Mises en garde et précautions

Convulsions
La dose recommandée des comprimés à libération modifiée de bupropion ne doit pas être dépassée compte tenu du risque dose-dépendant de convulsions associées au bupropion. Dans les études cliniques avec les comprimés à libération modifiée de bupropion, l'incidence globale des convulsions était d'environ 0,1% à des doses allant jusqu'à 450 mg/jour.
Il existe un risque accru de convulsions associées à l'administration de Wellbutrin XR en présence de facteurs de risque prédisposants qui abaissent le seuil épileptogène. Par conséquent, Wellbutrin XR doit être administré avec une prudence particulière aux patients ayant un ou plusieurs facteurs prédisposants abaissant le seuil convulsif.
Les facteurs de risque prédisposants doivent être recherchés chez tous les patients. En font partie:
·l'administration concomitante d'autres médicaments connus pour abaisser le seuil épileptogène (p.ex. antipsychotiques, antidépresseurs, antipaludéens, tramadol, théophylline, stéroïdes systémiques, quinolones et antihistaminiques sédatifs),
·l'abus d'alcool (cf. «Contre-indications»),
·un antécédent de traumatisme crânien,
·un diabète traité par hypoglycémiants ou par insuline,
·l'utilisation de stimulants ou d'anorexigènes.
Les patients présentant une crise convulsive au cours du traitement doivent arrêter le Wellbutrin XR et ne doivent pas reprendre le traitement.
Interactions (cf. «Interactions»)
À cause d'interactions pharmacocinétiques, les taux plasmatiques du bupropion ou de ses métabolites peuvent être modifiés, ce qui peut augmenter la survenue d'effets indésirables (p.ex. bouche sèche, insomnie, convulsions). La prudence est par conséquent de rigueur lorsque le bupropion est administré en même temps que des médicaments pouvant induire ou inhiber le métabolisme du bupropion.
Le bupropion inhibe le métabolisme passant par le cytochrome P450 2D6. Une prudence particulière est de rigueur lors de l'administration concomitante de médicaments métabolisés par cette enzyme.
Neuropsychiatrie
Aggravation clinique et risque suicidaire chez l'adulte atteint de troubles psychiatriques
Les dépressions sont associées à un risque accru scientifiquement prouvé de pensées suicidaires, d'auto-mutilations et de suicide. Le risque persiste jusqu'à obtention d'une rémission complète. L'amélioration pouvant ne pas survenir pendant les premières semaines de traitement, voire plus tardivement, les patients doivent être étroitement surveillés jusqu'à l'obtention de cette amélioration. Ceci vaut surtout au début du traitement et lors des adaptations de posologie, aussi bien en cas d'augmentation de la dose que de diminution de la dose. Ce risque persiste jusqu'à la survenue d'une rémission significative. L'expérience clinique générale avec tous les traitements antidépresseurs montre que le risque suicidaire peut encore augmenter au stade initial de la période de rétablissement.
Le risque de pensées ou de tentatives de suicide est en particulier augmenté chez les patients ayant des antécédents de comportement suicidaire ou de pensées suicidaires, chez les jeunes adultes et chez les patients à haut risque de suicide avant le début du traitement. D'autres facteurs tels que des symptômes à type d'agitation peuvent aussi représenter des facteurs de risque. Ces patients devront donc être surveillés attentivement pendant le traitement.
Par ailleurs, une méta-analyse d'études cliniques sur les antidépresseurs, contrôlées contre placebo et menées chez des adultes atteints de troubles dépressifs et d'autres maladies psychiatriques, a révélé une augmentation du risque d'idées suicidaires et de comportement suicidaire chez les patients de moins de 25 ans traités par des antidépresseurs, par rapport aux patients ayant reçu un placebo.
Les patients (et les personnes prenant soin d'eux) doivent être avertis de la nécessité d'une surveillance pour déceler une aggravation de l'état (y compris le développement de nouveaux symptômes) et/ou l'apparition d'idées/comportements suicidaires ou d'intentions d'auto-mutilations, et doivent demander immédiatement un avis médical si de tels symptômes surviennent. Il faut ici tenir compte du fait que la survenue de certains symptômes, comme une agitation, pourrait être imputable aussi bien à la maladie sous-jacente qu'au traitement médicamenteux (cf. Symptômes neuropsychiatriques, y compris manie et trouble bipolaire dans «Mises en garde et précautions»; cf. «Effets indésirables»).
