Mises en garde et précautions

Le traitement par Ramipril-HCT-Mepha impose une surveillance médicale régulière.
Ramipril-HCT-Mepha ne représente pas un traitement de première intention pour l'hyperaldostéronisme primaire.
Le double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) en combinant Ramipril-HCT-Mepha avec un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA-II) ou avec des médicaments contenant de l'aliskirène n'est pas recommandé en raison de l'augmentation du risque d'hypotension, de syncope, d'hyperkaliémie et de modifications de la fonction rénale (pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale aiguë) comparé à une monothérapie, surtout chez les patients qui débutent un traitement et dont la tension est normale à élevée.
L'utilisation de Ramipril-HCT-Mepha en association avec l'aliskirène est contre-indiquée chez les patients souffrant de diabète (type 1 et type 2) ou d'insuffisance rénale (clairance de la créatinine <60 ml/min) (voir section «Contre-indications»).
Hyperstimulation du système rénine-angiotensine
Une prudence particulière est recommandée lors du traitement des patients présentant une hyperstimulation du système rénine-angiotensine. Le risque de chute brutale de la tension artérielle et d'aggravation de la fonction rénale suite à l'inhibition de l'ECA, est en effet élevé. L'administration de la première dose ou une première élévation de la dose doit s'accompagner d'une surveillance de la tension artérielle jusqu'à ce qu'il n'y ait plus lieu de craindre une chute brutale de la tension artérielle. Une activation significative du système rénine-angiotensine peut être attendue chez les patients suivants:
·patients présentant une hypertension artérielle sévère, en particulier maligne;
·patients déshydratés ou déplétés en sels ou risquant de l'être (p.ex. par un apport liquidien ou de NaCl insuffisant ou suite à des diarrhées, des vomissements, une transpiration excessive sans compensation des pertes hydrosodées);
·patients sous traitement diurétique;
·patients souffrant d'une insuffisance cardiaque, en particulier sévère;
·patients souffrant de dysfonction ventriculaire gauche par valvulopathie, p.ex. sténose mitrale ou aortique à retentissement hémodynamique;
·patients affectés d'une sténose des artères rénales à retentissement hémodynamique (un arrêt du traitement diurétique peut être nécessaire).
Une déshydratation, une hypovolémie ou une carence en sel devraient être compensées avant le début du traitement. Chez les patients avec une insuffisance cardiaque associée, ceci doit être bien entendu soigneusement évalué par rapport au risque de surcharge de volume. Avant le début du traitement, corriger toute éventuelle déshydratation, hypovolémie ou déplétion sodée. Si ces anomalies sont cliniquement notables, le traitement par Ramipril-HCT-Mepha ne peut être entrepris ou poursuivi que si l'on prend en même temps des mesures visant à éviter une hypotension excessive et une atteinte de la fonction rénale.
Patients ayant un risque accru d'une chute tensionnelle prononcée
Au début on soumettra à la même surveillance les patients chez qui une chute tensionnelle importune risquerait d'entraîner des conséquences graves (p.ex. en cas de sténose des coronaires ou des artères cérébrales avec retentissement hémodynamique).
Afin de prendre la pleine mesure d'une hypotension aiguë et d'envisager les interventions qui s'imposent, on contrôlera en principe la pression artérielle après la première prise, puis après chaque dose supérieure, et cela aussi longtemps qu'une hypotension aiguë significative ne sera plus escomptable.
Une chute tensionnelle brutale fera envisager les soins suivants: coucher le patient en lui relevant les jambes, traiter le choc par une solution de remplissage vasculaire ou un apport liquidien, prendre toute autre mesure appropriée.
Fonction rénale
Les diurétiques thiazidiques peuvent s'avérer inefficaces chez les patients qui souffrent d'une insuffisance rénale. Ils sont inefficaces si la clearance de la créatinine est de 30 ml/min ou moins.
Les patients dont les valeurs de la clairance de la créatinine s'élèvent de 30 à 80 ml/min ne devraient être traités par Ramipril-HCT-Mepha que lorsque l'administration des doses correspondantes des substances seules a démontré que les posologies de la combinaison sont indiquées. Il faut surveiller la fonction rénale, surtout pendant les premières semaines du traitement. La surveillance doit être particulièrement étroite en cas d'insuffisance cardiaque, de maladie vasculaire rénale (p.ex. sténose de l'artère rénale n'ayant pas encore de retentissement hémodynamique ou sténose unilatérale de l'artère rénale, à retentissement hémodynamique), d'atteinte rénale préexistante ou d'antécédents de greffe du rein.
