Posologie/Mode d’emploi

Buts du traitement et interruption du traitement
Avant le début du traitement par Remifentanil Fresenius, il convient de définir avec le patient, conformément aux lignes directrices sur le traitement de la douleur, une stratégie thérapeutique spécifiant la durée et les buts du traitement.
Un contact régulier entre le médecin et le patient doit être maintenu pendant le traitement afin d'évaluer la nécessité de poursuivre celui-ci, d'envisager l'arrêt du médicament et d'adapter, le cas échéant, la posologie. Si un patient n'a plus besoin du traitement par Remifentanil Fresenius, il peut être judicieux de réduire graduellement la dose afin d'éviter les phénomènes de sevrage (voir la rubrique «Mises en garde et précautions»). Si le contrôle de la douleur n'est pas suffisant, il convient de s'interroger sur la possibilité d'une accoutumance (tolérance) et d'une progression de la pathologie sous-jacente (voir la rubrique «Mises en garde et précautions»).
Généralités
Remifentanil Fresenius doit être uniquement administré lorsque tous les dispositifs de surveillance et de soutien des fonctions respiratoires et cardiovasculaires sont disponibles, et seulement par des personnes formées spécialement à l'utilisation des anesthésiques, à la reconnaissance et au traitement des effets indésirables éventuels des opioïdes puissants, y compris la réanimation respiratoire et cardiovasculaire. Cette formation doit aussi comprendre le dégagement des voies respiratoires et le maintien de voies respiratoires libres ainsi que la ventilation assistée (voir «Mises en garde et précautions»).
Remifentanil Fresenius ne doit pas être utilisé seul en anesthésie générale (voir «Mises en garde et précautions»).
Remifentanil Fresenius n'est destiné qu'à l'administration intraveineuse et ne doit pas être injecté par voie épidurale ou intrathécale (voir «Contre-indications»).
Remifentanil Fresenius peut également être administré sous forme d'une perfusion à objectif de concentration (target-controlled infusion, TCI) au moyen d'un appareil de perfusion autorisé, associant le modèle pharmacocinétique de Minto avec covariables pour l'âge et la masse maigre corporelle (lean body mass, LBM) (Anesthesiology 1997; 86: 10-23/24-33). Les personnes s'occupant de la perfusion doivent comprendre les bases des modèles pharmacocinétiques et disposer d'une expérience avec les dispositifs de perfusion de type «target-controlled» (pour l'administration chez des patients pathologiquement obèses, voir le paragraphe «Posologies spéciales»).
Pour le début de la TCI, le modèle pharmacocinétique part du principe que le patient présente une concentration initiale de rémifentanil égale à zéro. Chez les patients qui ont reçu du rémifentanil dans les 15 minutes avant le début de la TCI, que ce soit au moyen d'une TCI ou d'une perfusion contrôlée manuellement, il faudra ainsi choisir une concentration cible initiale plus faible, qui devra être titrée en fonction de la réponse du patient.
Après la dissolution de la poudre, le produit doit être contrôlé visuellement (dans la mesure où le récipient le permet) afin de détecter la présence de composants solides, un changement de coloration ou un endommagement du récipient. Jeter la solution si de telles modifications sont observées. La solution prête à l'emploi est à usage unique. Éliminer tout médicament non utilisé ou tout déchet conformément à la réglementation nationale.
Mode d'emploi
Remifentanil Fresenius est préparé pour l'administration intraveineuse à partir d'une solution mère reconstituée concentrée à 1 mg/ml de rémifentanil (correspondant à 1000 μg/ml).
Suite à la reconstitution de:
·Remifentanil Fresenius flacon perforable à 1 mg avec 1 ml de solvant*,
·Remifentanil Fresenius flacon perforable à 2 mg avec 2 ml de solvant*,
·Remifentanil Fresenius flacon perforable à 5 mg avec 5 ml de solvant*,
chaque flacon perforable contient 1 mg de rémifentanil par ml.
* La reconstitution de Remifentanil Fresenius flacon perforable et la dilution de la solution mère (1 mg/ml respectivement 1000 μg/ml) se font avec les solutions pour perfusion suivantes:
·eau pour préparation injectable.
·glucose à 5%.
·glucose à 5% et NaCl à 0,9%.
