Mises en garde et précautions

Une surveillance étroite des patients doit être effectuée lors de la substitution de la buprénorphine ou de la méthadone par Suboxone car l'apparition de symptômes de sevrage a été rapportée.
Utilisation non conforme et abus
L'utilisation non conforme fait référence à l'introduction de la buprénorphine sur le marché illicite soit par des patients, soit par des individus qui volent le médicament à des patients ou dans des pharmacies. Cette utilisation illégale peut créer une nouvelle catégorie de personnes dépendantes qui abusent de la buprénorphine en l'utilisant comme stupéfiant principal, ce qui est associé à des risques de surdosage, de propagation d'infections virales ou d'infections locales et systémiques transmises par voie sanguine, de dépression respiratoire et d'atteinte hépatique.
Un traitement sousoptimal par la buprénorphine/naloxone peut conduire à un abus du médicament par le patient, ce qui peut entraîner un surdosage ou l'arrêt du traitement. Un patient recevant une dose insuffisante de buprénorphine/naloxone pourrait réagir en continuant à gérer les symptômes de sevrage non contrôlés avec des opioïdes, de l'alcool ou d'autres sédatifs/hypnotiques, en particulier des benzodiazépines.
Les cliniciens doivent prendre en compte le risque d'abus et d'utilisation abusive (p.ex. l'administration i.v.), surtout au début du traitement.
Afin de réduire le risque d'utilisation non conforme et d'abus, les médecins doivent prendre les précautions qui s'imposent lorsqu'ils prescrivent et remettent de la buprénorphine. C'est pourquoi il ne faut pas prescrire plusieurs doses simultanément durant la phase précoce du traitement et effectuer des consultations de suivi pour la surveillance clinique adaptées aux besoins du patient.
L'association de buprénorphine et de naloxone dans Suboxone vise à minimiser les utilisations non conformes ou l'abus de buprénorphine. Comme la présence de naloxone dans le comprimé combiné précipite l'apparition du syndrome de sevrage chez les individus dépendants à l'héroïne, à la méthadone, ou à tout autre agoniste complet, la probabilité que Suboxone fasse l'objet d'une utilisation abusive par voie intraveineuse est vraisemblablement réduite.
Dépression respiratoire
Des cas de décès par dépression respiratoire ont été observés, particulièrement lorsque la buprénorphine a été utilisée en association avec des benzodiazépines (voir «Interactions»), lors de l'administration de doses élevées de buprénorphine à des personnes non dépendantes aux opioïdes et qui ne tolèrent pas leurs effets ou lorsque la buprénorphine n'a pas été utilisée conformément à l'information professionnelle.
Des décès ont été rapportés en relation avec l'administration concomitante de buprénorphine et d'autres dépresseurs du système nerveux central (voir «Interactions»).
L'association buprénorphine/naloxone peut provoquer une dépression respiratoire sévère potentiellement mortelle chez les enfants qui l'ingèrent accidentellement ou de manière délibérée. Il convient de protéger les enfants d'une exposition.
Les patients doivent être avertis de conserver les emballages thermoformés à un endroit sûr, de ne jamais ouvrir l'emballage thermoformé à l'avance, de conserver les emballages thermoformés hors de la portée des enfants et des autres membres du ménage et de ne jamais prendre ce médicament devant des enfants.
Un service d'urgence doit être immédiatement contacté en cas d'ingestion accidentelle ou de suspicion d'ingestion.
Suboxone doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d'asthme bronchique ou d'insuffisance respiratoire (telle qu'une maladie pulmonaire obstructive chronique, un cœur pulmonaire, une diminution de la réserve respiratoire, une hypoxie, une hypercapnie, une dépression respiratoire préexistante ou une cyphoscoliose (déformation de la colonne vertébrale pouvant entraîner une détresse respiratoire)).
Les patients présentant des facteurs de risque physiques et/ou pharmacologiques doivent être surveillés et une réduction de la dose doit être envisagée.
Troubles respiratoires du sommeil
Les opioïdes peuvent provoquer des troubles respiratoires du sommeil, notamment l'apnée centrale du sommeil (ACS) et l'hypoxémie du sommeil. Le risque d'ACS augmente en fonction de la dose d'opioïdes utilisée. Chez les patients présentant une ACS, une diminution de la dose totale d'opioïdes doit être envisagée.
