Mises en garde et précautions

La tobramycine doit être utilisée avec précaution chez les patients présentant une anomalie rénale, auditive, vestibulaire ou neuromusculaire, ou une hémoptysie sévère active.
La fonction rénale et des nerfs crâniens doit être étroitement contrôlée chez les patients présentant des troubles avérés ou suspectés de la fonction rénale. Ceci vaut également pour les patients dont la fonction rénale est d'abord normale et qui développent ensuite en cours de traitement des signes d'un trouble de la fonction rénale. La présence d'une atteinte de la fonction rénale, vestibulaire et/ou auditive exige l'arrêt du médicament ou une adaptation de la posologie.
La concentration sérique de la tobramycine doit être surveillée exclusivement par des prélèvements sanguins obtenus par ponction veineuse et non par piqûre au doigt. Il a été constaté que la contamination de la peau des doigts par la manipulation et la nébulisation de la tobramycine a entraîné des concentrations sériques faussement élevées du principe actif. Même le lavage des mains avant le test ne permet pas d'éviter totalement cette contamination.
Bronchospasme
L'inhalation de médicaments est susceptible de provoquer des bronchospasmes. Cet effet a également été rapporté pour la tobramycine nébulisée. La première dose de tobramycine doit être administrée sous surveillance médicale, à savoir avec pré-inhalation d'un bronchodilatateur, si cela fait déjà partie du traitement en cours du patient. Avant et après la nébulisation, le VEMS (volume expiratoire maximal par seconde) doit être mesuré. Si un bronchospasme induit par le traitement survient chez un patient ne recevant pas de bronchodilatateur, le traitement devra être répété à un autre moment après administration d'un bronchodilatateur. Si un bronchospasme se produit sous traitement concomitant par bronchodilatateur, cela peut être le signe d'une réaction allergique. En cas de suspicion de réaction allergique, la prise de tobramycine doit être interrompue. Le bronchospasme doit être traité par des mesures cliniques adaptées.
Troubles neuromusculaires
La tobramycine doit être utilisée avec beaucoup de précaution chez les personnes présentant de troubles neuromusculaires, comme par exemple la maladie de Parkinson ou d'autres pathologies entraînant une faiblesse musculaire, y compris la myasthénie. En raison de leur effet similaire à celui du curare sur la fonction neuromusculaire, les aminosides peuvent aggraver une faiblesse musculaire.
Néphrotoxicité
Bien qu'on attribue une néphrotoxicité au traitement parentéral par aminosides, les études cliniques portant sur la tobramycine n'ont révélé aucun effet de ce type.
Chez les patients présentant un trouble avéré ou suspecté de la fonction rénale, le médicament doit être utilisé avec précaution et les concentrations sériques de tobramycine doivent être surveillées: par exemple, les concentrations sériques doivent être mesurées après deux ou trois doses, afin d'adapter si nécessaire la posologie ainsi qu'à intervalles de 3 à 4 jours au cours du traitement. En cas d'altération de la fonction rénale, les concentrations sériques doivent être contrôlées plus fréquemment et la posologie ou l'intervalle entre les doses adapté en conséquence.
Pour les patients présentant des troubles rénaux graves, c'est-à-dire un taux de créatinine sérique >2 mg/l (176,8 µmol/l), aucune donnée d'étude clinique n'est disponible.
La pratique clinique actuelle recommande une évaluation de la fonction rénale initiale. Par ailleurs, la fonction rénale doit être évaluée régulièrement en mesurant les taux d'urée et de créatinine; ce contrôle doit être fait au moins tous les 6 cycles complets de traitement par tobramycine (180 jours de traitement par tobramycine nébulisée). Si une néphrotoxicité est constatée, le traitement par tobramycine doit être interrompu jusqu'à ce que la concentration sérique du principe actif soit redescendue au moins au-dessous de 2 µg/ml.
Les patients qui reçoivent un traitement concomitant par aminosides doivent être étroitement surveillés à cause du risque de toxicité cumulée.
Une surveillance de la fonction rénale est essentielle surtout chez les patients âgés chez qui une diminution de la fonction rénale peut éventuellement ne pas apparaître dans les résultats des tests de dépistage de routine, comme p.ex. la mesure de l'urée ou de la créatinine sérique. Une détermination de la clairance de la créatinine peut s'avérer mieux adaptée.
L'urine doit être analysée pour déceler une augmentation de la protéinurie et la présence de cellules et de cylindres. A intervalles réguliers, la créatinine sérique ou la clairance de la créatinine (plus appropriées que l'urée sérique) doivent être contrôlées.
Ototoxicité
Dans le cadre de l'administration d'aminosides, il a été rapporté des effets ototoxiques qui se manifestent aussi bien par une toxicité auditive (diminution auditive ou caractéristiques particulières lors des tests auditifs) que vestibulaire (vertiges, ataxie ou somnolence).
Au cours d'études cliniques contrôlées avec le Bramitob, une diminution modérée de l'audition ainsi que des vertiges ont été observés.
Au cours d'études ouvertes et dans les observations cliniques, une perte auditive a été observée chez certains patients ayant des antécédents de traitement prolongé ou d'utilisation intraveineuse concomitante d'aminosides. Le médecin doit envisager la possibilité que les aminosides peuvent entraîner des atteintes vestibulaires et cochléaires, et par conséquent contrôler régulièrement la fonction auditive lors d'un traitement au long cours par la tobramycine.
Chez les patients présentant un risque du fait d'un traitement systémique antérieur prolongé par aminosides, il peut être nécessaire de procéder à un examen de l'audition avant l'instauration du traitement par tobramycine.
En cas d'apparition d'acouphènes, la prudence s'impose, car ce phénomène peut être annonciateur d'une ototoxicité. Si le patient se plaint d'acouphènes ou d'une perte auditive au cours d'un traitement par aminosides, le médecin devrait envisager un examen de l'audition. Il est conseillé d'effectuer si possible des séries d'audiogrammes chez les patients en âge de subir ce type de tests. Ceci concerne surtout les patients à risque comme par exemple les patients en traitement continu.
Les patients qui reçoivent un traitement concomitant par aminosides administrés par voie parentérale doivent bénéficier d'une surveillance clinique appropriée prenant en compte le risque d'une toxicité cumulative.
Hémoptysie
L'inhalation de solutions nébulisées peut déclencher un réflexe de toux. La tobramycine en nébulisation ne doit être administrée chez les patients présentant une hémoptysie sévère active que si le bénéfice du traitement est supérieur au risque de déclencher des saignements supplémentaires.
Résistance bactérienne
Au cours des études cliniques, il a été constaté chez certains patients traités par tobramycine inhalée une augmentation de la concentration minimale inhibitrice (CMI) d'aminosides pour des isolats de P.aeruginosa. En théorie, le risque existe que, chez des patients sous traitement par tobramycine nébulisée, des isolats de P. aeruginosa, résistants à la tobramycine administrée par voie intraveineuse, puissent se développer (voir «Pharmacodynamique»). Au cours des études cliniques, aucune donnée relative aux patients porteurs d'infections par Burkholderia cepacia n'a été relevée.
Pour des informations concernant l'utilisation au cours de la grossesse et de l'allaitement, voir «Grossesse/Allaitement».