Priez l'utilisatrice de s'allonger sur le dos, de plier son bras non dominant au niveau du coude et de tourner celui-ci vers l'extérieur, de façon à ce que sa main se trouve sous sa tête (ou aussi près que possible) (Fig. 1).

Fig. 1

Déterminez le site d'insertion. Il doit se situer sur la face interne du haut du bras non dominant, au niveau du triceps, environ 8 à 10 cm au-dessus de l'épicondyle médial de l'humérus et 3 à 5 cm derrière (resp. sous) le sillon entre le biceps et le triceps (Fig. 2a, 2b et 2c). Le choix de cette localisation permet d'éviter les gros vaisseaux et nerfs qui se situent à l'intérieur et autour du sillon. S'il n'est pas possible d'insérer l'implant à cet endroit (p.ex. chez les femmes ayant des bras fins), il devrait être implanté aussi loin que possible derrière le sillon.

Marquez deux points à l'aide d'un marqueur chirurgical: d'abord le point d'insertion et ensuite un deuxième point proximal à 5 cm du premier (en direction de l'épaule) (Fig. 2a et b). La deuxième marque (dite «marque repère») indiquera par la suite la direction d'insertion.

Fig. 2a

Fig. 2b

Fig. 2c

Une fois que vous avez marqué le bras, assurez-vous encore une fois que le site se trouve au bon endroit sur la face interne du bras.
Nettoyez la peau du site d'insertion jusqu'à la marque repère avec une solution antiseptique.
Anesthésiez la zone d'insertion (par exemple avec un spray anesthésiant ou avec 2 ml d'une solution de lidocaïne à 1% directement sous la peau, le long du canal d'implantation prévu).
Retirez l'applicateur stérile – qui contient l'implant dans une aiguille – de son emballage thermoformé. Avant l'utilisation, effectuer un contrôle visuel pour vérifier que l'emballage n'est pas endommagé (par ex. déchiré, percé, etc.). Si l'emballage présente des dommages visibles susceptibles de compromettre la stérilité, l'applicateur ne doit pas être utilisé.

Tenez l'applicateur au-dessus de l'aiguille, au niveau de la zone à surface structurée, et retirez le capuchon protecteur transparent de l'aiguille en le tirant horizontalement dans le sens de la flèche (Fig. 3). Si le capuchon ne peut pas être retiré aisément, l'applicateur ne devrait pas être utilisé. Vous devriez voir l'implant (de couleur blanche) en regardant dans la pointe de l'aiguille. Ne touchez en aucun cas la manette coulissante violette avant d'avoir entièrement placé l'aiguille en position sous-cutanée: cela provoquerait une rétraction de l'aiguille et une libération prématurée de l'implant.
Si la manette coulissante violette est libérée prématurément, recommencez la procédure d'insertion avec un nouvel applicateur.

Fig. 3

De votre main libre, tendez la peau autour du site d'insertion en direction du coude (Fig. 4).
L'implant devrait être inséré en sous-cutané directement sous la peau (voir «Mises en garde et précautions»). Pour garantir que l'implant est inséré directement sous la peau, vous devriez vous positionner de manière à voir l'avancement de l'aiguille en observant l'applicateur par le côté et non par le dessus du bras (voir Fig. 6).

Fig. 4

Avec la pointe de l'aiguille, transpercez la peau selon un angle aigu de moins de 30° (Fig. 5a).

Fig. 5a

Introduisez l'aiguille jusqu'à ce que le biseau (ouverture biseautée de la pointe) se trouve juste sous la peau (et pas plus loin) (Fig. 5b). Si vous avez introduit l'aiguille au-delà du biseau, retirez-la à nouveau jusqu'à ce que seul le biseau soit encore sous la peau.

Fig. 5b

Amenez l'applicateur en position presque horizontale. Pour faciliter le positionnement sous-cutané, soulevez la peau avec la pointe de l'aiguille pendant que vous poussez l'aiguille sur toute sa longueur (Fig. 6). Vous sentirez éventuellement une légère résistance, mais vous ne devez pas exercer trop de force. Si l'aiguille n'a pas été introduite sur toute sa longueur, l'implant ne sera pas correctement placé.
Si la pointe de l'aiguille dépasse de la peau avant l'insertion complète de l'aiguille, l'aiguille devrait être retirée et remise en position sous-cutanée avant de pouvoir achever l'insertion.

Fig. 6

Maintenez l'applicateur dans cette position avec son aiguille entièrement insérée (Fig. 7). Si nécessaire, vous pouvez stabiliser l'applicateur avec votre main libre.

Fig. 7

Déverrouillez maintenant la manette coulissante violette en la pressant légèrement vers le bas (Fig. 8a). Faites glisser la partie coulissante en arrière jusqu'à la butée sans toutefois bouger l'applicateur (

Fig. 8a

Fig. 8b

Fig. 8c

Si l'applicateur n'est pas maintenu dans la même position lors de cette étape ou si la manette coulissante violette n'est pas entièrement tirée en arrière jusqu'à la butée, l'implant ne sera pas inséré correctement.
Si l'implant dépasse du site d'insertion, retirez l'implant et effectuez une nouvelle intervention au même site d'insertion avec un nouvel applicateur. Ne repoussez en aucun cas un implant éventuellement saillant dans l'incision.

Appliquez un petit pansement adhésif sur le site d'insertion.
Contrôlez toujours immédiatement par palpation la présence de l'implant dans le bras de l'utilisatrice. En palpant les deux extrémités de l'implant, espacées de 4 cm, vous devriez être en mesure de confirmer la présence du bâtonnet (Fig. 9). Voir aussi Si l'implant n'est pas palpable après l'insertion.

