Mises en garde et précautions

Inhibiteurs du récepteur de l'angiotensine et de la néprilysine (ARNI)
L'utilisation concomitante d'un inhibiteur de l'ECA avec sacubitril/valsartan est contre-indiquée en raison d'un risque accru d'angio-œdème. Le traitement par Ramipril HCT Zentiva doit être initié après l'élimination de sacubitril/valsartan de l'organisme (au plus tôt 36 heures après la dernière dose). Inversement en cas de passage de Ramipril HCT Zentiva à sacubitril/valsartan, Ramipril HCT Zentiva doit être éliminé de l'organisme avant instauration du traitement par sacubitril/valsartan (voir «Contre-indications» et «Interactions»).
Ramipril HCT Zentiva ne représente pas un traitement de première intention pour l'hyperaldostéronisme primaire.
Le double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) en combinant Ramipril HCT Zentiva avec un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA-II) ou avec des médicaments contenant de l'aliskirène n'est pas recommandé en raison de l'augmentation du risque d'hypotension, de syncope, d'hyperkaliémie et de modifications de la fonction rénale (pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale aiguë) comparé à une monothérapie, surtout chez les patients qui débutent un traitement et dont la tension est normale à élevée. Néanmoins, si une telle association est considérée comme absolument nécessaire, elle ne pourra se faire que sous la surveillance d'un spécialiste et avec un contrôle étroit et fréquent de la fonction rénale, de l'ionogramme sanguin et de la pression artérielle.
L'utilisation de Ramipril HCT Zentiva en association avec l'aliskirène est contre-indiquée chez les patients souffrant de diabète (type 1 et type 2) ou d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques «Contre-indications» et «Interactions»).
Hyperstimulation du système rénine-angiotensine
Une prudence particulière est recommandée lors du traitement des patients présentant une hyperstimulation du système rénine-angiotensine. Le risque de chute brutale de la tension artérielle et d'aggravation de la fonction rénale suite à l'inhibition de l'ECA, est en effet élevé. L'administration de la première dose ou une première élévation de la dose doit s'accompagner d'une surveillance de la tension artérielle jusqu'à ce qu'il n'y ait plus lieu de craindre une chute brutale de la tension artérielle. Une activation significative du système rénine-angiotensine peut être attendue chez les patients suivants:
·malades présentant une hypertension artérielle sévère, en particulier maligne;
·malades déshydratés ou déplétés en sels ou risquant de l'être (par ex. par un apport liquidien ou de NaCl insuffisant ou suite à des diarrhées, des vomissements, une transpiration excessive sans compensation des pertes hydrosodées);
·malades sous traitement diurétique;
·malades souffrant d'une insuffisance cardiaque, en particulier sévère;
·maladies souffrant d'un dysfonctionnement ventricule gauche par valvulopathie, par ex. sténose mitrale ou aortique à retentissement hémodynamique;
·malades affectés d'une sténose des artères rénales à retentissement hémodynamique (un arrêt du traitement diurétique peut être nécessaire).
Une déshydratation, une hypovolémie ou une carence en sel devraient être compensées avant le début du traitement. Chez les patients avec une insuffisance cardiaque associée, ceci doit être bien entendu soigneusement évalué par rapport au risque de surcharge de volume. Avant le début du traitement, corriger toute éventuelle déshydratation, hypovolémie ou déplétion sodée. Si ces anomalies sont cliniquement significatives, le traitement par Ramipril HCT Zentiva ne peut être entrepris ou poursuivi que si l'on prend en même temps des mesures visant à éviter une hypotension excessive et une atteinte de la fonction rénale.
Patients ayant un risque accru d'une chute tensionnelle prononcée
Au début on soumettra à la même surveillance les patients chez qui une chute tensionnelle importune risquerait d'entraîner des conséquences graves (p.ex. en cas de sténose des coronaires ou des artères cérébrales avec retentissement hémodynamique).
Afin de prendre la pleine mesure d'une hypotension aiguë et d'envisager les interventions qui s'imposent, on contrôlera en principe la pression artérielle après la première prise de Ramipril HCT Zentiva, puis après chaque dose supérieure, et cela aussi longtemps qu'une hypotension aiguë significative ne sera plus escomptable.
