Mises en garde et précautions

Saignements et troubles hématologiques
En raison du risque de saignement et d'effets indésirables hématologiques, une Numération Formule Sanguine et/ou tout autre examen approprié doivent être rapidement envisagés chaque fois qu'une suspicion clinique de saignement survient pendant le traitement (voir «Effets Indésirables»). A cause du risque de saignement, l'administration concomitante de warfarine et de clopidogrel est à entreprendre avec précautions.
Comme les autres antiagrégants plaquettaires, le clopidogrel doit être utilisé avec prudence en cas de risque hémorragique lié à un traumatisme, à une intervention chirurgicale, en cas de lésion susceptible d'entraîner une hémorragie (en particulier gastro-intestinale et intraoculaire) ou à toute autre cause, ainsi que chez les patients traités, soit par héparine, soit avec un inhibiteur de la glycoprotéine IIb-IIIa, soit avec un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) dont l'acide acétylsalicylique, soit avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS), ou soit avec un inducteur puissant du CYP2C19. En raison du risque accru d'hémorragies, une triple thérapie antiplaquettaire (clopidogrel + aspirine + dipyridamole) dans la prévention secondaire de l'accident vasculaire cérébral (AVC) n'est pas recommandée chez les patients ayant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu non cardioembolique ou un accident ischémique transitoire (AIT) (voir «Interactions»).
Une recherche soigneuse de tout signe de saignement, y compris de saignement occulte, sera effectuée notamment pendant les premières semaines de traitement et/ou après des gestes cardiaques invasifs ou de la chirurgie.
En cas d'intervention chirurgicale programmée et si l'effet antiagrégant plaquettaire n'est pas souhaitable, il convient d'arrêter le traitement par le clopidogrel 7 jours avant l'intervention.
Les médicaments pouvant provoquer des lésions gastro-intestinales (les anti-inflammatoires non stéroïdiens par exemple) seront administrés avec prudence chez les malades traités par le clopidogrel.
Les patients doivent être informés que le traitement par le clopidogrel (pris seul ou en association avec l'AAS) peut allonger le temps de saignement et qu'ils doivent consulter un médecin en cas de saignement anormal (par sa localisation ou sa durée). Les patients doivent informer le médecin ou le dentiste du traitement par le clopidogrel avant la prescription d'un nouveau médicament ou avant un geste chirurgical programmé.
Accident vasculaire cérébral récent
En l'absence de données, le clopidogrel n'est pas recommandé dans les 7 premiers jours après un accident vasculaire cérébral ischémique aigu.
Chez les patients souffrant d'accident ischémique transitoire récent ou d'accident vasculaire cérébral, qui courent le risque de présenter des événements ischémiques récurrents, la combinaison d'AAS et de clopidogrel a été démontrée comme augmentant les saignements majeurs. C'est pourquoi, une telle combinaison doit être administrée avec prudence en dehors des situations cliniques dans lesquelles elle a été démontrée comme bénéfique.
Infarctus du myocarde récent
En cas d'infarctus du myocarde récent, le clopidogrel ne doit pas être utilisé après traitement fibrinolytique par la streptokinase. Dans ces conditions, les saignements ont été plus fréquents qu'avec d'autres traitements thrombolytiques.
Purpura thrombopénique thrombotique (PTT)
De très rares cas de purpura thrombopénique thrombotique (PTT) ont été rapportés lors de l'utilisation de clopidogrel, parfois après un court délai d'exposition. Cette affection est caractérisée par une thrombopénie et une anémie hémolytique microangiopathique associées à des troubles neurologiques, des troubles de la fonction rénale ou de la fièvre. Le PTT est une complication potentiellement mortelle qui impose un traitement rapide incluant la plasmaphérèse (échange plasmatique).
Hémophilie acquise
Des cas d'hémophilie acquise ont été signalés suite à l'utilisation du clopidogrel. Dans des cas confirmés de prolongation de temps de céphaline activée (TCA) avec ou sans saignement, une hémophilie acquise devrait être envisagée. En cas d'hémorragie sous traitement de clopidogrel, la mesure du temps de thromboplastine partielle (aPTT) devrait être systématiquement effectuée. Les patients pour lesquels le diagnostic d'hémophilie acquise est confirmé, devraient être gérés et traités par des spécialistes et le clopidogrel devrait être interrompu.
Cytochrome P2C8:
En raison du risque de concentrations plasmatiques accrues, la prudence est de rigueur lors de l'administration concomitante de clopidogrel et des médicaments métabolisés principalement par le CYP2C8 (par exemple paclitaxel, répaglinide, dasabuvir) (voir «Interactions»).
Cytochrome P450 2C19 (CYP2C19)
Les patients ayant une fonction du CYP2C19 génétiquement diminuée (poor metabolisers) ont des taux de métabolites actifs de 70% inférieurs à ceux de patients ayant une activité du CYP2C19 normale, de même qu'une moindre inhibition de l'agrégation plaquettaire et ils peuvent présenter une plus forte incidence d'événements cardiovasculaires, y compris d'infarctus du myocarde et de thromboses en relation avec les stents. Des tests pharmacogénétiques peuvent identifier les génotypes associés à la variabilité de l'activité du CYP 2C19. Ces tests peuvent aider à définir la stratégie thérapeutique. Envisager l'utilisation de doses plus élevées de clopidogrel chez les faibles métaboliseurs (voir «Posologie/Mode d'emploi: Pharmacogénétique»).
L'utilisation de médicaments stimulant l'activité du CYP2C19 serait susceptible d'entraîner une augmentation du taux de métabolite actif du clopidogrel et une augmentation du risque de saignements. Par mesure de précaution, l'association d'inducteurs puissants du CYP2C19 est déconseillée (voir «Interactions»).
Réactions croisées entre thiénopyridines
Des réactions croisées entre thiénopyridines ayant été rapportées, il convient donc de rechercher chez les patients tout antécédent d'hypersensibilité à une thiénopyridine (telle que clopidogrel, ticlopidine, prasugrel) (voir rubrique 4.8). Les thiénopyridines peuvent provoquer des réactions allergiques légères à sévères tels qu'un rash, un angioedème, ou des réactions hématologiques croisées telles qu'une thrombocytopénie ou une neutropénie. Les patients ayant un antécédent de réaction allergique et/ou de réaction hématologique à une thiénopyridine ont un risque accru de présenter la même ou une autre réaction à une autre thiénopyridine. Il est recommandé de surveiller la survenue des signes d'hypersensibilité chez les patients ayant un antécédent d'allergie à une thiénopyridine.
Autres
La prudence est de mise en cas d'hypertension mal contrôlée ou non traitée.
Excipients
Clopidogrel Zentiva contient du lactose. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne doivent pas prendre ce médicament.
Ce médicament contient de l'huile de ricin hydrogénée susceptible de causer des troubles gastriques ou une diarrhée.