Mises en garde et précautions

L'amiodarone par voie injectable ne doit être utilisée qu'en milieu hospitalier spécialisé et sous surveillance permanente (ECG, TA).
Afin d'éviter les réactions au site d'injection, l'amiodarone i.v. devrait si possible être administrée par voie centrale (voir «Effets indésirables»).
La prudence est recommandée en cas d'hypotension, d'insuffisance respiratoire sévère, de myocardiopathie décompensée ou d'insuffisance cardiaque grave.
Avant d'initier le traitement par l'amiodarone, il est important de corriger l'hypokaliémie, l'acidose et l'hypoxie. Il convient d'identifier tout allongement de QT préexistant (développé ou congénital) avant de choisir le meilleur traitement pour le patient.
En raison de son potentiel d'effets secondaires, Amiodarone Labatec ne devrait être administrée que lorsque d'autres traitements ont échoué.
Troubles cardiaques
Sous Amiodarone Labatec, l'électrocardiogramme est modifié. Cette modification «amiodaronique» consiste en un allongement de QT traduisant l'allongement de la repolarisation, avec éventuellement l'apparition d'une onde U tout comme une prolongation et déformation de l'onde T. Un allongement excessif de QT augmente le risque d'apparition de torsades de pointes.
Le ralentissement de la fréquence cardiaque peut être plus accentué chez les malades âgés.
Le traitement devrait être interrompu en cas d'apparition d'un bloc AV de deuxième ou troisième degré, d'un bloc sino-auriculaire ou d'un bloc bifasciculaire chez un patient non appareillé.
Comme les autres antiarythmiques, l'amiodarone peut aggraver des arythmies existantes ou causer de nouvelles arythmies (effet pro-arythmogène) parfois d'issue fatale. Il est important, mais difficile de déterminer si l'effet pro arythmique est provoqué par le manque d'efficacité de l'amiodarone ou s'il s'agit d'une péjoration des conditions cardiaques.
L'effet pro-arythmogène de l'amiodarone présente une incidence d'environ 3-5% et survient particulièrement dans un contexte de facteurs allongeant QT tels que lors de certaines associations médicamenteuses ou de troubles électrolytiques (voir «Effets indésirables» et «Interactions»). La co-administration d'amiodarone avec des médicaments connus pour prolonger l'intervalle QT ou pour inhiber le CYP 3A4 doit être basée sur une évaluation attentive des risques potentiels et des bénéfices pour chaque patient sachant que le risque de torsades de pointes peut augmenter. Les patients doivent être surveillés pour un allongement de QT. Malgré un allongement de l'intervalle QT, l'amiodarone montre une faible activité torsadogénique. Un déséquilibre ionique (en particulier du potassium et du magnésium) doit être corrigé (risque accru d'effet arythmogène) (voir «Interactions» et «Effets indésirables»).
Bradycardie sévère et troubles de la conduction
Des cas de bradycardie sévère et de troubles de la conduction, ayant entraîné une mise en jeu du pronostic vital, ont été observés lors de la co-administration d'amiodarone avec sofosbuvir en association à des antiviraux à action directe (AAD), tels que daclatasvir, siméprévir ou lédipasvir, pour le traitement du virus de l'hépatite C (VHC).
Par conséquent, une co-administration de ces médicaments contre l'hépatite C avec l'amiodarone n'est pas recommandée et est à éviter autant que possible (voir «Indications/possibilités d'emploi» et «Mises en garde et précautions»).
Si l'utilisation concomitante de l'amiodarone est jugée absolument nécessaire, il est recommandé de surveiller étroitement les patients lors de l'initiation du traitement par sofosbuvir en association à des ADD. Les patients identifiés comme étant à risque élevé de bradyarythmie doivent faire l'objet d'une surveillance continue pendant au moins 48 heures en milieu hospitalier adapté après l'initiation du traitement concomitant avec sofosbuvir. La poursuite de la surveillance doit être décidée individuellement en accord avec le cardiologue.
Compte tenu de la longue demi-vie de l'amiodarone, une surveillance appropriée doit également être effectuée chez les patients qui ont arrêté l'amiodarone au cours des derniers mois et qui doivent débuter un traitement par sofosbuvir en association à des ADD.
