Posologie/Mode d’emploi

Le folinate de calcium peut être administré par voie orale, par voie intraveineuse, sous forme d'injection ou de perfusion, ou par voie intramusculaire. NE PAS administrer par voie intrathécale. Des cas de décès ont été rapportés lorsque l'acide folinique a été administré par voie intrathécale après un surdosage intrathécal de méthotrexate.
En raison de la teneur en calcium du folinate, il sera administré une quantité maximale de 160 mg par minute par voie intraveineuse. Le folinate de calcium peut être dilué avant l'utilisation en perfusion intraveineuse dans du chlorure de sodium à 0,9% ou dans une solution glucosée à 5%.
L'administration perorale devrait – dans la mesure du possible – être préférée, car l'acide folinique est transformé dans l'intestin sous la forme de stockage physiologique. Chez les patients présentant des syndromes de malabsorption ou d'autres troubles du tractus gastro-intestinal (vomissements, diarrhée, subiléus, entre autres), pour lesquels une résorption entérale sûre n'est pas garantie, la protection par le folinate de calcium (sauvetage) doit toutefois être réalisée, en principe, par voie parentérale.
Divers schémas étant décrits pour l'emploi et la posologie, les schémas suivants ne peuvent donc valoir que comme lignes directrices:
Comme antidote lors de l'apparition d'effets secondaires du méthotrexate, un antagoniste de l'acide folique:
Dans le cas d'un traitement sous méthotrexate à faible dose (100 mg/m² de surface corporelle)
En cas d'apparition d'effets secondaires du méthotrexate, l'administration doit débuter dès que possible. Étant donné que les patients souffrent souvent, dans ces cas, d'ulcérations de la muqueuse de la bouche et du tractus gastro-intestinal (diarrhées), l'administration parentérale est ici recommandée; par exemple 6 à 12 mg d'acide folinique sont injectés par voie intraveineuse, puis la même dose est administrée à plusieurs reprises (au moins 4 fois) à des intervalles de 3 à 6 heures.
Dans le cas d'un traitement sous méthotrexate en doses moyenne à forte
Pour l'emploi de Leucovorin-Teva comme antidote lors de la thérapie de choc sous méthotrexate à dose moyenne (0,1 à 1 g/m² de surface corporelle) et à forte dose (>1 g/m² de surface corporelle), il est indispensable de connaître précisément toutes les précautions à respecter dans le cadre de ce traitement.
Il n'y a pas de lignes directrices définies, selon lesquelles une dose de méthotrexate doit par la suite conduire à l'administration de Leucovorin-Teva, car la tolérance vis-à-vis de l'antagoniste de l'acide folique dépend de divers facteurs et varie en conséquence.
Pour une dose de méthotrexate supérieure à 500 mg/m² de surface corporelle, une protection avec du folinate de calcium est généralement d'usage, tandis que dans le cas de dosages de méthotrexate de 100 à 500 mg/m² de surface corporelle, celle-ci sera envisagée au cas par cas. Parmi les diverses posologies recommandées, la posologie suivante a fait ses preuves dans de nombreux cas. On se référera à la littérature spécialisée pour des recommandations différentes.
Début du traitement de sauvetage: au plus tard, 24 heures après le début de la perfusion de méthotrexate.
Posologie habituelle de folinate de calcium: 6 à 15 mg/m² de surface corporelle toutes les 3 à 6 heures.
Environ 48 heures après le début de la perfusion de méthotrexate, l'administration ultérieure de Leucovorin-Teva dépend du taux de méthotrexate dans le sérum. Dans le cas d'une concentration supérieure à 1 μmol/l, il faut s'attendre à une toxicité renforcée, de sorte que l'administration de Leucovorin-Teva doive être augmentée.
Durée du traitement de sauvetage: au moins jusqu'à 72 heures après le début de la perfusion de méthotrexate et jusqu'à la diminution du taux sérique de méthotrexate à des valeurs non toxiques (0,01 à 0,1 μmol/l). Ces valeurs se manifestent chez la plupart des patients après 72 heures.
Association avec du 5-fluorouracile
Le folinate de calcium accentue la toxicité du 5-FU. C'est la raison pour laquelle le dosage du 5-FU doit être plus faible que d'habitude lors d'une association de ces substances dans la thérapie palliative du carcinome colorectal à un stade avancé.
Le folinate de calcium est le plus souvent administré ici par voie intraveineuse. Les deux substances ne seront pas mélangées l'une à l'autre, mais elles peuvent être administrées sous la forme d'un bolus ou perfusées en continu.
Dans la littérature, on décrit des dosages de 60 mg/m2/jour à 500 mg/m2/jour. Dans le cas du carcinome colorectal à un stade avancé (stade: C de Dukes), il est possible d'appliquer les schémas suivants:
Faible dose de folinate de calcium:
20 mg/m² de Leucovorin-Teva sous la forme d'une injection intraveineuse, immédiatement suivie d'une administration de 425 mg/m² de fluorouracile par voie intraveineuse. Ce traitement est répété quotidiennement pendant 5 jours. D'autres périodes de traitement peuvent être planifiées, respectivement, après des intervalles sans traitement de 4 à 5 semaines.
Dose moyenne de folinate de calcium
Leucovorin-Teva à la posologie de 200 mg/m² sous la forme d'une injection intraveineuse. S'ensuit immédiatement une injection par voie intraveineuse de 5-fluorouracile à raison de 370 mg/m². Ce traitement est répété quotidiennement pendant 5 jours. D'autres périodes de traitement ne doivent avoir lieu qu'après la disparition d'éventuelles troubles gastro-intestinales, car il a été rapporté des symptômes gastro-intestinaux fatals dans le cas d'un schéma de traitement à dose élevée (bolus de folinate de calcium de 500 mg/m²). Une période de traitement supplémentaire ne peut en tout cas avoir lieu, au plus tôt, qu'après une période de temps sans traitement de 21 à 28 jours.
Instructions posologiques particulières
Enfants et adolescents
Comme antidote contre le méthotrexate à forte dose, le folinate de calcium est dosé de la même manière que pour les adultes, selon le taux de méthotrexate.
Dosage en cas d'insuffisance rénale
Chez les patients souffrant d'insuffisance rénale, l'élimination du méthotrexate peut être retardée. Dans ce cas, il est nécessaire d'administrer du folinate de calcium par voie intraveineuse; la dose doit être augmentée en conséquence (dose supérieure à celle recommandée pour l'administration orale) ou la durée de perfusion doit être prolongée.
En cas d'insuffisance rénale aiguë
·Taux plasmatique de méthotrexate ≥50 μmol/l après 24 h, ≥5 μmol/l après 48 h.
·Augmentation du taux sérique de créatinine de plus de 100% 24 h après l'administration de méthotrexate.
Administration de folinate de calcium à 150 mg par voie intraveineuse toutes les 3 h jusqu'à l'obtention d'un taux de méthotrexate <1 μmol/l; puis, administration de folinate de calcium à 15 mg toutes les 3 h jusqu'à l'obtention d'un taux de méthotrexate <0,05 μmol/l.