Mises en garde et précautions

Remifentanil Fresenius doit être administré uniquement lorsque tous les dispositifs de surveillance et de soutien des fonctions respiratoires et cardiovasculaires sont disponibles, et seulement par des personnes formées spécialement à l'utilisation des anesthésiques, à la reconnaissance et au traitement des effets indésirables éventuels des opioïdes puissants, y compris la réanimation respiratoire et cardiovasculaire. Cette formation doit aussi comprendre le dégagement des voies respiratoires et le maintien de voies respiratoires libres ainsi que la ventilation assistée.
Comme pour tous les opioïdes, il n'est pas recommandé d'utiliser Remifentanil Fresenius seul en anesthésie générale.
Les patients présentant une hypersensibilité connue à des opioïdes d'une autre classe peuvent développer une réaction d'hypersensibilité après l'administration de rémifentanil. La prudence est donc indiquée lors d'une administration de rémifentanil à ces patients (cf. «Contre-indications»).
Une augmentation du tonus musculaire peut survenir à la posologie recommandée. Comme avec les autres opioïdes, l'incidence de la rigidité musculaire est corrélée à la posologie et à la vitesse d'administration. Les bolus i.v. doivent donc être injectés sur une période d'au moins 30 secondes.
Une rigidité musculaire déclenchée par le rémifentanil doit être traitée par des mesures appropriées, en fonction de l'état clinique du patient.
La rigidité musculaire survenant lors de l'induction de l'anesthésie doit être traitée par un myorelaxant et/ou l'administration supplémentaire d'un hypnotique.
La rigidité musculaire survenant lors de l'utilisation du rémifentanil dans un but d'analgésie peut être levée en arrêtant le médicament ou en diminuant le débit de la perfusion. La rigidité musculaire disparaît en quelques minutes après l'arrêt de la perfusion. Il est aussi possible d'administrer un antagoniste des opioïdes, mais ceci peut entraîner l'affaiblissement, voire la levée de l'effet analgésique du rémifentanil.
Dépression respiratoire
Comme avec tous les opioïdes, il existe un risque de dépression respiratoire ayant un retentissement clinique lors de l'utilisation de Remifentanil Fresenius. Si elle n'est pas tout de suite reconnue et traitée, une dépression respiratoire peut entraîner l'arrêt respiratoire et le décès du patient. Le traitement d'une dépression respiratoire inclut, selon l'état clinique du patient, une surveillance étroite, des mesures de soutien et l'administration d'antagonistes des opioïdes. Une dépression respiratoire grave, compromettant le pronostic vital ou fatale, peut survenir à tout moment du traitement; le risque est maximal au début du traitement ou après une augmentation de la dose.
Comme avec tous les opioïdes puissants, une analgésie intense s'accompagne d'une dépression respiratoire plus marquée. Le rémifentanil ne doit donc être utilisé que lorsque des installations adéquates de surveillance et de traitement d'une dépression respiratoire sont disponibles. La survenue d'une dépression respiratoire doit être traitée de façon appropriée, en diminuant le débit de la perfusion de 50% ou en interrompant temporairement la perfusion. A l'inverse des autres analogues du fentanyl, aucune dépression respiratoire ne s'est reproduite, même après une utilisation prolongée. La récupération postopératoire peut cependant être influencée par de nombreux facteurs. Il est donc important de s'assurer que le patient est parfaitement conscient et respire spontanément avant qu'il ne quitte la salle de réveil.
L'hypotension et la bradycardie (voir «Effets indésirables») peuvent être traitées en diminuant le débit de perfusion, en diminuant les autres anesthésiques administrés parallèlement, en procédant à un apport liquidien parentéral ou en administrant des médicaments vasopresseurs ou anticholinergiques.
Les patients faibles, hypovolémiques et âgés peuvent présenter une sensibilité accrue aux effets cardiovasculaires du rémifentanil.
En raison de la courte durée d'action de Remifentanil Fresenius, il n'y a pratiquement plus d'effet opiacé 5 à 10 minutes après son arrêt. Lors d'interventions chirurgicales susceptibles d'entraîner habituellement des douleurs postopératoires, d'autres analgésiques devront être administrés avant ou immédiatement après l'arrêt de Remifentanil Fresenius. Le choix de l'analgésique devra se faire en fonction de l'intervention chirurgicale et de l'intensité de l'analgésie nécessitée par le patient.
En cas d'emploi en service de soins intensifs, penser à la possibilité d'une hyperalgésie y compris de modifications hémodynamiques associées (voir rubrique «Posologie/Mode d'emploi» - Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius).
Arrêt du traitement et syndrome de sevrage
L'administration répétée à intervalles rapprochés pendant des périodes prolongées peut entraîner l'apparition d'un syndrome de sevrage après l'arrêt du traitement. Après l'arrêt abrupt du traitement, en particulier suite à une administration prolongée de rémifentanil, des symptômes tels qu'une tachycardie, une hypertension et une agitation ont été rapportés dans de rares cas. La réintroduction de la perfusion de rémifentanil et ensuite un arrêt progressif lent du médicament se sont avérés des mesures utiles (dans la mesure où elles ont été annoncées).
Après l'arrêt de Remifentanil Fresenius, il peut subsister dans la tubulure de la perfusion ou dans l'espace mort de la canule suffisamment de substance pour provoquer, lors du rinçage de la tubulure avec des solutions de perfusion ou d'autres substances, une dépression respiratoire, de l'apnée et/ou une rigidité musculaire. Ceci peut être évité en administrant Remifentanil Fresenius au moyen d'une perfusion à débit rapide ou par un accès intraveineux séparé qui, à la fin de la perfusion, sera libéré des quantités résiduelles de rémifentanil ou retiré.