·NaCl à 0,9%.
·NaCl à 0,45%.
Pour la perfusion contrôlée manuellement, Remifentanil Fresenius peut être dilué jusqu'à des concentrations situées entre 20 et 250 µg/ml (50 µg/ml est la dilution recommandée chez l'adulte, 20 à 25 µg/ml chez les patients pédiatriques âgés d'au moins un an).
Pour la TCI chez les adultes, une dilution de Remifentanil Fresenius jusqu'à des concentrations de 20 à 50 µg/ml est recommandée.
Posologie
Posologie en anesthésie générale
La posologie de Remifentanil Fresenius doit être ajustée à la réponse individuelle du patient.
Il est déconseillé d'utiliser Remifentanil Fresenius comme médicament unique en anesthésie générale.
Directives posologiques chez l'adulte
Administration au moyen d'une perfusion contrôlée manuellement

Lorsque Remifentanil Fresenius est utilisé en injection bolus pour induire une anesthésie, l'administration doit se faire sur une période d'au moins 30 secondes.
Aux doses recommandées, le rémifentanil réduit de manière significative la quantité d'hypnotiques nécessaires au maintien de l'anesthésie. Pour éviter une anesthésie trop profonde, l'isoflurane et le propofol doivent donc être administrés à la posologie recommandée (voir «Traitement associé»).
On ne dispose d'aucune donnée sur les recommandations posologiques en cas d'administration simultanée de rémifentanil avec d'autres hypnotiques.
Induction de l'anesthésie
Pour induire l'anesthésie, Remifentanil Fresenius doit être associé à un hypnotique comme le propofol, le thiopental ou l'isoflurane. Remifentanil Fresenius peut être appliqué avec un débit de perfusion de 0,5 à 1 µg/kg/min, avec ou sans bolus initial (1 µg/kg sur une durée minimale de 30 secondes). Il n'est pas nécessaire d'injecter de bolus lorsque l'intubation endotrachéale doit survenir plus de 8 à 10 minutes après le début de la perfusion.
Maintien de l'anesthésie
Après l'intubation endotrachéale, le débit de perfusion de Remifentanil Fresenius doit être réduit selon le schéma mentionné dans le tableau. En raison de l'entrée en action rapide et de la durée d'action brève de Remifentanil Fresenius, le débit de perfusion peut être ajusté pendant l'anesthésie toutes les 2 à 5 minutes, augmenté de 25 à 100% ou diminué de 25 à 50%, selon l'activité souhaitée au niveau des récepteurs µ aux opioïdes. Un bolus i.v. supplémentaire peut être administré toutes les 2 à 5 minutes en réaction à un affaiblissement de l'anesthésie.
Anesthésie chez des patients anesthésiés respirant spontanément avec un dispositif pour les voies aériennes (par ex. anesthésie avec un masque laryngé)
Une dépression respiratoire peut survenir chez des patients anesthésiés respirant spontanément avec un dispositif pour les voies aériennes. Par conséquent, il faut être extrêmement prudent en adaptant la posologie aux besoins individuels du patient. La respiration doit être éventuellement assistée. Le débit de perfusion initial recommandé pour l'analgésie supplémentaire chez des patients anesthésiés respirant spontanément est de 0,04 µg/kg/min, avec une titration en fonction de l'effet. Des débits de perfusion entre 0,025 et 0,1 µg/kg/min ont été étudiés. Des injections en bolus ne sont pas recommandées chez les patients anesthésiés respirant spontanément.
Poursuite de l'analgésie pendant la période postopératoire immédiate
Si, à la fin de l'intervention chirurgicale, une analgésie à action prolongée n'est pas efficace tout de suite, il peut être nécessaire de poursuivre l'analgésie avec Remifentanil Fresenius sous surveillance étroite pour maintenir l'analgésie pendant la période postopératoire immédiate jusqu'à ce que l'analgésie à action prolongée ait atteint son effet maximum.
Quand Remifentanil Fresenius est utilisé comme analgésique i.v. dans la période postopératoire immédiate chez des patients respirant spontanément, une perfusion initiale continue d'un débit de 0,1 µg/kg/min doit être administrée.
Le débit de perfusion peut être adapté toutes les 5 minutes par paliers de 0,025 µg/kg/min au maximum pour équilibrer l'intensité de l'analgésie avec le degré de dépression respiratoire.
