Composition

Principes actifs
Glyceroli trinitras
Excipients
Propylenglycolum (E1520), Adeps lanae (E913) 140 mg/g, Sorbitani sesquioleas, Paraffinum solidum, Vaselinum album

Indications/Possibilités d’emploi

La pommade rectale Rectogesic 4 mg/g est indiquée pour soulager les douleurs en cas de fissure anale chronique chez l'adulte.
Lors du développement clinique de ce médicament, un effet modéré de réduction de l'intensité douloureuse quotidienne moyenne a été constaté.

Posologie/Mode d’emploi

Posologie usuelle
Adultes
Pour appliquer la pommade, une protection pour le doigt, par ex. un film plastique ou un doigtier peuvent être utilisés. Un doigtier peut s'acheter en pharmacie ou dans un magasin d'articles sanitaires, un film plastique dans le commerce de détail. Le doigt ainsi recouvert est placé le long de la ligne de dosage de 2.5 cm imprimée sur le conditionnement extérieur de la pommade Rectogesic. Appuyer précautionneusement sur le tube permet de faire sortir une quantité de pommade de la longueur de cette ligne. La dose ainsi obtenue est d'environ 375 mg pommade rectale (1.5 mg de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle)). Le doigt recouvert est alors inséré délicatement jusqu'à l'articulation phalangienne distale dans le canal anal.
La posologie indiquée de 375 mg de pommade dosée à 4 mg/g contient 1.5 mg de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle). Cette dose doit être appliquée toutes les 12 heures dans le canal anal. Le traitement peut être poursuivi jusqu'à ce que les douleurs disparaissent. La durée du traitement ne doit toutefois pas dépasser 8 semaines au maximum.
Rectogesic devra être utilisé lors de symptômes aigus de fissure anale après échec aux traitements usuels.
Posologie spéciale pour certains groupes de patients
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique ou rénale
Aucune donnée spécifique n'est disponible sur l'utilisation de Rectogesic chez les personnes présentant une insuffisance hépatique ou rénale.
Patients âgés (plus de 65 ans)
Aucune donnée spécifique n'est disponible sur l'utilisation de Rectogesic chez les personnes âgées.
Enfants et adolescents
Rectogesic ne devrait pas être administré à des enfants et adolescents de moins de 18 ans, étant donné l'absence de données relatives à la sécurité d'emploi et à l'efficacité du médicament chez les patients de cette classe d'âge.
Mode d'emploi
Pour application rectale.

Contre-indications

·Hypersensibilité au principe actif, nitroglycérine (le trinitrate de glycéryle) ou à un excipient selon la composition de la pommade rectale, ou à d'autres nitrates organiques,
·Traitement concomitant par un inhibiteur de la phosphodiestérase-5 (PDE5) comme le citrate de sildénafil, le tadalafil, le vardénafil et d'autres nitrates organiques contenant des donneurs d'oxyde nitrique (NO), par ex., d'autres produits de longue durée d'action contenant du trinitrate de glycéryle, tels que le dinitrate d'isosorbide et l'amyl- ou le butyl-nitrite,
·Hypotension orthostatique, hypotension ou hypovolémie non corrigées, étant donné que l'absorption du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) peut dans ces cas entraîner une hypotension sévère ou un choc,
·Hypertension intracrânienne (par ex. traumatisme crânien ou hémorragie cérébrale) ou troubles de la circulation cérébrale,
·Migraine ou céphalées fréquentes,
·Sténose aortique ou mitrale,
·Cardiomyopathie hypertrophique obstructive,
·Péricardite constrictive ou tamponnade péricardique,
·Anémie sévère,
·Glaucome à angle fermé.

