Mises en garde et précautions

L’acidose lactique est une complication métabolique rare (3 cas pour 100’000 années-patient) mais grave qui est associée à une mortalité élevée en l’absence de traitement précoce et peut survenir en cas d’accumulation de metformine. Une insuffisance rénale aiguë (organique ou fonctionnelle) peut être la cause d’une accumulation de metformine.
Les cas rapportés d’acidose lactique sous metformine sont survenus principalement chez des patients souffrant d’une insuffisance rénale sévère. L’incidence de l’acidose lactique peut et doit être réduite par une surveillance régulière des facteurs de risque, même indépendants de la metformine, tels qu’un diabète mal équilibré, une acidocétose, un jeûne prolongé, l’éthylisme, une insuffisance hépatique ainsi que tout état d’hypoxie.
Les signes précurseurs ne sont pas spécifiques et peuvent se traduire par la survenue de crampes musculaires accompagnées de troubles digestifs, douleurs abdominales, d’une fréquence respiratoire élevée et d’une grande asthénie. Ces symptômes doivent attirer l’attention du médecin traitant. En outre, le médecin doit informer le patient sur les symptômes de l’acidose lactique.
L’acidose lactique est caractérisée par une dyspnée acidosique, des douleurs abdominales, une hypothermie puis un état comateux. Le diagnostic est basé sur les analyses de laboratoire suivantes: abaissement du pH sanguin, lactacidémie supérieure à 5 mmol/I, élévation du trou anionique et du rapport lactates/pyruvates.
Devant toute suspicion d’acidose lactique, il convient d’arrêter le traitement par la metformine et d’hospitaliser immédiatement le malade. L’hémodialyse est la mesure la plus efficace pour éliminer aussi bien le lactate que la metformine (cf. «Surdosage»).

Fonction rénale (cf. «Contre-indications»)
La metformine étant éliminée par voie rénale, il convient de contrôler la clairance de la créatinine avant le début du traitement et ensuite à intervalles réguliers
– une fois par an chez les sujets à fonction rénale normale,
– selon le jugement du médecin si les valeurs de la clairance de la créatinine sont à la limite inférieure de la normale, particulièrement chez le sujet âgé pour lequel la survenue d’une insuffisance rénale est souvent asymptomatique.
Une prudence particulière est de rigueur dans les cas où la fonction rénale pourrait se détériorer suite à la présence de facteurs prédisposants, ou suite à la prise de traitements concomitants (p.ex. au début d’un traitement antihypertenseur avec des diurétiques ou antirhumatismaux non stéroïdes).

Produits de contraste iodés
L’application intra-vasculaire de produits de contraste iodés pour les examens radiographiques (urographie intraveineuse, angiographie, etc.) pouvant entraîner une défaillance rénale, le traitement par la metformine doit être suspendu avant ou au moment de l’exploration pour être réinstauré au plus tôt 48 heures après l’exploration et ce après s’être assuré de la normalité de la fonction rénale.

Interventions chirurgicales
Le traitement par la metformine doit être suspendu 48 heures avant une intervention chirurgicale prévue sous narcose, anesthésie spinale ou péridurale. Le traitement par metformine peut être réinstauré au plus tôt 48 heures après l’intervention et seulement après réinstauration de l’alimentation par voie orale et à condition que la fonction rénale soit normale.

Autres précautions
Tous les patients devraient poursuivre le régime avec des prises régulières de glucides réparties pendant la journée. Les patients présentant un excès pondéral doivent suivre un régime hypocalorique et pauvre en matière grasse.
Les analyses de laboratoire doivent être effectuées à intervalles réguliers pour surveiller le diabète et nécessitent éventuellement un ajustement posologique.
Une diminution de l’absorption de vitamine Bliée à une réduction des taux sanguins de vitamine B, a été constatée lors d’un traitement à long terme par la metformine (cf. «Effets indésirables»).
Lors d’interventions chirurgicales ou d’autres causes d’une décompression du diabète, l’administration d’insuline devrait être envisagée.
La metformine seule n’entraîne pas d’hypoglycémies. La prudence est cependant de rigueur dès que la metformine est associée à l’insuline, aux sulfonylurées ou à d’autres substances hypoglycémiantes.