Mises en garde et précautions

Sevoflurane Baxter ne devra être administré que par des personnes expérimentées, formées pour l’administration de médicaments provoquant une anesthésie générale. Les installations et les équipements nécessaires pour maintenir la liberté des voies aériennes, pour assurer une ventilation artificielle et une oxygénation et pour mettre en œuvre une réanimation devront être disponibles immédiatement.
La concentration en sévoflurane libérée par l’évaporateur doit être connue précisément. Les anesthésiques par inhalation se distinguent par leurs propriétés physiques, c’est la raison pour laquelle seuls des évaporateurs calibrés spécialement pour le Sevoflurane Baxter doivent être utilisés. L’utilisation d’anesthésiques généraux doit être adaptée à la réponse individuelle du patient.
Le sévoflurane peut déclencher une dépression respiratoire. Cet effet peut être renforcé par l'administration préalable de narcotiques ou d'autres agents susceptibles de causer une dépression respiratoire.
La dépression respiratoire est majorée par l’accroissement de la profondeur de l’anesthésie.
La respiration doit être surveillée et au besoin assistée.
Lors de l’entretien de l’anesthésie, un accroissement de la concentration de sévoflurane entraîne une baisse dose-dépendante de la pression artérielle (hypotension artérielle). Cet effet peut être corrigé par une réduction de la concentration du sévoflurane inhalé.
Comme pour tous les anesthésiques, il est capital de maintenir une bonne stabilité hémodynamique, en particulier chez les patients qui présentent une insuffisance coronarienne, afin d’empêcher la survenue d’une ischémie myocardique.
Le sévoflurane prolonge de manière significative l’intervalle QTc. Lors de l’utilisation de sévoflurane, on n’a parlé que très rarement jusqu’alors de torsades de pointes, mortelles dans certains cas. Le sévoflurane devrait être utilisé avec précaution chez les patients prédisposés à ces réactions, par ex., ceux qui souffrent d’un syndrome QTc congénital long, ou en cas d’administration simultanée de médicaments susceptibles de prolonger l’intervalle QTc.
Dans des cas individuels, des arythmies ventriculaires, ayant en partie une issue fatale, sont survenues chez des patients pédiatriques présentant une maladie de Pompe. Des anesthésiques généraux, y compris Sévoflurane Baxter, peuvent entraîner des modifications de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque, ce qui peut augmenter le risque de troubles du rythme cardiaque chez les patients présentant une cardiomyopathie secondaire accompagnant une maladie de Pompe. Dans le cas où l’administration de sévoflurane est nécessaire, il est recommandé de consulter un spécialiste dans le traitement de patients atteints de la maladie de Pompe.
Les anesthésiques généraux, y compris le sévoflurane, doivent être utilisés avec prudence chez les patients présentant des maladies mitochondriales.
Le retour à une vigilance normale après une anesthésie générale devra être vérifié soigneusement avant de faire sortir un patient.
Hyperthermie maligne
Sévoflurane peut provoquer chez les patients prédisposés une hyperactivité des muscles squelettiques qui accroît les besoins en oxygène et qui peut aboutir au syndrome clinique d'hyperthermie maligne. Ce syndrome clinique se caractérise par une hypercapnie et peut comporter éventuellement une rigidité musculaire, une tachycardie, une tachypnée, une cyanose, des troubles du rythme et/ou une labilité de la pression artérielle. Quelques-uns de ces symptômes non spécifiques peuvent également s'observer lors d'une anesthésie légère, d'une hypoxie aiguë, d'une hypercapnie et d'une hypovolémie.
Un cas d’hyperthermie maligne a été rapporté dans les études cliniques. En outre, il existe des rapports post-marketing d’hyperthermie maligne, dont certains d’issue fatale.