Effet dépresseur sur le SNC
Suboxone peut entraîner une obnubilation, en particulier en cas de prise concomitante avec de l'alcool ou des dépresseurs du système nerveux central (tels que benzodiazépines, tranquillisants, sédatifs ou hypnotiques) (voir «Interactions» et «Effet sur l'aptitude à la conduite et l'utilisation de machines»).
Les patients auxquels on administre de la buprénorphine en même temps que d'autres analgésiques opioïdes, des anesthésiques généraux, des antihistaminiques, des benzodiazépines, des phénothiazines ou d'autres tranquillisants, des sédatifs/hypnotiques ou d'autres dépresseurs du SNC (y compris l'alcool) peuvent présenter une dépression accrue du SNC. Si une telle association thérapeutique est envisagée, il est extrêmement important que la dose de l'une ou des deux substances soit réduite à la dose efficace la plus faible.
Dépendance:
La buprénorphine est un agoniste partiel agissant au niveau du récepteur opiacé μ (mu) et la prise prolongée entraîne une dépendance de type opioïde, mais moins qu'avec un agoniste complet (p.ex. la morphine). Le syndrome de sevrage est plus faible qu'avec un agoniste complet et peut être retardé.
L'interruption brutale du traitement n'est pas recommandée car elle peut entraîner un syndrome de sevrage dont les premiers signes peuvent apparaître plus tard.
Des études chez l'animal ainsi que l'expérience clinique ont démontré que la buprénorphine peut provoquer une dépendance, mais à un degré moindre que celle provoquée par les agonistes complets tels que la morphine.
Hépatite et atteintes hépatiques
Des cas d'atteinte hépatique aiguë ont été rapportés chez les toxicomanes dépendants aux opioïdes, à la fois au cours des études cliniques et dans les rapports établis sur les effets indésirables survenus après la commercialisation. Les anomalies observées vont d'une élévation transitoire asymptomatique des transaminases hépatiques à des cas d'insuffisance hépatique, d'hépatite cytolytique, de nécrose hépatique, de syndrome hépatorénal, d'encéphalopathie hépatique et de décès. Dans de nombreux cas, la présence d'un dysfonctionnement mitochondrial préexistant (maladie génétique), d'anomalies des enzymes hépatiques, d'une infection par le virus de l'hépatite B ou de l'hépatite C, d'abus d'alcool, d'anorexie, d'une utilisation concomitante d'autres médicaments potentiellement hépatotoxiques ou la persistance d'un abus de drogues par voie intraveineuse ont pu être responsables ou ont pu contribuer à l'atteinte hépatique.
Les patients qui ont été testés positifs pour une hépatite virale, qui prennent d'autres médicaments concomitants (voir «Interactions»), et/ou qui sont atteints d'une insuffisance hépatique existante sont plus à risque de subir des lésions hépatiques. Ces facteurs sousjacents doivent être pris en compte avant la prescription de Suboxone et au cours du traitement (voir «Posologie/Mode d'emploi»). En cas de suspicion d'atteinte hépatique, un bilan biologique et étiologique approfondi doit être effectué. En fonction des résultats obtenus, le traitement pourra être interrompu avec prudence afin de prévenir l'apparition de symptômes de sevrage et d'éviter le retour à l'utilisation de drogues illicites. En cas de poursuite de traitement, il faudra surveiller étroitement la fonction hépatique.
Précipitation du sevrage
Lors de l'initiation d'un traitement par la buprénorphine, le médecin doit prendre en compte le profil agoniste partiel de la buprénorphine. La buprénorphine peut précipiter l'apparition d'un syndrome de sevrage aux opioïdes chez les patients dépendants aux opioïdes, si le traitement est administré moins de 6 heures après la dernière utilisation d'héroïne ou d'un autre opioïde à durée d'action courte, ou s'il est administré moins de 24 heures après la dernière prise de méthadone (voir «Posologie/Mode d'emploi»).
Afin d'éviter de précipiter l'apparition d'un syndrome de sevrage, l'induction du traitement par buprénorphine/naloxone doit être effectuée dès l'apparition de signes objectifs de sevrage. Un score >12 sur l'échelle COWS peut être utile comme valeur de référence (voir «Posologie/Mode d'emploi»). L'apparition d'un syndrome de sevrage peut aussi être associée à un sousdosage.
