Propriétés/Effets

Code ATC
C10AA05
Mécanisme d'action/Pharmacodynamique
L'atorvastatine est un inhibiteur compétitif de la HMG-CoA-réductase. Cette enzyme catalyse la conversion de la 3-hydroxy-3-méthyl-glutaryl-coenzyme A en mévalonate, précurseur des stérols, y compris du cholestérol. Dans le foie, les triglycérides et le cholestérol sont incorporés dans les VLDL et délivrés dans le plasma pour être transportés vers les tissus périphériques. Les LDL (low density lipoproteins) sont formées à partir des VLDL et sont dégradées préférentiellement par le récepteur LDL de haute affinité.
L'atorvastatine abaisse les taux plasmatiques de cholestérol et de lipoprotéines en inhibant la HMG-CoA-réductase ainsi que la synthèse du cholestérol dans le foie, et augmente ainsi le nombre de récepteurs LDL hépatiques à la surface des cellules, ce qui a pour effet de stimuler le captage et la dégradation des LDL.
L'atorvastatine fait baisser la production des LDL ainsi que le taux de particules LDL. L'atorvastatine entraîne une stimulation profonde et durable de l'activité des récepteurs LDL, associée à une modification qualitative favorable des particules LDL circulantes.
Efficacité clinique
L'atorvastatine entraîne une baisse significative du cholestérol-LDL chez les patients présentant une hypercholestérolémie familiale à l'état homozygote.
Dans une étude de dose-effet, on a pu montrer que l'atorvastatine abaisse les taux de cholestérol total (30–46%), de cholestérol-LDL (41–61%), d'apolipoprotéine B (34–50%) et de triglycérides (14–33%), et provoque simultanément, à des degrés variables, une élévation des taux de cholestérol-HDL et d'apolipoprotéine A. Des résultats similaires ont été observés dans une même mesure chez les patients présentant une hypercholestérolémie familiale à l'état hétérozygote, des formes mixtes d'hyperlipidémie et des formes non familiales d'hypercholestérolémie, y compris les patients souffrant de diabète sucré non insulino-dépendant. Dans les formes mixtes de dyslipidémies riches en triglycérides, une diminution efficace du taux de triglycérides peut être obtenue par un traitement par niacine ou fibrates.
Prévention des maladies cardiovasculaires
Dans l'étude ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), une étude à double insu et contrôlée par placebo, les patients, recevant ou non un traitement antihypertenseur, ont été randomisés soit dans un groupe de traitement par amlodipine, soit dans un groupe de traitement par bêtabloquant. Les patients présentant un taux de cholestérol total ≤6,5 mmol/l (soit 251 mg/dl) remplissaient le critère d'inclusion pour le bras de l'étude avec hypolipémiant (ASCOT-LLA). Ils ont été randomisés dans deux groupes et ont reçu soit 10 mg d'atorvastatine, soit un placebo. Dans ce bras de l'étude, la durée de suivi a été de 3,3 ans.
Les patients devaient présenter au moins 3 des facteurs de risque cardiovasculaire suivants: hypertrophie ventriculaire gauche, modifications spécifiques de l'ECG (axe à gauche, ondes Q, bloc de branche gauche, modifications des segments ST-T typiques d'une cardiopathie ischémique), diabète de type 2, vasculopathie athérosclérotique périphérique, antécédent d'événement cérébrovasculaire, sexe masculin, âge ≥55 ans, protéinurie/albuminurie, tabagisme (>20 cigarettes par semaine), quotient cholestérol total sur cholestérol-HDL >6, antécédent de cardiopathie coronaire chez un parent du premier degré.
19'342 patients ont été inclus dans l'étude, dont 10'305 dans le bras avec hypolipémiant (strate avec cholestérol total ≤6,5 mmol/l). Un cinquième des patients était de sexe féminin. Le taux d'interruption prématurée de l'étude a été de 16,1% pour le groupe atorvastatine et de 20,3% pour le placebo.
Le critère principal (combinaison de cardiopathie coronaire fatale et d'infarctus du myocarde non fatal) a révélé une différence hautement significative par un hazard ratio de 0,64 (IC 95%, 0,50–0,83) (p= 0,0005; atorvastatine 1,9%, placebo 3,0%). Le risque d'infarctus du myocarde symptomatique et non fatal a baissé de manière significative (p= 0,0001; atorvastatine 0,9%, placebo 1,8%). Le nombre d'événements coronaires à issue fatale a été de 41 dans le groupe atorvastatine, contre 46 dans le groupe placebo. Le nombre d'événements non mortels a été de 60 sous atorvastatine et de 108 sous placebo. En outre, l'atorvastatine a permis de réduire significativement la fréquence totale des événements cardiovasculaires et des interventions de revascularisation, à raison de 20% (p= 0,0008; atorvastatine 7,6%, placebo 9,5%), le nombre des interventions de revascularisation ayant baissé de 42% (p= 0,0002; atorvastatine 1,4%, placebo 2,5%). La fréquence totale des événements coronaires a elle aussi baissé significativement de 29% (p= 0,0006; atorvastatine 3,5%, placebo 4,8%).
Les accidents vasculaires cérébraux d'issue fatale ou non fatale ont eu tendance à survenir plus rarement dans le groupe atorvastatine que dans le groupe placebo. La mortalité totale et la mortalité d'origine cardiovasculaire n'ont pas baissé de manière significative.