Le traitement de l'hyperthermie maligne comporte l'arrêt du facteur déclenchant (p.ex. sévoflurane), l'administration intraveineuse de dantrolène sodique (pour de plus amples informations relatives au traitement du patient, voir l’information sur le médicament dantrolène sodique par voie IV) et le soutien des fonctions vitales. Ceci comporte des mesures visant à normaliser la température corporelle, des mesures d’assistance respiratoire et circulatoire et la lutte contre les troubles de l’équilibre électrolytique et de l’équilibre acido-basique. Une insuffisance rénale peut apparaître ultérieurement ; il convient donc de contrôler la diurèse et de maintenir si possible un débit urinaire approprié.
De rares cas post-marketing d’insuffisance hépatique ou d’hépatite postopératoire, de nature légère, modérée ou sévère, avec ou sans ictère, ont été rapportés lors de la surveillance post-marketing. En outre, les rapports post-marketing sur l’insuffisance hépatique et la nécrose hépatique sous l’utilisation d’anesthésiques forts et passagers, y compris le sévoflurane, sont rares.
À administrer avec précaution chez les patients déjà atteints de maladie du foie ou ceux qui prennent des médicaments susceptibles d’entraver la fonction hépatique.
Selon les rapports, une exposition préalable aux anesthésiques à base d’hydrocarbures halogénés peut, surtout pendant un intervalle de ≤3 mois, augmenter les lésions hépatiques.
Dans les études cliniques, seul un petit nombre d’insuffisants rénaux présentant initialement un taux sérique de créatinine de 130 µmol/l au maximum (1,5 mg/dl) a reçu du sévoflurane. Autrement dit, la sécurité d’emploi de ce médicament dans cette situation n’est pas formellement établie. Il faut donc utiliser le sévoflurane avec prudence chez les insuffisants rénaux.
Chez les patients encourant un risque élevé d’augmentation de la pression intracrânienne (PIC), il faut utiliser le sévoflurane avec prudence, en association avec des mesures thérapeutiques qui diminuent la PIC, par exemple l’hyperventilation.
De rares cas de convulsions ont été rapportés en rapport avec l’utilisation de sévoflurane. Beaucoup de ces cas sont survenus chez des enfants à partir de 2 mois et des adolescents, et la majorité d’entre eux ne présentaient pas de facteurs de risque pré-disposants. La prudence est donc recommandée lors de l’utilisation de sévoflurane chez des patients pouvant présenter un risque de convulsions et chez les enfants.
Les CAM (Concentration Alvéolaire Minimale) diminuent avec l'âge. La concentration moyenne de sévoflurane pour atteindre la CAM est chez une personne de 80 ans environ 50% plus faible que chez une personne de 20 ans.
Hyperkaliémie périopératoire
L’utilisation d’anesthésiques par inhalation a été occasionnellement associée à une élévation du potassium sérique ayant entraîné chez des patients pédiatriques des troubles du rythme cardiaque et des décès post-opératoires. Les patients présentant des atteintes neuromusculaires latentes ou manifestes, en particulier une dystrophie de Duchenne, semblent être les plus exposés à ce risque. Dans la plupart de ces cas, de la succinylcholine avait également été administrée. Les patients avaient également présenté une élévation significative de la créatinine kinase et, dans quelques cas, des modifications des tests urinaires correspondant à une myoglobinurie. Malgré la similitude avec une hyperthermie maligne, aucun des patients n’a présenté de signe ni de symptôme de rigidité musculaire ni d’état hypermétabolique. Des mesures précoces et efficaces doivent être prises pour traiter l’hyperkaliémie et les arythmies résistantes et il est également recommandé de rechercher ensuite la présence d’une maladie neuromusculaire latente.
Neurotoxicité pédiatrique
Les études précliniques montrent que l'utilisation d'anesthésiques (fluranes) ou de sédatifs (propofol, kétamine) qui bloquent les récepteurs NMDA et/ou potentialisent l'activité du GABA pendant la période de forte croissance du cerveau ou la synaptogenèse entraîne une perte de cellules dans le cerveau en développement, susceptible d'être corrélée à des déficits cognitifs durables. La signification clinique de ces observations n'est pas connue (voir sous «Grossesse, Allaitement» et «Données précliniques»).