Valeurs de laboratoire
Une monothérapie avec les inhibiteurs de l'ECA peut provoquer une hyperkaliémie alors que l'hypokaliémie est souvent la conséquence d'un traitement avec des thiazidiques. Des études contrôlées et réalisées avec ramipril/HCT ont montré que le ramipril diminue l'excrétion rénale de potassium provoquée par l'hydrochlorothiazide. Le ramipril augmente l'excrétion rénale de sodium provoquée par l'HCT. Il faut régulièrement contrôler le taux sérique du sodium, potassium, calcium, de l'acide urique, créatinine et la glycémie. Les contrôles du taux potassique doivent être particulièrement fréquents en cas d'atteinte rénale, de même qu'en cas d'association aux diurétiques épargneurs de potassium (p.ex. spironolactone) ou à des sels de potassium.
Il est possible de voir apparaître une légère augmentation, habituellement transitoire, de l'urémie et de la créatininémie chez certains patients hypertendus ne souffrant pas d'insuffisance rénale et traités avec du ramipril. Ce phénomène survient particulièrement lorsque le ramipril est associé à un diurétique. Dans ce cas, il faudrait interrompre le traitement avec Ramipril-HCT-Mepha. Le traitement peut être repris après rétablissement des valeurs normales avec un dosage plus faible ou avec un seul des deux principes actifs.
Une hypercalcémie importante peut révéler une hyperparathyroïdie latente. Il faudrait interrompre tout traitement avec des thiazidiques avant d'effectuer des tests concernant le fonctionnement des glandes parathyroïdes.
Maladies hépatiques
Ramipril-HCT-Mepha devrait être utilisé avec prudence, car même de faibles changements du taux des électrolytes sériques ou de la volémie peuvent conduire à un coma hépatique. La transformation dans le foie du ramipril en son métabolite actif ramiprilate peut être retardée, ce qui peut provoquer une augmentation du taux plasmatique de ramipril. L'excrétion du ramiprilate peut en outre être ralentie.
Chirurgie/anesthésie
Le ramipril peut bloquer la formation d'angiotensine II secondaire à la libération compensatrice de rénine chez les sujets subissant une intervention chirurgicale majeure ou ayant reçu un anesthésique possédant des propriétés hypotensives. Une baisse tensionnelle attribuée à ce mécanisme peut être corrigée par une expansion volémique.
Leucopénie/thrombocytopénie
Il faut contrôler le taux leucocytaire; ces contrôles doivent être particulièrement fréquents en début de traitement et chez les patients à risque définis à la rubrique «Effets indésirables». S'il apparaît des signes de déficit immunitaire en rapport avec une leucopénie ou une tendance aux hémorragies suite à une thrombopénie, il faut contrôler la numération sanguine.
Oedème de Quincke
Un oedème angioneurotique (cf. «Effets indésirables») peut mettre la vie en danger et exiger des mesures d'urgence. Le traitement par un inhibiteur de l'ECA doit être arrêté immédiatement. Un syndrome angioneurotique peut atteindre aussi le visage, la langue, l'appareil vocal et le larynx.
Des oedèmes angioneurotiques intestinaux peuvent également être observés lors d'un traitement par un inhibiteur de l'ECA.
Réactions anaphylactiques durant une désensibilisation aux hyménoptères
Dans de rares cas, des réactions anaphylactiques mettant la vie en danger peuvent survenir chez des patients traités par un inhibiteur de l'ECA lors d'une désensibilisation au venin d'un insecte. Ces réactions peuvent être diminuées lorsqu'on interrompt provisoirement le traitement par l'inhibiteur de l'ECA avant la désensibilisation. Auquel cas le ramipril ne doit en outre pas être substitué par un bêtabloquant. De rares cas de réactions anaphylactiques surviennent après des piqûres d'insectes.
Myopie aiguë et glaucome secondaire aigu à angle fermé
L'hydrochlorothiazide est un sulfamide. Les sulfamides ou les dérivés du sulfamide peuvent causer une réaction idiosyncrasique, entraînant myopie transitoire et glaucome aigu à angle fermé. Les symptômes incluent une diminution aiguë de l'acuité visuelle ou une douleur oculaire et surviennent généralement dans les heures ou les semaines suivant la prise du médicament. Un glaucome aigu à angle fermé non traité peut aboutir à une perte de vision permanente. Le traitement principal est de cesser la prise du médicament le plus rapidement possible. Des traitements chirurgicaux ou médicaux rapides peuvent être considérés si la pression intraoculaire reste incontrôlée. Les facteurs de risques de développement d'un glaucome aigu à angle fermé sont notamment des antécédents d'allergie au sulfamide ou à la pénicilline.