Mises en garde et précautions

Le risque et le bénéfice d'un traitement par Rectogesic doivent être évalués pour chaque patient individuellement. Chez certains patients, le traitement par Rectogesic peut provoquer de fortes céphalées. Dans certains de ces cas, il est recommandé de vérifier l'exactitude de la dose administrée. Chez les patients pour lesquels le rapport risque/bénéfice s'avère négatif, le traitement par Rectogesic devra être arrêté sous contrôle d'un médecin qui décidera alors d'autres mesures thérapeutiques ou chirurgicales.
La prudence est recommandée chez les patients atteints d'une hépatopathie ou néphropathie sévère traités par Rectogesic.
Il convient d'éviter une hypotension sévère, en particulier sur une longue période, en effet 'un apport insuffisant de sang risque de léser le cerveau, le cœur, le foie et les reins, avec un risque d'ischémie, de thrombose ou d'altération de la fonction de ces organes. On instruira les patients pour qu'ils passent lentement de la position allongée ou assise à la position verticale afin de minimiser le risque d'hypotension orthostatique. Ce conseil est particulièrement important pour les patients présentant une hypovolémie ou qui sont traités par diurétiques. L'hypotension provoquée par le nitroglycérine (trinitate de glycéryle) peut s'accompagner d'une bradycardie paradoxale et d'une aggravation de l'angor. Les patients âgés courent un risque accru d'hypotension orthostatique, notamment en se levant rapidement. Il n'existe pas de données spécifiques sur l'utilisation de Rectogesic chez les patients âgés.
L'alcool peut majorer l'effet hypotenseur du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle).
Lorsque le médecin décide de traiter une fissure anale par une pommade au nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) des patients avec des troubles cardiaques comme un infarctus aigu du myocarde ou une insuffisance cardiaque congestive, il doit assurer une surveillance clinique et hémodynamique attentive afin d'éviter les risques éventuels d'hypotension et de tachycardie.
Si des saignements associés à des hémorroïdes augmentent, le traitement devra être arrêté.
Si les douleurs anales persistent, un diagnostic différentiel pourra s'avérer nécessaire afin d'exclure d'autres causes possibles de ces douleurs.
Le nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) peut influencer le dosage urinaire des catécholamines et de l'acide vanylmandélique, étant donné qu'il stimule l'excrétion de ces substances.
Le traitement concomitant par une série d'autres médicaments devra être effectué avec précaution. Voir «Interactions» pour une information complète.
Adeps Lanae (E913)
Rectogesic, pommade rectale contient de graisse de laine (E913) qui peut provoquer des réactions cutanées locales (par exemple dermatite de contact).

Interactions

La prise simultanée d'autres substances vasodilatatrices, d'anticalciques, d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), de bêtabloquants, de diurétiques, d'antihypertenseurs, d'antidépresseurs tricycliques et des principaux anxiolytiques, ainsi que d'alcool risque de majorer l'effet hypotenseur de Rectogesic. C'est pourquoi il convient d'apprécier avec soin l'association avec ces médicaments avant de débuter un traitement par Rectogesic.
L'effet hypotenseur des nitrates organiques est renforcé par les inhibiteurs de la PDE5 tels que le sildénafil, le tadalafil ou le vardénafil (voir «Contre-indications»).
L'utilisation concomitante de Rectogesic et de donneurs d'oxyde nitrique (NO) tels que le nitrate d'isosorbide ou l'amyl- et le butylnitrite est contre-indiquée (voir «Contre-indications»).
L'acétylcystéine peut renforcer l'effet vasodilatateur du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle).
L'utilisation concomitante de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) intraveineux et d'héparine intraveineuse entraîne une diminution de l'efficacité de l'héparine. Une surveillance étroite des paramètres de coagulation s'avère donc nécessaire, et la dose d'héparine doit être adaptée en conséquence. L'arrêt de Rectogesic peut entraîner une élévation subite du TCA. Dans ce cas, il peut être nécessaire de réduire la dose d'héparine en conséquence.
L'administration concomitante de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) intraveineux et d'activateur du plasminogène (t-PA) peut réduire l'activité thrombolytique du t-PA.
L'association de Rectogesic et de la dihydroergotamine peut augmenter la biodisponibilité de la dihydroergotamine et entraîner une vasoconstriction des artères coronaires. On ne saurait exclure la possibilité d'une modification de l'action thérapeutique de Rectogesic en cas d'administration concomitante d'acide acétylsalicylique et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Grossesse, allaitement

Grossesse
On ne dispose pas de données suffisantes concernant l'utilisation du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) chez la femme enceinte. L'expérimentation animale ne permet pas de se prononcer sur l'effet du médicament sur la grossesse, l'embryon et le fœtus, la parturition et le développement postnatal (voir «Données précliniques»). Rectogesic ne devra pas être utilisé pendant la grossesse.
Allaitement
Il n'est pas établi si le nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) passe dans le lait maternel. L'utilisation de Rectogesic ne peut être recommandée en période d'allaitement, étant donné les effets éventuellement nocifs sur le nourrisson allaité (voir «Données précliniques»).

Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines

Aucune étude n'a été réalisée quant aux effets de Rectogesic sur l'aptitude à la conduite ou l’utilisation de machines, Chez certains patients, Rectogesic peut causer des vertiges, des étourdissements, des troubles de la vision, des céphalées ou de la fatigue, notamment lors de la première application. On mettra en garde les patients contre les risques qu'entraîne l'emploi de Rectogesic lors de la conduite d'un véhicule ou de l'utilisation d'une machine.

Effets indésirables

Chez les patients traités par la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g, la réaction indésirable la plus fréquente consiste en des céphalées dose-dépendantes. Ces céphalées se manifestent à la fréquence de 57%.
Liste des effets indésirables
Les effets indésirables sont rangés par classe de système d’organes de la classification MedDRA et par fréquence selon la convention suivante : « très fréquents » (≥1/10), « fréquents » (≥1/100, <1/10), « occasionnels » (≥1/1'000, <1/100), « rares » (≥1/10 000 à <1/1000), « très rares » (<1/10 000), « Fréquence inconnue » (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Les effets indésirables observés lors de l'utilisation d'une pommade au nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) à 2% (dans la prophylaxie de l'angor) sont en général dose-dépendants. La presque totalité de ces réactions est due à l'effet vasodilatateur. Les céphalées, parfois très intenses, sont l'effet secondaire le plus souvent rapporté.
Dans les essais cliniques de phase III réalisés avec la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g, la fréquence de céphalées légères, modérées et sévères était respectivement de 18%, 25% et 20%. Les patients avec des antécédents de migraine ou de céphalées fréquentes présentent un risque plus élevé de développer des céphalées en cours de traitement (voir «Contre-indications»).
Les céphalées peuvent se reproduire avec chaque dose quotidienne, notamment avec les doses élevées. Les céphalées peuvent être traitées par des analgésiques légers, le paracétamol par ex., elles disparaissent à l'arrêt du traitement.
De rares cas d'hypotension orthostatique accompagnée de symptômes comme les vertiges et les étourdissements ont été rapportés au cours d'études cliniques. Aucune tendance dose-dépendante n'a été identifiée au niveau de la fréquence des évenements.
L'hypotension orthostatique a été chez la plupart des patients d'intensité légère et aucun épisode sévère d'hypotension orthostatique n'a été rapporté pendant la phase III des études cliniques.
Dans certains cas, les vertiges et les étourdissements ont conduit à l'arrêt du traitement par le nitroglycérine (trinitrate de glycéryle).
L'hébétude et l'hypotension (y compris l'hypotension orthostatique) peuvent être assez sévères chez certains patients pour justifier l'arrêt du traitement.
Dans de très rares cas, des doses habituelles de nitrates organiques ont causé une méthémoglobinémie chez des patients qui ne présentaient pas de pathologie apparente. Des bouffées de chaleur ont été observées comme effets indésirables avec d'autres produits contenant du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle).
L’annonce d’effets secondaires présumés après l’autorisation est d’une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d’effet secondaire nouveau ou grave via le portail d’annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.

Surdosage

Un surdosage accidentel de Rectogesic peut provoquer de l'hypotension et une tachycardie réflexe. On ne connaît pas d'antagoniste spécifique des effets vasodilatateurs du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle), et aucun traitement interventionniste en cas de surdosage par le nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) n'a fait l'objet d'une étude contrôlée. Étant donné que le surdosage par le nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) résulte d'une vénodilatation et de l'hypovolémie artérielle, un traitement réfléchi envisagera l'augmentation du volume circulatoire. Le cas échéant, une élévation passive des jambes du patient pourra suffire. Une perfusion intraveineuse d'une solution physiologique ou d'un liquide analogue peut s'avérer nécessaire. Dans des cas exceptionnels caractérisés par une hypotension sévère ou un choc, on devra recourir à des mesures de réanimation.
Un surdosage peut aussi entraîner une méthémoglobinémie, qu'on traitera par une perfusion de bleu de méthylène.