Une chute tensionnelle brutale fera envisager les soins suivants: coucher le patient en lui relevant les jambes, traiter le choc par une solution de remplissage vasculaire ou un apport liquidien, prendre toute autre mesure appropriée.
Fonction rénale
Les diurétiques thiazidiques peuvent s'avérer inefficaces chez les patients qui souffrent d'une insuffisance rénale. Ils sont inefficaces si la clairance de la créatinine est de 30 ml/min ou moins.
Les patients dont les valeurs de la clairance de la créatinine s'élèvent de 30 à 80 ml/min ne devraient être traités par le Ramipril HCT Zentiva que lorsque l'administration des doses correspondantes des substances isolées a démontré que les posologies de la combinaison sont indiquées.
Il faut surveiller la fonction rénale, surtout pendant les premières semaines du traitement. La surveillance doit être particulièrement étroite en cas d'insuffisance cardiaque, de maladie vasculaire rénale (par ex. sténose de l'artère rénale n'ayant pas encore de retentissement hémodynamique ou sténose unilatérale de l'artère rénale, à retentissement hémodynamique), d'atteinte rénale préexistante ou d'antécédents de greffe du rein.
Valeurs de laboratoire
Une monothérapie avec les inhibiteurs de l'ECA peut provoquer une hyperkaliémie alors que l'hypokaliémie est souvent la conséquence d'un traitement avec des thiazidiques. Des études contrôlées et réalisées avec Ramipril HCT Zentiva ont montré que le ramipril diminue l'excrétion rénale de potassium provoquée par l'hydrochlorothiazide.
Le ramipril augmente l'excrétion rénale de sodium.
Il faut régulièrement contrôler le taux sérique du sodium, potassium, calcium, de l'acide urique, créatinine et la glycémie.
Les contrôles du taux potassique doivent être particulièrement fréquents en cas d'atteinte rénale, de même qu'en cas d'association aux diurétiques épargneurs de potassium (par ex. spironolactone) ou à des sels de potassium.
Il est possible de voir apparaître une légère augmentation, habituellement transitoire, de l'urémie et de la créatininémie chez certains patients hypertendus ne souffrant pas d'insuffisance rénale et traités avec du ramipril. Ce phénomène survient particulièrement lorsque le ramipril est associé à un diurétique. Dans ce cas, il faudrait interrompre le traitement avec Ramipril HCT Zentiva. Le traitement peut être repris après rétablissement des valeurs normales avec un dosage plus faible ou avec un seul des deux principes actifs.
Une hypercalcémie importante peut révéler une hyperparathyroïdie latente. Il faudrait interrompre tout traitement avec des thiazidiques avant d'effectuer des tests concernant le fonctionnement des glandes parathyroïdes.
Maladies hépatiques
Ramipril HCT Zentiva devrait être utilisé avec prudence, car même de faibles changements du taux des électrolytes sériques ou de la volémie peuvent conduire à un coma hépatique. En cas de perturbation de la fonction hépatique, la transformation du ramipril en ramiprilate peut être retardée, ce qui peut provoquer une augmentation du taux de ramipril. L'excrétion du ramiprilate peut en outre être ralentie.
Chirurgie/anesthésie
Lors de grandes interventions chirurgicales ou au cours de l'anesthésie avec des médicaments qui réduisent la tension artérielle, le ramipril bloque le système rénine-angiotensine qui ne peut plus être mis en jeu en cas d'hypotension. Si une hypotension survient, elle doit être compensée par remplissage vasculaire.
Leucopénie/thrombocytopénie
Il faut contrôler la numération-formule leucocytaire; ces contrôles doivent être particulièrement fréquents en début de traitement et chez les malades à risque définis à la rubrique «Effets indésirables». S'il apparaît des signes de déficit immunitaire en rapport avec une leucopénie ou une tendance aux hémorragies suite à une thrombopénie, il faut contrôler la numération sanguine.
Œdème de Quincke
Un œdème angioneurotique peut mettre la vie en danger et exiger des mesures d'urgence. Le traitement par un inhibiteur de l'ECA doit être arrêté immédiatement. Un syndrome angioneurotique peut aussi atteindre le visage, la langue, l'appareil vocal et le larynx.
