement consulter le médecin en cas de survenue de tels symptômes.
Contraceptifs hormonaux et traitements hormonaux substitutifs
Effets des contraceptifs hormonaux sur l'efficacité de la lamotrigine:
Un contraceptif oral combiné avec l'association éthinylestradiol/lévonorgestrel multiplie environ par deux la clairance de la lamotrigine, entraînant ainsi une diminution de la concentration de lamotrigine (cf. «Interactions»). Après la titration de la dose, de plus fortes doses d'entretien de lamotrigine sont donc nécessaires dans la majorité des cas pour obtenir un effet thérapeutique optimal (cf. «Posologie/Mode d'emploi, Instructions posologiques particulières»). Chez les femmes ne recevant pas déjà un inducteur de la glucuronidation de la lamotrigine mais prenant un contraceptif hormonal prévoyant un intervalle sans principe actif (p.ex. «semaine sans prise»), une augmentation progressive temporaire des taux de lamotrigine pendant l'intervalle sans principe actif est observée, laquelle est susceptible de provoquer des effets indésirables. Ces augmentations sont plus importantes lorsque les élévations de la dose de lamotrigine sont effectuées durant la semaine sans principe actif ou les jours précédents. Il faut attirer l'attention des patientes sur des fluctuations correspondantes.
La modification de la clairance de la lamotrigine doit être prise en considération, notamment chez les femmes qui commencent ou terminent la prise de contraceptifs hormonaux pendant le traitement par la lamotrigine. Un ajustement de la dose de lamotrigine est la plupart du temps nécessaire dans ces cas.
Effets des traitements hormonaux substitutifs sur l'efficacité de la lamotrigine:
Certains rapports ont évoqué une possible interaction avec des traitements hormonaux substitutifs aux œstrogènes, qui pourraient entraîner une diminution de l'efficacité de la lamotrigine. Une surveillance étroite avec adaptation éventuelle de la dose de lamotrigine est donc recommandée si un traitement hormonal substitutif est mis en place. Après l'arrêt de la préparation hormonale, les concentrations de lamotrigine peuvent à nouveau augmenter, de sorte que la patiente devrait aussi faire l'objet d'une surveillance pendant cette phase pour éventuellement réduire la dose de lamotrigine.
Effets de la lamotrigine sur l'efficacité des contraceptifs hormonaux:
La prise combinée de lamotrigine et d'un contraceptif hormonal (association éthinylestradiol/lévonorgestrel) entraînant une augmentation de la clairance du lévonorgestrel et une modification de la concentration sérique de FSH et de LH (cf. «Interactions»), une diminution de l'efficacité contraceptive ne peut être exclue de façon certaine chez certaines patientes prenant des contraceptifs hormonaux en association avec de la lamotrigine. Par conséquent, les patientes doivent être invitées à signaler immédiatement toute modification de leurs menstruations, à savoir des métrorragies.
Effets de la lamotrigine sur les substrats du transporteur de cations organiques 2 (OCT-2)
La lamotrigine est un inhibiteur de la sécrétion rénale tubulaire dépendant des protéines OCT-2 (cf. «Interactions»). Cela peut faire augmenter les concentrations plasmatiques de certains médicaments dont l'élimination s'effectue principalement par cette voie. La co-administration de lamotrigine et de substrats de l'OCT-2 à marge thérapeutique étroite n'est pas recommandée.
Dihydrofolate réductase
La lamotrigine est un faible inhibiteur de la dihydrofolate réductase; c'est pourquoi une interférence avec le métabolisme des folates est possible en cas de traitement prolongé.
Cependant, aucune modification significative du taux d'hémoglobine, du volume érythrocytaire moyen ou des concentrations sériques ou érythrocytaires de folates n'a pu être constatée pendant les traitements durant jusqu'à un an. Dans le petit collectif étudié (n=14), la concentration érythrocytaire de folates ne s'est pas modifiée pendant un suivi de 5 ans.
Modifications de la fonction hépatique
Des troubles de la fonction hépatique et une insuffisance hépatique ont été observés non seulement dans le contexte de syndromes d'hypersensibilité, mais aussi en dehors de tels syndromes. Une augmentation des enzymes hépatiques, de rares cas de troubles de la fonction hépatique, incluant une hépatite et une insuffisance hépatique aiguë (à l'issue fatale dans de très rares cas), et une pancréatite ont été décrits. Des contrôles des paramètres hépatiques sont donc également recommandés chez les patients présentant d'autres symptômes d'une réaction d'hypersensibilité.
Rhabdomyolyse, défaillance multiviscérale, CIVD
Des comptes-rendus de la littérature indiquent que des crises épileptiques sévères, y compris un état de mal épileptique, peuvent entraîner une rhabdomyolyse, une défaillance multiviscérale et une coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD) à l'issue parfois fatale. Des cas semblables sont survenus lors du traitement d'une épilepsie par lamotrigine.
ECG typique de Brugada
Dans de très rares cas, une corrélation a été constatée avec un tracé d'ECG typique de Brugada, bien qu'aucun lien de causalité n'ait pu être confirmé. Aussi, l'utilisation de la lamotrigine chez des patients présentant un syndrome de Brugada ne doit être envisagée qu'avec une prudence particulière, s'il n'existe aucune autre alternative thérapeutique (voir «Propriétés/Effets» sous Pharmacodynamique).
Anomalies du rythme cardiaque et de la conduction
Des tests in vitro ont montré que la lamotrigine exerce une activité antiarythmique de classe IB à des concentrations thérapeutiques pertinentes. Sur la base de ces observations in vitro, la lamotrigine pourrait potentiellement ralentir la conduction ventriculaire (élargissement du QRS) et induire une proarythmie, ce qui peut entraîner une mort cardiaque subite, chez les patients présentant une cardiopathie structurelle ou fonctionnelle importante sur le plan clinique. Par conséquent, tout bénéfice escompté ou observé de la lamotrigine chez ces patients doit être évalué avec soin par rapport aux risques possibles de manifestations cardiaques graves ou mortelles. L'utilisation concomitante d'autres inhibiteurs des canaux sodiques peut encore augmenter le risque de proarythmie (voir «Propriétés/Effets» sous Pharmacodynamique).
Précautions spéciales lors du traitement des troubles bipolaires par Lamotrigine Sandoz
Enfants et adolescents (de moins de 18 ans)
Le traitement médicamenteux d'enfants et d'adolescents souffrant d'affections dépressives sévères et d'autres troubles psychiatriques est associé à un risque accru d'idées et de comportements suicidaires.
Traitement en association lors de troubles bipolaires
En cas d'indication clinique, il convient d'envisager un traitement en association chez les patients souffrant d'un trouble bipolaire et présentant un risque imminent d'épisode maniaque. Actuellement, on ne dispose d'aucune donnée contrôlée sur l'utilisation de la lamotrigine en association avec des traitements visant à prévenir les épisodes maniaques chez les patients bipolaires. Les données limitées disponibles sur la sécurité d'emploi et les interactions (cf. «Interactions») d'un traitement associant le lithium et la lamotrigine indiquent que les interactions entre le lithium et la lamotrigine ne sont au moins pas très fréquentes.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
L'effet additif des produits administrés concomitamment contenant du sorbitol (ou du fructose) et l'apport alimentaire de sorbitol (ou de fructose) doit être pris en compte.