Propriétés/Effets

Code ATC
C05AE01
Mécanisme d'action
L'effet pharmacologique essentiel du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) (relaxation de la musculature vasculaire lisse) est déclenché par la libération d'oxyde nitrique. L'application intra-anale de la pommade de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) entraîne la relaxation du sphincter anal interne.
Pharmacodynamique
L'hypertonie du sphincter anal interne (mais pas celle du sphincter anal externe) est un facteur qui prédispose aux fissures anales. Les vaisseaux sanguins alimentant l'anoderme traversent le sphincter anal interne (SAI). Une hypertonie du SAI peut par conséquent entraîner une diminution du débit sanguin et entraîner une ischémie régionale.
La distension du rectum déclenche un effet inhibiteur anorectal et entraîne la relaxation du sphincter anal interne. Les nerfs conducteurs de ce réflexe se trouvent dans la paroi intestinale. La libération du neurotransmetteur NO à partir de ces nerfs joue un rôle décisif dans la physiologie du sphincter anal interne. Dans l'organisme humain, le NO est le médiateur du réflexe inhibiteur anorectal entraînant la relaxation du SAI.
La relation entre l'hypertonie et le spasme du SAI et la formation d'une fissure anale est solidement établie. Les patients porteurs d'une fissure anale chronique ont en moyenne une pression anale minimale significativement supérieure à celle des contrôles; chez ces mêmes patients, l'irrigation de l'anoderme est significativement réduite par rapport aux témoins. Les patients dont les fissures sont cicatrisées après sphinctérotomie présentent une pression anale réduite et une amélioration du flux sanguin au niveau de l'anoderme. C'est là une indication de plus que les fissures anales sont de nature ischémique. L'application topique d'un donneur de NO (le nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) entraîne la relaxation du sphincter anal, d'où une diminution de la pression anale et une amélioration de l'irrigation de l'anoderme.
Efficacité clinique
Effet sur la douleur
Dans trois essais clinique de phases III, on a démontré que la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g appliquée à une fissure anale chronique diminue par rapport au placebo l'intensité douloureuse quotidienne moyenne mesurée au moyen d'une échelle visuelle analogique de 100 mm. Dans le premier essai clinique, la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g a diminué l'intensité douloureuse quotidienne moyenne en 21 jours de 13.3 mm (valeur de base 39.2 mm) par rapport au placebo (4.3 mm, valeur de base 25.7 mm) (p<0.0063). En 56 jours, l'intensité douloureuse quotidienne moyenne a été réduite au moyen de la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g de 18.8 mm en moyenne par rapport au placebo (6.9 mm) (p <0.0001). Ceci correspond à un effet thérapeutique (différence entre le pourcentage de changement pour Rectogesic et le placebo) de 17.2% en 21 jours et 21.1% en 56 jours. Dans le deuxième essai clinique, la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g a réduit l'intensité douloureuse quotidienne moyenne de 11.1 mm en 21 jours (valeur de base 33.4 mm) par rapport au placebo (7.7 mm, valeur de base 34.0 mm) (p <0.0388). L'intensité douloureuse quotidienne moyenne a été réduite en 56 jours par la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g de 17.2 mm en moyenne par rapport au placebo (13.8 mm) (p <0.0039). Ce qui correspond à un effet thérapeutique de 10.6% en 21 jours et de10.9% en 56 jours. Dans le troisième essai clinique, la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g a réduit en 21 jours l'intensité douloureuse quotidienne moyenne de 28.1 mm (valeur de base 55.0 mm) par rapport au placebo (24.9 mm, valeur de base 54.1 mm) (p <0.0489). En 56 jours, l'intensité douloureuse quotidienne moyenne a été réduite par la pommade rectale Rectogesic 4 mg/g de 35.2 mm en moyenne par rapport au placebo (33.8 mm) (p <0.0447), ce qui correspond à un effet thérapeutique de 5.1% en 21 jours et 1.5% en 56 jours.
Effet curatif
Dans les trois études, la cicatrisation des fissures anales chez les patients traités par la pommade rectale Rectogesig 4 mg/g ne diffère pas statistiquement de celle intervenue sous placebo. Rectogesic n'est pas indiqué pour la cicatrisation des fissures anales chroniques.