Le risque d'apparition d'effets indésirables graves, tels qu'un surdosage ou un abandon du traitement, est supérieur si le patient reçoit une dose insuffisante de Suboxone et s'il continue à gérer luimême ses symptômes de sevrage avec des opioïdes, de l'alcool ou d'autres sédatifs hypnotiques, en particulier des benzodiazépines.
Insuffisance hépatique
Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique, la métabolisation de la buprénorphine par le foie peut être réduite et entraîner une augmentation des taux plasmatiques de buprénorphine. C'est pourquoi Suboxone doit être utilisé avec précaution et une réduction de la dose de buprénorphine/naloxone peut s'avérer nécessaire (voir «Posologie/Mode d'emploi»). Suboxone est contreindiqué chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère.
Insuffisance rénale
L'élimination rénale peut être retardée car 30% de la dose administrée est éliminée par voie rénale. Les métabolites de la buprénorphine s'accumulent chez les patients atteints d'insuffisance rénale. La prudence est recommandée chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min) (voir «Posologie/Mode d'emploi» et «Pharmacocinétique»).
Mises en garde générales relatives à l'administration des opioïdes
·La buprénorphine peut déclencher une hypotension orthostatique chez les patients traités de façon ambulatoire.
·La buprénorphine peut augmenter la pression du liquide cérébrospinal, ce qui peut provoquer des crises épileptiques. C'est la raison pour laquelle les opioïdes doivent être utilisés avec précaution chez les patients présentant une blessure à la tête, des lésions intracrâniennes ou d'autres conditions pouvant induire une augmentation de la pression du liquide cérébrospinal, ainsi que chez les patients ayant des antécédents de crises épileptiques.
·La buprénorphine doit être utilisée avec précaution chez les patients atteints d'hypotension, d'hypertrophie de la prostate ou de sténose urétrale.
·Un myosis induit par des opioïdes ou des altérations du niveau de conscience ou de la perception de la douleur en tant que symptôme d'une maladie peuvent interférer avec l'évaluation du patient ou compliquer le diagnostic ou l'évolution clinique d'une maladie concomitante.
·La buprénorphine doit être utilisée avec précaution chez les patients atteints de myxœdème, d'hypothyroïdie ou d'insuffisance corticosurrénale (par ex. maladie d'Addison).
·Il s'est avéré que la buprénorphine peut être responsable d'une augmentation de la pression intracholédocienne et doivent donc être utilisés avec précaution chez les patients présentant un dysfonctionnement des voies biliaires.
·La buprénorphine doit être administrée avec précaution chez les patients âgés ou affaiblis.
·La buprénorphine doit être administrée avec précaution en cas de psychose toxique.
Syndrome sérotoninergique
L'administration concomitante de Suboxone et d'autres agents sérotoninergiques, tels que les inhibiteurs de la MAO, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) ou les antidépresseurs tricycliques, peut engendrer un syndrome sérotoninergique, qui est une maladie potentiellement mortelle (voir «Interactions»).
Si un traitement concomitant avec d'autres agents sérotoninergiques est justifié sur le plan clinique, il est conseillé d'observer attentivement le patient, tout particulièrement pendant l'instauration du traitement et les augmentations de dose.
Les symptômes du syndrome sérotoninergique peuvent comprendre des modifications de l'état mental, une instabilité autonome, des anomalies neuromusculaires et/ou des symptômes gastrointestinaux.
En cas de suspicion de syndrome sérotoninergique, une réduction de dose ou un arrêt du traitement devra être envisagé(e) en fonction de la gravité des symptômes.
Suboxone contient du lactose. Les patients atteints de la rare intolérance héréditaire au galactose, de déficit en lactase ou de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas prendre ce médicament.
Ce médicament contient un agent aromatisant à base de linalol et de citral. Le linalol et le citral peuvent provoquer des réactions allergiques. Outre les réactions allergiques chez les patients sensibilisés, les patients non sensibilisés peuvent être sensibilisés.
Suboxone contient de butylhydroxyanisole. Il peut provoquer des réactions locales (p.ex. dermatite de contact) ou une irritation des yeux et des muqueuses.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par comprimé sublingual, c'estàdire qu'il est essentiellement «sans sodium».