Il convient d'envisager un changement de traitement, entre autres l'arrêt éventuel du médicament, chez les patients présentant une aggravation clinique de l'état (y compris le développement de nouveaux symptômes) et/ou des pensées/comportements suicidaires, en particulier si ces symptômes sont marqués, surviennent soudainement ou ne faisaient pas partie de la symptomatologie initiale du patient.
Pour minimiser autant que possible le risque de surdosage intentionnel, le plus petit emballage devra être prescrit en début de traitement.
Symptômes neuropsychiatriques, y compris manie et trouble bipolaire
Des symptômes neuropsychiatriques ont été rapportés (cf. «Effets indésirables»). Une symptomatologie psychotique et maniaque a été en particulier observée, surtout chez des patients ayant des antécédents psychiatriques. De plus, un épisode dépressif peut également constituer le premier signe d'un trouble bipolaire. En général, il est admis (même si cela n'est pas démontré par des études contrôlées) que le traitement d'un tel épisode avec un antidépresseur en monothérapie peut augmenter la probabilité d'épisodes mixtes/maniaques chez les patients ayant un risque de troubles bipolaires. Des données cliniques limitées sur l'utilisation du bupropion en association avec des stabilisateurs de l'humeur chez des patients ayant des antécédents de trouble bipolaire semblent indiquer un faible taux de virage maniaque («switch») dans le collectif global. Avant l'introduction d'un traitement par un antidépresseur, les patients doivent être convenablement examinés, pour déterminer s'il existe un risque de survenue d'un trouble bipolaire. Cet examen comprendra une anamnèse psychiatrique détaillée, incluant une anamnèse familiale, pour rechercher des cas de suicide, troubles bipolaires et dépressions.
Les données de l'expérimentation animale indiquent un potentiel d'abus. Les études sur le potentiel d'abus effectuées chez l'être humain et l'expérience clinique étendue montrent cependant que le bupropion a un faible potentiel d'abus.
Il n'existe que peu d'expériences cliniques sur l'utilisation du bupropion chez des patients ayant été traités par thérapie électroconvulsive. La prudence est de rigueur lors du traitement de patients prenant du bupropion et traités simultanément par thérapie électroconvulsive.
Hypersensibilité
Wellbutrin XR doit être immédiatement interrompu si les patients développent des réactions d'hypersensibilité pendant le traitement. Le médecin traitant devra avoir conscience que les symptômes peuvent continuer à progresser ou récidiver après l'arrêt de Wellbutrin XR. Un traitement symptomatique devra donc être assuré durant un laps de temps suffisant (au moins une semaine). Les symptômes incluent typiquement des rashes cutanés, du prurit, de l'urticaire ou des douleurs thoraciques. Des réactions plus sévères peuvent aussi survenir et incluent angio-œdème, dyspnée/bronchospasme, choc anaphylactique, érythème polymorphe ou syndrome de Stevens-Johnson. Des arthralgies, des myalgies et de la fièvre ont également été observées, associées à un rash cutané et à d'autres symptômes évocateurs d'une hypersensibilité retardée (cf. «Effets indésirables»). Chez la plupart des patients, les symptômes se sont améliorés après l'arrêt du bupropion et l'instauration d'un traitement par des antihistaminiques ou des corticostéroïdes, puis ont disparu complètement après un certain temps.
Maladies cardiovasculaires
Les données cliniques sur l'utilisation du bupropion dans le traitement des dépressions chez des patients atteints de maladies cardiovasculaires sont insuffisantes. La prudence est de rigueur lors du traitement de ces patients. Dans des études sur la désaccoutumance tabagique chez des patients souffrant de maladies cardiovasculaires ischémiques, le bupropion s'est toutefois avéré en général bien toléré (cf. «Propriétés/Effets»).