Le NNT s'élève à 90–100 pour 3,3 ans.
L'étude CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) a évalué l'effet de l'atorvastatine sur les maladies cardiovasculaires mortelles et non mortelles chez les patients diabétiques de type 2. L'étude a été réalisée sur 2838 patients diabétiques de type 2 (40–75 ans) sans antécédents de maladie cardiovasculaire et montrant un taux de cholestérol-LDL de ≤4,14 mmol/l (160 mg/dl) et des taux de triglycérides de ≤6,78 mmol/l (600 mg/dl). De plus, tous les patients avaient au moins 1 des facteurs de risque suivants: hypertension artérielle (80%), tabagisme (23%), rétinopathie (30%), microalbuminurie (9%) ou macroalbuminurie (3%).
Lors de l'étude à double aveugle, randomisée, multicentrique et contrôlée par placebo, les patients ont reçu soit 10 mg d'atorvastatine par jour (n=1428) soit un placebo (n=1410) lors d'un suivi moyen de 3,9 ans. Parce qu'un bénéfice significatif du traitement par atorvastatine a été observé très tôt concernant l'efficacité primaire, l'étude CARDS a été terminée 2 ans plus tôt que prévu.
La baisse des risques relatif et absolu par l'atorvastatine est la suivante:

1 Calculé à partir de la différence entre les taux d'événements (données brutes) durant un temps de suivi médian de 3,9 ans.
ACTP = angioplastie coronaire transluminale percutanée.
Aucun indice n'a suggéré une différence des effets du traitement due au sexe des patients, à leur âge ou à la valeur initiale de cholestérol-LDL.
Une réduction du risque relatif de 27% a été observée pour la mortalité globale (82 décès dans le groupe placebo contre 61 décès dans le bras de traitement; p= 0,0592).
L'incidence totale des événements indésirables ou des événements indésirables sévères était comparable entre les groupes de traitement.
Accident vasculaire cérébral récidivant
L'étude Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) a évalué l'effet de l'administration d'atorvastatine à 80 mg/jr ou de placebo sur la survenue d'un accident vasculaire cérébral chez 4731 patients qui avaient fait un AVC ou un AIT dans les 6 mois précédents et qui étaient indemnes de cardiopathie coronarienne connue. 60% des patients étaient des hommes. L'âge se situait entre 21 et 92 ans (moyenne d'âge de 63 ans) et la valeur initiale moyenne du cholestérol-LDL était de 133 mg/dl (3,4 mmol/l). La valeur moyenne du cholestérol-LDL pendant le traitement par atorvastatine était de 73 mg/dl (1,9 mmol/l) et de 129 mg/dl (3,3 mmol/l) sous placebo. La durée moyenne d'observation (follow-up) s'élevait à 4,9 ans.
L'atorvastatine à 80 mg a réduit de 15% le risque de survenue du critère primaire d'évaluation, soit un accident vasculaire cérébral mortel ou non par rapport au placebo (HR 0,85; IC 95%, 0,72–1,00; p= 0,05 ou après ajustement des facteurs du stade initial 0,84; IC 95%, 0,71–0,99; p= 0,03). La mortalité en général (toutes les causes) s'élevait à 9,1% sous atorvastatine (216/2365) contre à 8,9% sous placebo (211/2366).
Une analyse post-hoc a montré que l'atorvastatine à 80 mg diminuait l'incidence d'un accident vasculaire cérébral ischémique par rapport au placebo (218/2365, 9,2% contre 274/2366, 11,6%, p= 0,01) et augmentait l'incidence d'un accident vasculaire cérébral hémorragique (55/2365, 2,3% contre 33/2366, 1,4%, p= 0,02).
Le risque de survenue d'un AVC hémorragique était plus élevé chez les patients qui avaient déjà fait un AVC hémorragique avant leur entrée dans l'étude (7/45 sous atorvastatine contre 2/48 sous placebo; HR 4,06; IC 95%, 0,84–19,57). Le risque de survenue d'un AVC ischémique était comparable dans les deux groupes (3/45 sous atorvastatine contre 2/48 sous placebo; HR 1,64; IC 95%, 0,27–9,82).
Le risque de survenue d'un AVC hémorragique était plus élevé chez les patients qui avaient déjà fait un infarctus lacunaire avant leur entrée dans l'étude (20/708 sous atorvastatine contre 4/701 sous placebo; HR 4,99; IC 95%, 1,71–14,61). Malgré tout, le risque de survenue d'un AVC ischémique a également été baissé chez ces patients (79/708 sous atorvastatine contre 102/701 sous placebo; HR 0,76; IC 95%, 0,57–1,02). Toutefois, il est possible que le risque net de survenue d'un accident vasculaire cérébral augmente chez les patients avec antécédents d'infarctus lacunaire lors de l'administration d'atorvastatine à 80 mg/jr.
La mortalité totale sous atorvastatine était de 15,6% (7/45) contre à 10,4% (5/48) dans le sous-groupe des patients avec antécédents d'AVC hémorragique. La mortalité totale sous atorvastatine dans le sous-groupe des patients avec antécédents d'infarctus lacunaire était de 10,9% (77/708) contre à 9,1% sous placebo (64/701).