Dépendance aux médicaments et potentiel d'abus
L'utilisation répétée d'opioïdes peut entraîner le développement d'une tolérance et d'une dépendance physique et/ou psychologique. Une dépendance iatrogène peut apparaître après l'utilisation d'opioïdes. Comme les autres opioïdes, Remifentanil Fresenius comporte un risque d'abus et tous les patients auxquels Remifentanil Fresenius est administré doivent être surveillés afin d'identifier les signes d'abus et d'addiction. Les patients à risque accru d'abus d'opioïdes peuvent être traités de façon adéquate par des opioïdes malgré ce risque, mais il faut renforcer leur surveillance afin de reconnaître les signes d'utilisation incorrecte, d'abus ou d'addiction. L'administration répétée de Remifentanil Fresenius peut entraîner un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes. L'abus ou l'utilisation délibérément incorrecte de Remifentanil Fresenius peut entraîner un surdosage et/ou la mort. Le risque de développement de troubles liés à l'utilisation d'opioïdes est accru chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux (parents, frères et sœurs) d'utilisation problématique de substances (y compris d'alcool), chez les fumeurs ou chez les patients ayant des antécédents d'autres affections psychiatriques (p.ex. dépression majeure, troubles anxieux et troubles de la personnalité). Les patients doivent être surveillés afin de reconnaître les signes d'un comportement addictif (drug-seeking behaviour, p.ex. demandes anticipées de renouvellement d'ordonnances). Cela inclut également le contrôle de l'utilisation concomitante d'opioïdes et de médicaments psychoactifs (comme les benzodiazépines). La consultation d'un spécialiste des addictions doit être envisagée pour les patients présentant des signes et symptômes de trouble lié à l'utilisation d'opioïdes.
Troubles respiratoires du sommeil
Les opioïdes peuvent entraîner des troubles respiratoires du sommeil, y compris une apnée centrale du sommeil (ACS) et une hypoxémie du sommeil. L'utilisation d'opioïdes est associée à une augmentation dose-dépendante du risque d'apnée centrale du sommeil.
Une réduction de la dose totale d'opioïdes doit être envisagée pour les patients présentant une apnée centrale du sommeil.
Utilisation concomitante de substances ayant un effet dépresseur central
L'utilisation concomitante d'opioïdes et de benzodiazépines ou d'autres substances ayant un effet dépresseur central peut entraîner une forte sédation, une dépression respiratoire, un coma et la mort. En raison de ces risques, les opioïdes et les benzodiazépines ou autres médicaments ayant un effet dépresseur central ne doivent être co-administrés qu'à des patients pour lesquels il n'existe pas d'autre option de traitement. Si on décide de prescrire Remifentanil Fresenius en même temps que des benzodiazépines ou d'autres médicaments ayant un effet dépresseur central, il convient d'utiliser dans chaque cas la dose efficace la plus faible et de limiter autant que possible la durée du traitement. Les patients doivent faire l'objet d'une surveillance étroite afin de détecter les signes et symptômes de dépression respiratoire et de sédation (Voir la rubrique «Interactions».)
Exposition accidentelle
Les patients et les personnes qui s'occupent d'eux doivent être informés du fait que Remifentanil Fresenius contient une quantité de principe actif qui peut être mortelle, en particulier pour les enfants. Il convient de donner instruction aux patients et aux personnes qui s'occupent d'eux de conserver toutes les unités de conditionnement hors de portée des enfants et d'éliminer correctement les unités de conditionnement entamées ou non utilisées.
Syndrome néonatal de sevrage des opiacés
L'utilisation prolongée de Remifentanil Fresenius pendant la grossesse peut provoquer un syndrome néonatal de sevrage des opiacés qui peut être fatal s'il n'est pas reconnu et traité à temps. Le traitement doit être dispensé suivant les protocoles mis au point par les experts en néonatalogie. Si l'utilisation prolongée d'opioïdes chez une femme enceinte est nécessaire, la patiente doit être avertie de ce risque de syndrome de sevrage néonatal et il convient de s'assurer que le traitement approprié est disponible, le cas échéant.
Hyperalgésie
L'hyperalgésie induite par les opioïdes (HIO) survient quand un analgésique opioïde provoque une augmentation paradoxale de la douleur ou de la sensibilité à la douleur. Cet état est différent de la tolérance, dans laquelle des doses croissantes d'opioïdes sont nécessaires pour maintenir un certain effet. Les symptômes de l'HIO comprennent, entre autres, une intensification des douleurs avec l'augmentation de la dose d'opioïdes, leur diminution avec la diminution de la dose ou des douleurs causées par des stimuli normalement indolores (allodynie). Si une hyperalgésie est suspectée chez un patient, il convient de tester la réduction de la dose d'opioïdes ou une rotation des opioïdes.
Insuffisance surrénalienne
Les opioïdes peuvent provoquer une insuffisance surrénalienne réversible nécessitant une surveillance et un traitement de substitution par glucocorticoïdes. Les symptômes de l'insuffisance surrénalienne peuvent comprendre entre autres: nausées, vomissements, perte d'appétit, fatigue, asthénie, vertiges ou hypotension.
Baisse des hormones sexuelles et élévation de la prolactine
L'utilisation au long cours des opioïdes peut être associée à une baisse du taux d'hormones sexuelles et à une élévation du taux de prolactine. Les symptômes incluent une diminution de la libido, une impuissance ou une aménorrhée.
Spasme du sphincter d'Oddi/pancréatite
Les opioïdes peuvent provoquer un dysfonctionnement et un spasme du sphincter d'Oddi, ce qui augmente la pression intrabiliaire et accroît le risque de symptômes au niveau des voies biliaires et de pancréatite.