Pharmacocinétique

Absorption
L'application dans le canal anal de 0.75 mg de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) sous forme d'une pommade à 0.2% a résulté en une biodisponibilité d'env. 50% chez 6 sujets sains.
Distribution
Le volume de distribution du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) est de 3 l/kg.
Métabolisme
Un métabolisme extrahépatique est démontré par ex. pour les érythrocytes et les parois vasculaires. Les métabolites initiaux du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) sont des nitrates anorganiques ainsi que le 1,2- et 1,3-dinitroglycérol. L'effet vasodilatateur des dinitrates est inférieur à celui du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle), mais leur demi-vie sérique est plus longue. Leur participation à l'effet relaxant du sphincter anal interne est inconnue. Les dinitrates sont ensuite métabolisés en mononitrates non-vasoactifs et finalement en glycérol et en dioxyde de carbone.
Elimination
L'élimination du produit se fait extrêmement rapidement, d'où une demi-vie sérique d'env. 3 min. Les taux de clairance observés (près d'1 l/kg/min) sont sensiblement supérieurs au flux sanguin hépatique.
Cinétique pour certains groupes de patients
Aucune donnée

Données précliniques

Toxicité de doses itératives
On ne dispose pas d'études chez l'animal sur la carcinogénicité ou sur la toxicité systémique de Rectogesic. Des données publiées montrent que l'administration orale au long cours de fortes doses de nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) peut avoir des effets toxiques (méthémoglobinémie, atrophie testiculaire, aspermatogenèse). Ces résultats ne laissent toutefois entrevoir aucun risque particulier pour l'organisme humain dans des conditions d'utilisation thérapeutiques.
Fertilité
Au cours d'une étude de reproduction sur trois générations, des rats ont reçu par voie orale du nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) jusqu'à une dose d'environ 434 mg/kg/jour pendant 6 mois avant l'accouplement de la génération F0. Le traitement a été poursuivi avec les générations F1 et F2. La forte dose a été accompagnée d'une diminution de la prise de nourriture ainsi qu'une augmentation du poids chez les deux sexes pour tous les accouplements. Aucun effet spécifique sur la fertilité de la génération F0 n'a été mise en évidence. L'infertilité dans les générations suivantes chez les mâles ayant reçu de fortes doses a été en relation avec une augmentation du tissu interstitiel et une forte aspermatogenèse.
Mutagénicité et carcinogénicité
Les données issues d'essais précliniques portant sur le GTN indiquent des effets génotoxiques et carcinogènes uniquement dans la souche S. typhimurium TA1535 à réparation déficiente, mais pas dans les autres souches (test de Ames). Un risque carcinogène accru dans des conditions d'utilisation thérapeutiques est toutefois considéré comme étant très improbable.
Toxicité pour la reproduction
Chez le rat et le lapin, des études de toxicité sur la fonction de reproduction conduites avec le nitroglycérine (trinitrate de glycéryle) administré par voie intraveineuse, intrapéritonéale et transdermique à des doses non toxiques pour les mères n'ont pas démontré d'effets indésirables pour la fertilité ou le développement embryonnaire. On n'a pas observé de tératogénicité. Chez le rat, on a enregistré un effet fœtotoxique (poids réduit à la naissance) après exposition in utero durant le développement fœtal à des doses supérieures à 1 mg/kg/j (p.i.) et 28 mg/kg/j (transdermique).

Remarques particulières

Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l’emballage.
Stabilité après ouverture
Refermer soigneusement le tube après chaque emploi.
À utiliser dans les 8 semaines après ouverture.
Remarques concernant le stockage
Ne pas conserver au-dessus de 25 °C.
Ne pas congeler.
Tenir hors de portée des enfants.

Numéro d’autorisation

58'099 (Swissmedic)

Présentation

Tube de 30 g. [B]

Titulaire de l’autorisation

Cederberg GmbH, 4102 Binningen

Mise à jour de l’information

Juin 2023