L'utilisation de bolus i.v. pour le traitement des douleurs n'est pas recommandée dans la phase postopératoire.
Remifentanil Fresenius ne doit être administré comme analgésique postopératoire immédiat que si tous les dispositifs nécessaires de surveillance et de soutien des fonctions respiratoires et
cardiovasculaires sont disponibles, et sous l'étroite surveillance de personnes formées spécialement à la reconnaissance et au traitement des effets respiratoires des opioïdes puissants.
Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius
En raison de la courte durée d'action de Remifentanil Fresenius, l'effet opiacé disparaît en 5 à 10 minutes après l'arrêt du médicament. C'est pourquoi, lors d'interventions chirurgicales susceptibles d'entraîner habituellement des douleurs postopératoires, il faut administrer d'autres analgésiques avant ou immédiatement après l'arrêt de Remifentanil Fresenius. Il faut ainsi respecter un laps de temps suffisant pour que les analgésiques à effet prolongé puissent atteindre leur pleine efficacité. Le choix de l'analgésique doit se faire en fonction de l'intervention chirurgicale, ainsi que de l'intensité de l'analgésie nécessitée par le patient.
Traitement associé
Le rémifentanil diminue les quantités ou doses d'anesthésiques par inhalation, d'hypnotiques et de benzodiazépines, requises pour l'anesthésie (voir «Interactions»).
Lors d'une administration simultanée avec le rémifentanil, les doses d'isoflurane, de thiopental, de propofol et de témazépam peuvent être réduites jusqu'à 75%.
Administration au moyen d'une perfusion à objectif de concentration (TCI)
Induction et maintien de l'anesthésie chez les adultes ventilés
Pour l'induction et le maintien d'une anesthésie chez des adultes ventilés, Remifentanil Fresenius utilisé par TCI doit être administré en même temps qu'un hypnotique intraveineux ou à inhaler (voir le tableau dans la rubrique «Posologie/Mode d'emploi»). En association à ces principes actifs, une induction de l'anesthésie et une analgésie suffisante pour l'intervention chirurgicale peuvent généralement être obtenues avec des concentrations cibles de rémifentanil dans le sang situées entre 3 et 8 ng/ml. L'administration de Remifentanil Fresenius doit être adaptée à la réponse individuelle du patient. Pour les méthodes chirurgicales particulièrement stimulantes, des concentrations sanguines cibles pouvant aller jusqu'à 15 ng/ml peuvent être nécessaires.
Concentrations sanguines de rémifentanil lors d'une perfusion à objectif de concentration (TCI), dérivées de plusieurs débits de perfusion contrôlés manuellement équivalents à l'état d'équilibre

* Concentration sanguine du rémifentanil à l'état d'équilibre (en ng/ml), estimée chez un patient de sexe masculin âgé de 40 ans, avec un poids corporel de 70 kg et une taille de 170 cm, après une perfusion de rémifentanil contrôlée manuellement de 25 minutes (d'après le modèle pharmacocinétique de Minto).
Une concentration cible initiale plus faible, située entre 1,5 et 4 ng/ml, doit être utilisée chez les patients âgés et les patients présentant un score ASA III ou IV, puis adaptée en fonction de la réponse du patient.
Administré à des posologies conformes aux recommandations posologiques décrites plus haut, le rémifentanil entraîne une réduction significative de la quantité d'hypnotique nécessaire pour maintenir l'anesthésie. C'est pourquoi l'isoflurane et le propofol devraient être administrés conformément aux recommandations mentionnées ci-dessus afin d'éviter une anesthésie trop profonde (voir le tableau et le paragraphe «Traitement associé» sous «Posologie/Mode d'emploi»).
En raison de l'insuffisance des données, il n'est pas possible de fournir des recommandations pour l'emploi de la TCI lors d'une anesthésie avec ventilation spontanée.
Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius
A la fin de l'intervention chirurgicale, lorsque la perfusion TCI a été arrêtée ou que la concentration cible a été diminuée, il faut s'attendre à ce que la respiration spontanée reprenne à des concentrations calculées de rémifentanil situées entre 1 et 2 ng/ml. Comme pour la perfusion contrôlée manuellement, il faut également veiller dans ce cas, avant la fin de l'intervention, à l'instauration d'une analgésie postopératoire avec des analgésiques à plus longue durée d'action (voir les directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius lors de l'administration au moyen d'une perfusion contrôlée manuellement, sous «Posologie/Mode d'emploi»).