Tous les patients traités avec ces médicaments contre le virus de l'hépatite C et recevant de l'amiodarone avec ou sans autres médicaments bradycardisants doivent également être avertis des symptômes de bradycardie et de troubles de la conduction, et ils doivent être informés de la nécessité de consulter un médecin en urgence s'ils ressentent ces symptômes.
Hyperthyroïdie (voir «Mises en garde et précautions» et «Effets indésirables»)
Une hyperthyroïdie peut apparaître durant le traitement par l'amiodarone, et jusqu'à quelques mois après l'arrêt du traitement. Le médecin doit être systématiquement alerté devant des signes d'appel souvent discrets tels que perte de poids, apparition d'arythmie, d'angor, d'insuffisance cardiaque.
L'effondrement de la TSHu permet d'affirmer le diagnostic. L'arrêt du traitement est alors impératif. Il entraîne habituellement la guérison clinique dans un délai de quelques mois. Les formes sévères d'évolution, parfois fatale, représentent une urgence thérapeutique; le traitement doit être adapté à chaque cas: antithyroïdiens de synthèse dont l'action peut être inconstante, corticoïdes, bêtabloquants, etc.
Dysfonction primaire du greffon après transplantation cardiaque
Des études rétrospectives ont démontré que l'utilisation d'amiodarone avant une transplantation cardiaque augmente le risque de dysfonction primaire du greffon chez le patient transplanté. Une dysfonction primaire du greffon cardiaque (défaillance ventriculaire gauche, droite ou biventriculaire) est une complication potentiellement mortelle survenant pendant les premières 24 heures après la transplantation cardiaque et pour laquelle aucune cause secondaire apparente n'existe (voir «Effets indésirables»). Une dysfonction primaire du greffon cardiaque sévère peut être irréversible.
Un traitement antiarythmique alternatif chez les patients qui sont inscrits sur une liste d'attente d'une greffe cardiaque doit être pris en considération le plus tôt possible avant la transplantation cardiaque.
Organes respiratoires (troubles respiratoires, thoraciques et médiastinaux): (voir «Effets indésirables»)
L'apparition d'une dyspnée d'effort ou de toux non-productive peut être en relation avec une toxicité pulmonaire telle qu'une pneumonie interstitielle.
De très rares cas de pneumonies interstitielles ont été rapportés avec l'amiodarone i.v.
Une dyspnée d'effort isolée ou associée à une altération de l'état général (fatigue, amaigrissement, fièvre, etc.) impose un contrôle radiologique tout comme un test des fonctions pulmonaires.
Le traitement par l'amiodarone doit être réévalué puisque la pneumonie interstitielle est généralement réversible à l'arrêt précoce de l'amiodarone.
Une corticothérapie associée peut être proposée. Les signes cliniques disparaissent habituellement en 3 ou 4 semaines, l'amélioration radiologique et fonctionnelle étant plus lente (plusieurs mois).
En cas de suspicion d'induction par l'amiodarone de pneumopathie due à l'hypersensibilité, le traitement par Amiodarone Labatec doit être interrompu et la possibilité d'une corticothérapie doit être évaluée.
La survenue de quelques cas de syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) en phase postopératoire, parfois d'issue fatale, a également été rapportée. Une possible interaction avec une concentration élevée d'oxygène a été évoquée (voir «Interactions» et «Effets indésirables»).
Anesthésie: avant toute intervention chirurgicale, l'anesthésiste devrait être informé que le patient est sous traitement à l'amiodarone (voir «Interactions»).
En cas d'utilisation prolongée ou de passage prévu à la voie orale, il est recommandé avant le début du traitement de faire un test TSH ultrasensible.
Patients âgés: en raison de l'expérience clinique limitée chez les patients âgés (>65 ans) le dosage chez ces patients devrait être effectué avec précaution. En règle générale, les dosages devraient être commencés en bas de la zone du dosage, en tenant compte que chez les patients plus âgés les fonctions hépatiques, rénales ou cardiaques sont souvent diminuées ainsi que des maladies concomitantes et d'autres médications.