Fig. 9

Priez l'utilisatrice de palper l'implant.
Posez un bandage compressif afin de prévenir la formation d'un hématome. L'utilisatrice pourra retirer le bandage compressif au bout de 24 h et le petit pansement adhésif au bout de 3 à 5 jours.
L'emballage d'Implanon NXT contient une carte d'utilisatrice indiquant le numéro du lot. Notez sur cette carte la date et la localisation (bras droit ou gauche) d'insertion d'Implanon NXT ainsi que la date prévue (au plus tard) pour le retrait de l'implant. Remettez la carte à l'utilisatrice pour qu'elle la conserve. Les étiquettes autocollantes également contenues dans l'emballage facilitent la documentation du numéro de lot dans le dossier de la patiente.
L'applicateur est destiné à un usage unique et doit être éliminé ensuite correctement en accord avec les réglementations applicables.

Si l'implant n'est pas palpable après l'insertion:
Si l'implant n'est pas palpable ou si vous avez des doutes quant à sa présence, il est possible qu'il n'ait pas été inséré ou qu'il l'ait été (trop) profondément:
·Contrôlez l'applicateur. L'aiguille doit être entièrement rétractée et seule la pointe violette de l'obturateur doit être visible.
·Utilisez d'autres méthodes pour confirmer la présence de l'implant. Les méthodes appropriées pour la localisation englobent l'échographie avec traducteur linéaire à haute fréquence (10 MHz ou supérieure), la radiographie bidimensionnelle, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Si les méthodes d'imagerie échouent, il est recommandé de vérifier le taux sanguin d'étonogestrel chez la patiente afin de vérifier la présence de l'implant. Vous pouvez demander plus de détails à la filiale locale du titulaire de l'autorisation.
·Jusqu'à ce que la présence de l'implant soit confirmée, il est nécessaire d'utiliser une méthode de contraception non hormonale.
·Les implants implantés trop profondément devraient être localisés et retirés aussi rapidement que possible afin d'éviter une migration (voir «Mises en garde et précautions»).

La patiente doit être allongée sur le dos. Son bras devrait être plié au niveau du coude et sa main positionnée sous sa tête (ou aussi près que possible) (Fig. 1).
Localisez l'implant par palpation. Pressez l'extrémité de l'implant la plus proche de l'épaule (Fig. 10) vers le bas afin de le stabiliser; un renflement indiquant la pointe de l'implant la plus proche du coude devrait apparaître. Si la pointe ne se soulève pas, le retrait de l'implant peut s'avérer plus difficile et devrait être effectué exclusivement par un(e) médecin(e) familier(ère) du retrait d'implants insérés plus profondément.
Marquez l'extrémité distale (à savoir la plus proche du coude), p.ex. avec un marqueur chirurgical.
Nettoyez le site avec une solution antiseptique.

Fig. 10

Effectuez une anesthésie locale, p.ex. avec 0,5 à 1 ml de solution de lidocaïne à 1%, au site prévu pour l'incision (Fig. 11). L'anesthésique doit être injecté directement sous l'implant pour que celui-ci reste le plus près possible de la surface de la peau. Une injection de l'anesthésique local au-dessus de l'implant peut compliquer le retrait.

Fig. 11

Immobilisez l'implant pendant l'intervention en poussant son extrémité la plus proche de l'épaule vers le bas (Fig. 12). Pratiquez une incision longitudinale de 2 mm en direction du coude, parallèlement à l'implant, en partant de la pointe de l'implant la plus proche du coude. Veillez à ne pas inciser la pointe de l'implant.

Fig. 12

La pointe de l'implant doit maintenant dépasser de l'incision. Si ça n'est pas le cas, poussez doucement l'implant vers l'incision jusqu'à ce que son extrémité devienne visible. Saisissez l'implant à l'aide d'une pince et retirez-le (Fig. 13).

Fig. 13

Retirez avec précaution les éventuels tissus adhérents de la pointe de l'implant par dissection mousse. Si la pointe de l'implant ne peut être dégagée en dépit de la dissection mousse, incisez l'enveloppe tissulaire et retirez l'implant à l'aide d'une pince (Fig. 14 et 15).

Fig. 14

Fig. 15

Si l'implant n'est pas encore visible, introduisez une pince en surface (de préférence une pince Mosquito courbe, la pointe dirigée vers le haut) dans l'incision (Fig. 16). Saisissez prudemment l'implant, puis faites passer cette pince dans l'autre main (Fig. 17). À l'aide d'une deuxième pince, dégagez avec précaution le tissu entourant l'implant et saisissez l'implant (Fig. 18). L'implant peut alors être retiré. S'il est impossible de saisir l'implant, arrêtez l'intervention et adressez la patiente à un(e) médecin familiarisé(e) avec les retraits d'implants compliqués ou consultez la filiale locale du titulaire de l'autorisation.

Fig. 16

Fig. 17

Fig. 18

Des cas d'implants cassés dans le bras des patientes ont été rapportés. Dans certains cas, une difficulté de retrait de l'implant cassé a été signalée.
Assurez-vous, en mesurant sa longueur, que vous avez retiré la totalité de l'implant, d'une longueur de 4 cm. Si une partie seulement de l'implant a été retirée (c'est-à-dire si l'élément obtenu mesure moins de 4 cm), l'incision doit, le cas échéant, être agrandie pour retirer également la partie de l'implant restée sous la peau. Il peut être nécessaire d'utiliser une méthode d'imagerie pour trouver la partie restante.
Après avoir retiré l'implant, appliquez un pansement adhésif stérile sur le site d'incision.
Posez un bandage compressif pour prévenir la formation d'hématomes. L'utilisatrice pourra retirer le bandage compressif au bout de 24 h et le pansement au bout de 3 à 5 jours.