Poursuite de l'analgésie pendant la période postopératoire immédiate
En raison de l'insuffisance des données disponibles, il n'est pas possible de fournir des recommandations concernant l'emploi de la TCI pour l'analgésie postopératoire.
Patients pédiatriques (1 à 12 ans)
Induction de l'anesthésie
Les données disponibles sont insuffisantes pour permettre une recommandation posologique. On ne dispose pas d'études sur l'emploi de Remifentanil Fresenius au moyen d'une TCI chez des patients
pédiatriques. Remifentanil Fresenius ne doit donc pas être administré à des enfants au moyen d'une TCI.
Maintien de l'anesthésie
Directives posologiques pour le maintien de l'anesthésie chez les patients pédiatriques (1 à 12 an(s))

Lorsque Remifentanil Fresenius est utilisé en injection bolus, l'administration doit se faire sur une période d'au moins 30 secondes. Si aucun bolus simultané n'a été administré, il faut attendre au moins 5 minutes après le début de la perfusion de Remifentanil Fresenius avant de procéder à une intervention chirurgicale. Les patients pédiatriques doivent être surveillés et le débit de perfusion doit être adapté au degré d'analgésie requis par l'intervention chirurgicale.
Traitement associé
Aux doses recommandées, le rémifentanil réduit de façon significative la quantité d'hypnotiques nécessaires au maintien de l'anesthésie. Pour éviter une anesthésie trop profonde, l'isoflurane, l'halothane et le sévoflurane doivent donc être administrés à la posologie recommandée.
On ne dispose d'aucune donnée sur les recommandations posologiques en cas d'administration simultanée d'autres hypnotiques et du rémifentanil (cf. «Posologie en anesthésie générale, Adultes – Traitement associé»).
Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius
Après l'arrêt de la perfusion, l'effet analgésique de Remifentanil Fresenius diminue rapidement, de la même manière que chez les patients adultes. Il convient donc d'administrer d'autres analgésiques avant ou immédiatement après la suppression de Remifentanil Fresenius (cf. «Posologie en anesthésie générale, Adultes – Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius»).
Nouveau-nés/enfants de moins d'un an
Le profil pharmacocinétique du rémifentanil chez le nouveau-né/l'enfant de moins d'un an est comparable à celui de l'adulte, ajusté au poids corporel actuel. Cependant, on ne dispose pas de données cliniques suffisantes permettant d'émettre des recommandations posologiques pour ce groupe d'âge.
Il est déconseillé d'administrer Remifentanil Fresenius pour le maintien de l'anesthésie chez les enfants de moins d'un an.
Chirurgie cardiaque
Adultes
Administration au moyen d'une perfusion contrôlée manuellement
Directives posologiques pour l'anesthésie en chirurgie cardiaque

Induction de l'anesthésie
Après l'administration d'un hypnotique pour induire l'anesthésie, Remifentanil Fresenius doit être perfusé à un taux initial de 1 µg/kg/min. Il est déconseillé d'injecter Remifentanil Fresenius en bolus pour induire l'anesthésie en chirurgie cardiaque. L'intubation endotrachéale ne doit intervenir que 5 minutes au moins après le début de la perfusion.
Maintien de l'anesthésie
Après l'intubation endotrachéale, le débit de perfusion doit être ajusté à la réponse individuelle du patient. Des injections en bolus peuvent être administrées en plus. Chez des patients cardiaques à
haut risque, par exemple chez ceux présentant une fonction ventriculaire diminuée, le bolus ne doit pas dépasser 0,5 µg/kg. Ces directives posologiques sont également applicables au cours d'une opération sous circulation extracorporelle en hypothermie (voir «Pharmacocinétique – Chirurgie cardiaque»).
Poursuite de l'analgésie postopératoire avant l'extubation
Il est recommandé de conserver le dernier débit intraopératoire pour la perfusion de Remifentanil Fresenius pendant le transfert dans la salle de réveil. A l'arrivée dans la salle de réveil, l'intensité de l'analgésie et de la sédation du patient doit être attentivement surveillée et le débit de perfusion adapté aux besoins individuels du patient.
Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius
Avant d'arrêter Remifentanil Fresenius, il faut administrer assez tôt aux patients des analgésiques et des sédatifs. Le choix et la posologie de l'analgésique ou du sédatif doivent être adaptés au degré de soins ultérieurs nécessaires au patient (cf. «Posologie en anesthésie générale, Adultes – Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius»).
Il est recommandé d'arrêter la perfusion de Remifentanil Fresenius en réduisant le débit de perfusion par paliers de 25% à des intervalles d'au moins 10 minutes jusqu'à l'arrêt de la perfusion. Au cours du retrait d'un patient du respirateur, le débit de perfusion de Remifentanil Fresenius ne doit pas être augmenté, mais uniquement diminué par titration. En même temps, il convient d'administrer des analgésiques alternatifs.
Il est conseillé de traiter les troubles hémodynamiques tels que l'hypertension artérielle ou la tachycardie par des médicaments alternatifs.
Traitement associé
Aux posologies mentionnées, le rémifentanil réduit de manière significative les quantités ou les doses requises d'anesthésiques par inhalation. Pour éviter une anesthésie trop profonde, l'isoflurane et le propofol doivent donc être administrés à la posologie préconisée. On ne dispose d'aucune donnée sur les recommandations posologiques lors d'une administration concomitante d'autres hypnotiques avec le rémifentanil (cf. «Posologie en anesthésie générale, Adultes – Traitement associé»).
Administration au moyen d'une perfusion à objectif de concentration (TCI)
Induction et maintien de l'anesthésie
Pour l'induction et le maintien d'une anesthésie chez des adultes ventilés au moyen d'une TCI, Remifentanil Fresenius doit être administré en même temps qu'un hypnotique intraveineux ou à inhaler (voir le tableau sous «Posologie/Mode d'emploi»). En association à ces principes actifs, une analgésie suffisante pour la chirurgie cardiaque n'est généralement obtenue qu'avec des concentrations cibles de rémifentanil dans le sang supérieures à celles nécessaires pour les
interventions chirurgicales générales. Au cours d'études cliniques, des concentrations sanguines situées entre 3 et 20 ng/ml ont été utilisées et la concentration cible a été déterminée en fonction de la réponse individuelle du patient.
A des posologies conformes aux recommandations posologiques décrites plus haut, le rémifentanil permet une réduction significative de la quantité d'hypnotique nécessaire pour le maintien de l'anesthésie. L'isoflurane et le propofol doivent ainsi être administrés conformément aux recommandations mentionnées ci-dessus afin d'éviter une anesthésie trop profonde (voir le tableau et le paragraphe «Traitement associé» sous «Posologie/Mode d'emploi»).
Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius
A la fin de l'intervention chirurgicale, lorsque la TCI a été arrêtée ou que la concentration cible a été diminuée, il faut s'attendre à ce que la respiration spontanée reprenne à des concentrations calculées de rémifentanil situées entre 1 et 2 ng/ml. Comme pour la perfusion contrôlée manuellement, il faut veiller dans ce cas aussi, avant la fin de l'intervention, à une analgésie postopératoire avec des analgésiques à plus longue durée d'action (voir les directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius lors de l'administration au moyen d'une perfusion contrôlée manuellement, sous «Posologie/Mode d'emploi»).
Poursuite de l'analgésie pendant la période postopératoire immédiate
En raison de l'insuffisance des données disponibles, des recommandations concernant l'emploi de la TCI pour l'analgésie postopératoire ne peuvent être fournies.
Patients pédiatriques
Il existe trop peu de données sur l'emploi de Remifentanil Fresenius en chirurgie cardiaque pour permettre une recommandation posologique.
Emploi en service de soins intensifs
Remifentanil Fresenius peut être utilisé pour induire l'analgésie et la sédation chez les patients insuffisants hépatiques ou rénaux maintenus sous respiration assistée en service de soins intensifs.