Pédiatrie: à ce jour, ni l'administration ni la sécurité de l'emploi d'Amiodarone Labatec solution injectable n'ont été étudiées chez l'enfant et l'adolescent. L'administration d'amiodarone intraveineuse n'est pas recommandée chez l'enfant et l'adolescent. Les ampoules d'Amiodarone Labatec contiennent de l'alcool benzylique (voir «Composition»). Des cas fatals de toxicité chez des nouveau-nés ont été rapportés après administration de solutions intraveineuses contenant de l'alcool benzylique. Les signes de toxicité chez le nouveau-né se manifestent par une acidose métabolique évoluant vers une dépression respiratoire avec parfois hypotension et collapsus cardiovasculaire («gasping syndrome»).
Par ailleurs, l'amiodarone i.v. peut libérer des plastifiants, tels que le DEHP, lors de contact avec les tubulures de perfusion (voir «Remarques particulières», Incompatibilités physicochimiques). Basé sur les études animales, il pourrait y avoir un risque d'effets défavorables du DEHP sur le développement du tractus génital chez le fœtus, le nouveau-né et le jeune enfant de sexe masculin (voir «Contre-indications»).
Précautions particulières à la voie injection i.v. directe
Cette voie d'administration est généralement déconseillée à cause des risques hémodynamiques (hypotension sévère, collapsus cardiovasculaire); on lui préfèrera l'administration par perfusion veineuse chaque fois que cela est possible.
Elle doit être limitée aux situations d'urgence, en cas d'échec des autres alternatives thérapeutiques et n'être utilisée qu'en Unité de Réanimation Cardiologique et sous surveillance monitorée.
La posologie est en moyenne de 5 mg/kg.
La durée d'injection ne doit, en aucun cas, être inférieure à 3 minutes, exception faite des cas de réanimation cardio-pulmonaire lors de fibrillation ventriculaire résistant à la cardioversion électrique.
Ne pas pratiquer de seconde injection i.v. directe moins de 15 minutes après la première injection, même si celle-ci n'a été que d'une ampoule (risque de collapsus irréversible).
N'ajouter aucun autre produit dans la seringue. Si le traitement doit être poursuivi, prendre le relais par une perfusion. Voir également «Posologie/Mode d'emploi».
Troubles hépato-biliaires (voir «Effets indésirables»)
Les effets secondaires hépatiques sont fréquents. La surveillance étroite de la fonction hépatique (transaminases) est recommandée dès le début du traitement par amiodarone et régulièrement en cours de traitement.
En cas d'ictère cholestatique ou d'hépatomégalie, des troubles hépatiques sévères aigus (incluant l'insuffisance hépatocellulaire ou la défaillance hépatique, parfois fatale) et des troubles hépatiques chroniques peuvent apparaître dans les premières 24 heures suivant l'injection intraveineuse d'amiodarone. Par conséquent, le dosage d'amiodarone doit être réduit ou le traitement interrompu si l'augmentation des transaminases dépasse trois fois la normale.
Le tableau clinique et biologique d'hépatopathies chroniques peut être discret (hépatomégalie, augmentation des transaminases jusqu'à 5 fois la normale); il est donc recommandé de surveiller régulièrement la fonction hépatique au cours du traitement. Une hyper transaminasémie, même modérée, survenant après un traitement de plus de 6 mois, doit faire évoquer le diagnostic. Les troubles cliniques et biologiques sont réversibles après arrêt du traitement; des cas d'évolution fatale ont néanmoins été rapportés.
Troubles cutanés et des tissus sous-cutanés (voir «Effets indésirables»)
Des réactions cutanées sévères potentiellement létales tels le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et une nécrolyse épidermique toxique (NET/syndrome de Lyell) peuvent être provoquées par l'amiodarone. En cas d'apparition de signes ou symptômes de SJS, NET (par exemple éruption cutanée progressive accompagnée de lésions vésiculaires ou muqueuses) le traitement par Amiodarone Labatec doit être arrêté immédiatement.
Troubles neuromusculaires (voir «Effets indésirables»)
L'amiodarone peut provoquer des neuropathies sensorimotrices périphériques et/ou myopathies, dans la plupart des cas d'évolution réversible dans les quelques mois après arrêt du traitement. Le rétablissement est parfois incomplet.