Composé A
Après contact avec les absorbeurs de CO2, le sévoflurane entraîne dans le système d’anesthésie la formation d’un produit de dégradation (composé A). Ce composé A peut avoir un effet nocif sur les reins. Les facteurs suivants peuvent se traduire par une augmentation de la concentration du composé A :
·techniques d’anesthésie en circuit fermé et faible débit de gaz frais;
·utilisation de fortes concentrations d’anesthésiques;
·températures plus élevées des absorbeurs;
·utilisation de Baralyme® plutôt que de Sodalime® comme absorbeur de CO2;
·déshydratation de l’absorbeur pour Baralyme®.
On ne connaît pas la concentration critique à partir de laquelle il faut s’attendre à des effets toxiques chez l’homme. Par mesure de précaution, il est donc préférable d’éviter les concentrations élevées du composé A. Le sévoflurane ne doit pas être administré en circuit fermé avec un apport d’air ou d’oxygène inférieur à 1 l/min. En cas d’apport faible (1–2 l/min), l’exposition au sévoflurane ne devrait normalement pas dépasser 2 heures à la CAM. La prudence est de rigueur lors de l’administration de sévoflurane à des patients présentant une insuffisance rénale (apport d’air ou d’oxygène supérieur à 2 l/min).
Remplacement des absorbeurs de CO2 desséchés
La réaction exothermique qui se produit entre le sévoflurane et les absorbeurs de CO2 augmente lorsque l’absorbeur de CO2 commence à se dessécher, par exemple après une période prolongée d’écoulement de gaz sec au travers de l’absorbeur de CO2.
Des rares cas d’extrême chaleur, de fumée et/ou d’incendie spontané dans l’appareil d’anesthésie ont été rapportés lors de l’utilisation couplée de sévoflurane et d’absorbeurs de CO2 dessiqués (en particulier ceux contenant de l’hydroxyde de potassium, comme p.ex. Baralyme®). Dans ces cas, une augmentation anormalement retardée ou une diminution inattendue de la concentration de sévoflurane inspirée par rapport au réglage du vaporisateur peut être associée à un échauffement excessif de l’absorbeur de CO2.
Une dessiccation de l’absorbeur de CO2 peut entraîner une réaction exothermique, une dégradation plus importante du sévoflurane et la formation de catabolites (voir «Propriétés/Effets»). Ceci peut par exemple avoir lieu lorsqu’un gaz sec s’écoule de manière prolongée dans l’absorbeur de CO2. Les catabolites du sévoflurane (méthanol, formaldéhyde, monoxyde de carbone et composés A, B, C et D) ont été observés dans la circulation respiratoire d’un appareil expérimental d’anesthésie en utilisant un absorbeur de CO2 et une concentration maximale de sévoflurane (8%) pendant une période prolongée (≥2 heures). Les concentrations observées de formaldéhyde dans la circulation respiratoire anesthétique (en utilisant des absorbeurs contenant de l’hydroxyde de sodium) ont été comparables aux concentrations connues pour provoquer des irritations respiratoires légères. La significativité clinique des catabolites observés dans ce modèle expérimental extrême n’est pas connue.
Si l’on suspecte une dessiccation de l’absorbeur de CO2, celui-ci devrait être remplacé avant administration de sévoflurane.
L’indicateur coloré de la plupart des absorbeurs de CO2 ne change pas nécessairement suite à la dessiccation. Par conséquent, l’absence de changement de couleur significatif ne doit pas être considéré comme la garantie d’une hydratation suffisante. Les absorbeurs de CO2 doivent être remplacés régulièrement, cela indépendamment de l’état de l’indicateur coloré.
Dans certaines conditions, les acides de Lewis basés sur des oxydes de métaux tels que le fer ou l’aluminium peuvent dégrader le sévoflurane en hexafluoroisopropanol, en formaldéhyde, en fluorure d'hydrogène et en d’autres produits. Cette dégradation possible du sévoflurane est réduite à un minimum par l’eau contenue dans Sevoflurane Baxter. Celle-ci exerce des fonctions inhibitrices. Sevoflurane Baxter ne doit être utilisé qu’avec un évaporateur compatible, calibré pour le sévoflurane.