Il est recommandé de commencer la perfusion par un débit situé entre 0,1 µg/kg/min et 0,15 µg/kg/min. Le débit de perfusion doit être augmenté par paliers de 0,025 µg/kg/min pour obtenir l'analgésie et la sédation de l'intensité souhaitée. Les ajustements posologiques doivent intervenir à des intervalles de 5 minutes au minimum. L'intensité de l'analgésie et de la sédation doit être attentivement surveillée, réévaluée à intervalles réguliers et le débit de perfusion ajusté en conséquence. Si un débit de perfusion de 0,2 µg/kg/min a été atteint sans obtenir l'intensité de sédation souhaitée, il est recommandé d'instaurer un traitement par un sédatif approprié. La dose de sédatif doit être titrée afin d'obtenir l'intensité de sédation souhaitée. Si une analgésie supplémentaire s'avère nécessaire, le débit de perfusion de Remifentanil Fresenius peut être augmenté par paliers de 0,025 µg/kg/min.
Rémifentanil (n=151) a fait l'objet d'études cliniques contrôlées chez des patients (total n=304) en service de soins intensifs pendant une période allant jusqu'à trois jours. Les données supplémentaires tirées d'études cliniques pour une durée de traitement plus longue ne sont que limitées.
Le tableau suivant indique les débits initiaux de perfusion et la fourchette posologique habituelle permettant une analgésie et une sédation chez un patient particulier:
Directives posologiques concernant l'emploi de Remifentanil Fresenius en service de soins intensifs

Il est déconseillé d'injecter Remifentanil Fresenius en bolus dans le cadre de soins intensifs.
L'emploi de Remifentanil Fresenius permet de réduire la dose nécessaire des sédatifs co-administrés. Les doses initiales usuelles de sédatifs, utilisés si nécessaires, sont indiquées ci-dessous.
Dose initiale recommandée pour les sédatifs, en cas de besoin

Pour permettre une titration individuelle des médicaments utilisés, les sédatifs ne doivent pas être administrés mélangés à la solution dans la même poche de perfusion.
Analgésie supplémentaire pour les patients ventilés soumis à un traitement stimulant
Une augmentation du débit de perfusion de Remifentanil Fresenius peut être nécessaire pour offrir une protection analgésique supplémentaire aux patients ventilés, chez lesquels un traitement stimulant et/ou douloureux doit être pratiqué (par exemple, aspiration endotrachéale, pansement d'une lésion et physiothérapie). Il est recommandé de maintenir un débit de perfusion de Remifentanil Fresenius de 0,1 µg/kg/min pendant au moins 5 minutes avant le début du traitement stimulant. D'autres ajustements posologiques peuvent intervenir toutes les 2 à 5 minutes en augmentant la dose par paliers de 25 à 50%, si un besoin d'analgésie supplémentaire doit être escompté ou en réponse à celui-ci. Un débit de perfusion moyen de 0,25 µg/kg/min et au maximum de 0,75 µg/kg/min a été utilisé pour obtenir une analgésie supplémentaire pendant la mise en œuvre de procédures thérapeutiques stimulatrices.
Directives pour l'arrêt de Remifentanil Fresenius
Avant l'arrêt de Remifentanil Fresenius, les patients doivent recevoir des analgésiques et des sédatifs alternatifs, qui doivent être administrés dans un laps de temps suffisant avant l'arrêt. Les études cliniques ont révélé une augmentation des douleurs pouvant atteindre jusqu'à 37% des patients au cours du passage de rémifentanil à d'autres opiacés. Le choix et la posologie adéquate d'un ou de plusieurs médicaments doivent donc être prévus et réalisés préalablement.
En cas d'emploi en service de soins intensifs, penser à la possibilité d'une hyperalgésie y compris de modifications hémodynamiques associées après l'administration de rémifentanil (voir rubrique «Mises en garde et précautions»).
Pour assurer un réveil tranquille suite à un traitement basé sur Remifentanil Fresenius, il est recommandé de titrer le débit de perfusion de Remifentanil Fresenius par paliers allant jusqu'à 0,1 µg/kg/min sur une période s'étendant jusqu'à 1 heure avant l'extubation.
Après l'extubation, il convient de réduire le taux de perfusion par paliers de 25% à chaque fois et à des intervalles d'au moins 10 minutes jusqu'à l'arrêt de la perfusion. Au cours du retrait d'un patient du respirateur, le débit de perfusion de Remifentanil Fresenius ne doit pas être augmenté mais réduit progressivement, le patient devant être traité en outre par des analgésiques alternatifs en cas de besoin.