Troubles oculaires (voir «Effets indésirables»)
Lors du traitement par Amiodarone Labatec, il est conseillé d'effectuer régulièrement des examens ophtalmologiques incluant une fondoscopie et un examen à la lampe à fente.
L'apparition de neuropathie/névrite optique, nécessite l'arrêt de l'amiodarone en raison de l'évolution allant parfois vers la cécité bilatérale.
Précautions
On conseillera pendant le traitement de ne pas s'exposer aux rayonnements UV (soleil, solarium) ou de s'en protéger.
Remarques: Une fois réalisée l'imprégnation tissulaire et obtenu le résultat thérapeutique escompté, il est recommandé de poursuivre le traitement d'entretien à la dose minimum efficace. L'expérience a montré que des doses d'entretien supérieures peuvent s'accompagner d'une fréquence accrue d'effets secondaires sévères.
Monitoring (voir «Mises en garde et précautions» et «Effets indésirables»)
Il est recommandé avant de débuter le traitement de faire un ECG ainsi que des dosages du potassium sérique, des taux hépato-biliaires, thyroïdiens, de la fonction pulmonaire, ainsi qu'une radiographie du thorax.
Un contrôle régulier et à intervalles réguliers du taux des transaminases (voir «Mises en garde et précautions») est recommandé au cours du traitement.
Des examens de contrôle cardiologiques doivent être réalisés à intervalles réguliers pendant le traitement. Un allongement de l'intervalle QT est observé chez quasiment tous les patients. Ceci est dû aux propriétés pharmacologiques du médicament.
Si certains paramètres électrocardiographiques se détériorent, tels qu'une augmentation anormale des intervalles PR ou PQ et QRS ou une augmentation des dysfonctionnements du rythme cardiaque, il convient de réévaluer le traitement et des ajustements peuvent être nécessaires.
Troubles thyroïdiens
L'amiodarone pouvant provoquer des hypothyroïdies ou hyperthyroïdies, particulièrement chez les sujets à risque thyroïdien (antécédents personnels incertains) un contrôle régulier de la fonction thyroïdienne (TSHu) est particulièrement recommandé avant de débuter le traitement par l'amiodarone. Ce monitoring doit être poursuivi au cours du traitement et plusieurs mois après son arrêt.
Toute suspicion de dysthyroïdie doit faire pratiquer le dosage de la TSHu.
La présence d'iode dans la molécule fausse certains tests thyroïdiens (fixation de l'iode radioactif, PBI); néanmoins un bilan thyroïdien est toujours possible (T3, T4, TSHu).
L'amiodarone inhibe la conversion périphérique de la thyroxine (T4) en triiodothyroxine (T3) et peut provoquer, en dehors de tout signe clinique de dysthyroïdie, une hormonémie thyroïdienne «dissociée» (augmentation de T4 libre, T3 libre normale ou légèrement abaissée).
Le diagnostic d'hypothyroïdie doit être systématiquement évoqué devant des signes d'appel souvent discrets: prise de poids, intolérance au froid, apathie, bradycardie excessive par rapport à l'effet attendu de l'amiodarone.
Hypothyroïdies: l'élévation franche de la TSH ultrasensible (TSHu), tout comme la diminution de T4 signent le diagnostic. L'arrêt du traitement entraîne le retour à l'euthyroïdie dans un délai de 1 à 3 mois. En cas d'indication vitale, l'amiodarone peut être poursuivie, en associant une thérapie substitutive par L-thyroxine, la TSHu constituant un guide posologique (voir «Mises en garde et précautions»).
Anesthésie (voir «Interactions» et «Effets indésirables»)
Avant toute intervention chirurgicale, l'anesthésiste devrait être informé que le patient est sous traitement à l'amiodarone.
L'administration intraveineuse d'alcool benzylique a été associée à des effets indésirables graves et à la mort chez les nouveau-nés («syndrome de suffocation»).
La quantité minimale d'alcool benzylique susceptible d'entraîner une toxicité n'est pas connue.
Risque accru en raison de l'accumulation chez les jeunes enfants.
Les volumes élevés doivent être utilisés avec prudence et en cas de nécessité uniquement, en particulier chez les personnes atteintes d'insuffisance hépatique ou rénale en raison du risque d'accumulation et de toxicité (acidose métabolique).