Des œdèmes angioneurotiques intestinaux peuvent être observés lors d'un traitement par un inhibiteur de l'ECA.
Il peut y avoir un risque accru d'angio-œdème chez les patients qui sont traités en même temps avec un inhibiteur de mTOR (p.ex. le temsirolimus), un inhibiteur de la DPP-4 (p.ex. la vildagliptine) ou un inhibiteur de la néprilysine (p.ex. le sacubitril ou racécadotril). Chez les patients qui utilisent déjà un inhibiteur de l'ECA, la prudence est donc de rigueur dès le début d'un traitement avec un inhibiteur de mTOR, un inhibiteur de la DPP-4 ou un inhibiteur de la néprilysine. (voir «Contre-indications» et «Interactions»).
Réactions anaphylactiques durant une désensibilisation aux hyménoptères
Dans de rares cas, des réactions anaphylactiques mettant la vie en danger peuvent survenir chez des patients traités par un inhibiteur de l'ECA lors d'une désensibilisation au venin d'un insecte. Ces réactions peuvent être diminuées lorsqu'on interrompt provisoirement le traitement par l'inhibiteur de l'ECA avant la désensibilisation. Auquel cas le ramipril ne doit en outre pas être substitué par un bêtabloquant. De rares cas de réactions anaphylactiques surviennent après des piqûres d'insectes.
Epanchement choroïdien, glaucome secondaire aigu à angle fermé et/ou myopie aiguë
L'hydrochlorothiazide est un sulfamide. Les sulfamides ou dérivés sulfamides peuvent provoquer une réaction idiosyncrasique susceptible d'entraîner un épanchement choroïdien avec anomalie du champ visuel, un glaucome secondaire aigu à angle fermé et/ou une myopie aiguë. Cela se manifeste par une détérioration aiguë de l'acuité visuelle ou une douleur oculaire, qui surviennent généralement dans les heures ou les semaines suivant le début de la prise du médicament. Un glaucome aigu à angle fermé non traité peut entraîner une perte définitive de la vision. Le traitement initial est de cesser la prise du médicament le plus rapidement possible. Des traitements chirurgicaux ou médicaux rapides doivent être envisagés si la pression intraoculaire ne peut être contrôlée par d'autres moyens. Une allergie préexistante aux sulfamides ou aux pénicillines pourrait être un facteur de risque de survenue d'un glaucome aigu à angle fermé.
Cancer de la peau non mélanome
Un risque accru de cancer de la peau non mélanome (CPNM) [carcinome basocellulaire (CB) et carcinome épidermoïde (CE)] avec une augmentation de la dose cumulative d'exposition à l'hydrochlorothiazide (HCTZ) a été observé dans deux études épidémiologiques issues du registre national danois des cancers. Les actions photosensibilisantes de l'HCTZ pourraient constituer un mécanisme possible du CPNM.
Les patients prenant de l'HCTZ doivent être informés du risque de CPNM et être invités à vérifier régulièrement leur peau pour détecter toute nouvelle lésion et à signaler rapidement toute lésion cutanée suspecte. Des mesures préventives possibles telles qu'une exposition limitée au soleil et aux rayons UV et, en cas d'exposition, une protection adéquate devraient être conseillées aux patients afin de minimiser le risque de cancer de la peau. Les lésions cutanées suspectes doivent être examinées rapidement, y compris éventuellement par un examen histologique des biopsies. L'utilisation d'HCTZ peut également devoir être reconsidérée chez les patients ayant déjà présenté un CPNM (voir «Effets indésirables»).
Toxicité respiratoire aiguë
De très rares cas graves de toxicité respiratoire aiguë, notamment de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), ont été rapportés après la prise d'hydrochlorothiazide. L'œdème pulmonaire se développe généralement quelques minutes à quelques heures après la prise d'hydrochlorothiazide. Au début, les symptômes comportent dyspnée, fièvre, détérioration pulmonaire et hypotension. Si un diagnostic de SDRA est suspecté, Ramipril HCT Zentiva doit être retiré et un traitement approprié doit être administré. L'hydrochlorothiazide ne doit pas être administré à des patients ayant déjà présenté un SDRA à la suite d'une prise d'hydrochlorothiazide.
Sodium
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».