On ne dispose pas d'études sur l'emploi de Remifentanil Fresenius au moyen d'une TCI chez des patients traités en service de soins intensifs. L'emploi de Remifentanil Fresenius au moyen d'une TCI chez ces patients n'est donc pas recommandé.
Patients pédiatriques
On ne dispose pas de données sur l'emploi de Remifentanil Fresenius chez les patients pédiatriques en service de soins intensifs.
Patients présentant une insuffisance rénale
Aucun ajustement des doses recommandées ci-dessus n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale et maintenus en service de soins intensifs, y compris ceux soumis au traitement substitutif par épuration extrarénale.
Posologies spéciales
Patients de plus de 65 ans
Anesthésie générale
Etant donné qu'une sensibilité accrue à Remifentanil Fresenius a été constatée chez les personnes âgées, la posologie chez les patients de plus de 65 ans devrait être réduite de moitié par rapport à la dose recommandée chez l'adulte et ensuite adaptée aux besoins individuels du patient.
Cette adaptation posologique est valable pour l'administration dans toutes les phases de l'anesthésie (induction et maintien de l'anesthésie, analgésie postopératoire immédiate).
En raison de la sensibilité plus élevée des patients âgés vis-à-vis de Remifentanil Fresenius, l'administration de Remifentanil Fresenius au moyen d'une TCI à ce groupe de patients doit être instaurée avec une concentration cible initiale située entre 1,5 et 4 ng/ml, puis adaptée en fonction de la réponse du patient.
Chirurgie cardiaque
Un ajustement initial de la dose n'est pas nécessaire.
Service de soins intensifs
Aucune réduction initiale de la dose n'est requise (voir «Emploi en service de soins intensifs»).
Patients adipeux
Administration au moyen d'une perfusion contrôlée manuellement
Chez les patients adipeux (poids supérieur de 30% au poids idéal), la posologie recommandée est celle correspondant au poids idéal, car la pharmacocinétique du rémifentanil est mieux corrélée au poids idéal qu'au poids réel.
Administration au moyen d'une perfusion à objectif de concentration (TCI)
Lors du calcul de la masse maigre corporelle à l'aide du modèle de Minto, il est possible que les valeurs calculées soient sous-estimées chez les patientes présentant un indice de masse corporelle (BMI) supérieur à 35 kg/m2 et chez les patients de sexe masculin présentant un BMI supérieur à 40 kg/m2. Afin d'éviter une sous-évaluation de la posologie chez ces patients, le rémifentanil administré au moyen d'une TCI devrait être titré avec prudence en fonction de la réponse individuelle du patient.
Patients ayant une fonction rénale diminuée
Un ajustement de la posologie n'est pas nécessaire. Le profil pharmacocinétique du rémifentanil n'est pas modifié chez les insuffisants rénaux.
Patients ayant une fonction hépatique diminuée
Il n'est pas nécessaire de modifier la dose initiale, étant donné que le profil pharmacocinétique du rémifentanil n'est pas modifié chez les insuffisants hépatiques. Cependant, les patients dont la fonction hépatique est très altérée peuvent présenter une sensibilité un peu plus grande à l'éventuelle dépression respiratoire provoquée par le rémifentanil. Ces patients doivent donc être soumis à une surveillance étroite et la posologie du rémifentanil doit être adaptée aux besoins individuels du patient.
Patients ASA III/IV
Anesthésie générale
Remifentanil Fresenius doit être utilisé avec prudence, étant donné qu'il faut supposer que les effets hémodynamiques des opioïdes puissants sont plus prononcés chez ces patients. Il est donc recommandé de réduire la dose initiale et de l'adapter ensuite aux besoins individuels du patient.
Chirurgie cardiaque
Un ajustement initial de la dose n'est pas nécessaire (voir «Chirurgie cardiaque − Directives posologiques»).
Administration au moyen d'une perfusion à objectif de concentration (TCI)
L'administration de Remifentanil Fresenius au moyen d'une TCI à des patients présentant un score ASA III/IV doit être instaurée avec une concentration cible initiale de 1,5 à 4 ng/ml, puis adaptée en fonction de la réponse du patient.