Syndrome de Brugada
Le bupropion peut révéler un syndrome de Brugada, une affection héréditaire rare du canal sodique cardiaque avec des modifications caractéristiques de l'ECG (élévation du segment ST et des ondes T anormales au niveau de la dérivation thoracique droite), qui peut entraîner un arrêt cardiaque et/ou une mort subite. La prudence est de mise chez les patients atteints de syndrome de Brugada ou présentant des facteurs de risque tels que des antécédents familiaux d'arrêt cardiaque ou de mort subite.
Pression artérielle
Au cours de l'utilisation clinique, une augmentation de la pression artérielle a été rapportée chez des patients traités par bupropion. Dans certains cas, cette augmentation peut être sévère (cf. «Effets indésirables») et nécessiter un traitement urgent. Cela a été observé chez des patients avec ou sans hypertension artérielle préexistante.
La pression artérielle devra être mesurée au début du traitement et faire l'objet d'une surveillance ultérieure, en particulier chez les patients ayant une hypertension artérielle préexistante. L'arrêt de Wellbutrin XR devra être envisagé en cas d'augmentation cliniquement significative de la pression artérielle.
L'utilisation simultanée de bupropion et d'un dispositif transdermique à la nicotine peut entraîner une élévation de la pression artérielle.
Populations particulières de patients
Enfants et adolescents (moins de 18 ans)
Le traitement par des antidépresseurs est associé chez les enfants et les adolescents présentant des maladies dépressives et d'autres troubles psychiatriques à un risque accru de pensées et de comportements suicidaires.
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique
Le bupropion est largement métabolisé au niveau hépatique en métabolites actifs, qui sont ensuite eux-mêmes métabolisés. Aucune différence statistiquement significative dans la pharmacocinétique du bupropion n'a été observée chez les patients présentant une cirrhose hépatique légère à modérée par rapport aux volontaires sains; les concentrations plasmatiques de bupropion présentaient toutefois une plus grande variabilité interindividuelle. Par conséquent, Wellbutrin XR devra être utilisé avec prudence chez les patients présentant des troubles de la fonction hépatique légers à modérés et la dose recommandée chez ces patients est de 150 mg une fois par jour.
Tous les patients ayant des troubles de la fonction hépatique doivent être surveillés étroitement à la recherche d'éventuels effets indésirables (p.ex. insomnie, bouche sèche, convulsions), étant donné que ces effets secondaires peuvent indiquer des concentrations élevées du médicament ou de ses métabolites.
Patients présentant des troubles de la fonction rénale
Le bupropion est largement dégradé dans le foie en métabolites actifs qui, après une nouvelle dégradation, sont excrétés par les reins. La dose recommandée est par conséquent de 150 mg une fois par jour chez les patients insuffisants rénaux, car le bupropion et ses métabolites peuvent s'accumuler plus que d'habitude chez ces patients (cf. «Pharmacocinétique» et «Posologie/Mode d'emploi»). Le patient devra être étroitement surveillé à la recherche d'éventuels effets indésirables (p.ex. insomnie, bouche sèche, convulsions), étant donné que ces effets secondaires peuvent indiquer des concentrations élevées du médicament ou de ses métabolites.
Patients âgés
On ne peut exclure une sensibilité accrue de certaines personnes âgées au bupropion. Ceci est susceptible d'imposer une réduction de la fréquence d'administration et/ou de la dose (cf. «Pharmacocinétique»).
Voies d'administration inappropriées
Le bupropion est destiné uniquement à une administration par voie orale. Il existe des rapports signalant des cas d'inhalation de comprimés broyés ou d'injections de bupropion en solution. De telles voies d'administration comportent le risque d'une libération rapide, de l'absorption accélérée et d'un éventuel surdosage. Des crises de convulsions et/ou des cas de décès ont été rapportés à la suite d'administrations intranasales ou d'injections parentérales de bupropion.
Syndrome sérotoninergique
Un syndrome sérotoninergique a été rapporté lors de l'administration concomitante de bupropion et de médicaments connus pour être associés à un syndrome sérotoninergique, y compris les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN). Si un traitement concomitant avec d'autres principes actifs sérotoninergiques est cliniquement justifié, une surveillance attentive du patient est recommandée, notamment pendant l'instauration du traitement et lors des augmentations de la dose (cf. «Interactions»).
La survenue d'un syndrome sérotoninergique a de plus été rapportée lors d'un surdosage de bupropion (cf. «Surdosage»).