Mises en garde et précautions

Anamnèse et examen médical
Le rapport bénéfice/risque du traitement pour la patiente doit être évalué avant la première utilisation, puis régulièrement au cours de l'utilisation. Cette évaluation comprend une anamnèse approfondie (y compris familiale) et un examen général et gynécologique. La fréquence et la nature de ces examens seront déterminées conformément aux recommandations suisses en matière de gynécologie et en tenant compte de la situation individuelle de la patiente. Ces examens doivent généralement comprendre une mesure de la pression artérielle, un examen des seins, de l'abdomen et des organes pelviens, y compris un frottis cervical systématique.
Il faut en particulier tenir compte des contre-indications et des précautions.
Avant de prescrire Sayana, tout trouble de la menstruation, tel qu'une oligoménorrhée ou une aménorrhée, doit être clarifié.
L'administration de nouvelles injections de Sayana doit être exclue en présence d'une des contre-indications susmentionnées ou en cas de:
·développement de tumeurs hormonosensibles avérées induites par le traitement.
·survenue d'un ictère, d'une hépatite ou d'un prurit généralisé.
·indices d'une maladie thromboembolique veineuse.
·infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral.
·céphalées apparaissant pour la première fois, de manière plus fréquente ou anormalement intenses.
·troubles visuels, auditifs ou de l'élocution aigus ou autres troubles sensoriels ainsi qu'autres symptômes pouvant suggérer une ischémie cérébrale.
·plus forte augmentation de la pression artérielle depuis la dernière injection de Sayana, ne pouvant pas être suffisamment contrôlée par des antihypertenseurs.
·immobilisation prolongée (par ex. après des accidents ou des interventions chirurgicales majeures; 4 à 6 semaines avant des opérations électives).
·états dépressifs graves.
·augmentation de la fréquence des crises épileptiques.
En cas d'apparition d'un ou de plusieurs des symptômes/facteurs de risque décrits ci-dessous, il convient d'évaluer individuellement le rapport bénéfice/risque de Sayana et d'en discuter avec la femme avant qu'elle décide de l'utiliser. En cas d'aggravation, d'exacerbation ou d'apparition pour la première fois d'un tel symptôme ou facteur de risque, la femme doit consulter son médecin. Il appartient alors au médecin de décider si Sayana doit être arrêté.
Influence sur les os
Les injections d'acétate de médroxyprogestérone (MPA) réduisent les taux sériques d'estrogènes. Plusieurs études cliniques et épidémiologiques ont montré une perte statistiquement significative de la densité minérale osseuse (DMO) tant chez les utilisatrices adultes qu'adolescentes de Depo-MPA (voir «Propriétés/Effets»). Celle-ci n'était pas entièrement réversible dans tous les cas après l'arrêt du traitement. Pendant l'utilisation de MPA et les premières années suivantes, la réduction de la DMO ne s'accompagnait pas d'un taux accru de fractures. On ignore toutefois si la réduction observée de la DMO pourrait à long terme entraîner une élévation du risque de fractures.
La perte de DMO revêt une importance particulière pendant l'adolescence et au début de l'âge adulte, car il s'agit d'une phase cruciale de la croissance osseuse. On ignore si les injections de MPA sont susceptibles de réduire la masse osseuse maximale chez l'adolescente et la jeune femme, et d'augmenter le risque de fractures ostéoporotiques futures.
La perte de DMO s'accroît avec la durée du traitement. Par conséquent, Sayana ne peut être employé à long terme comme contraceptif (soit pendant plus de deux ans) que lorsque l'usage d'autres contraceptifs est impossible. Il convient de déterminer la DMO lors d'un traitement à long terme par injections de MPA. L'interprétation de la mesure de DMO chez l'adolescente doit tenir compte de l'âge et de la maturation du squelette.
D'autres méthodes contraceptives doivent être envisagées chez la femme présentant des facteurs de risque ostéoporotique (par ex. maladies osseuses métaboliques, abus chronique d'alcool ou de nicotine, anorexie nerveuse, risque marqué d'ostéoporose dans l'anamnèse familiale ou traitement à long terme par d'autres médicaments pouvant réduire la DMO, tels que les anticonvulsivants et les corticoïdes), car les injections de MPA peuvent accroître encore plus ce risque.
Il est recommandé de veiller chez toutes les femmes à un apport suffisant de calcium et de vitamine D.
Facteurs de risque et complications vasculaires
Des études épidémiologiques indiquent que le risque d'événements thromboemboliques artériels et veineux est augmenté lors de l'utilisation de contraceptifs hormonaux combinés (CHC). En revanche, il est probable que l'utilisation d'un produit purement progestatif (comme Sayana) n'entraîne pas d'augmentation du risque de voir survenir de telles maladies. Sayana doit néanmoins être utilisé avec prudence chez les patientes présentant des antécédents de thrombophlébite ou de maladies thromboemboliques, même s'il n'existe pas d'études cliniques dans une telle population. Les femmes présentant des antécédents de maladies thromboemboliques doivent être informées de l'augmentation éventuelle du risque de récidive.
En cas de survenue de symptômes d'événements thromboemboliques pendant l'utilisation de Sayana, il convient de mettre en œuvre des méthodes diagnostiques et thérapeutiques appropriées.
Les premiers signes d'événements thromboemboliques veineux peuvent être: douleurs intenses ou gonflement d'une jambe, douleurs lancinantes inhabituelles et de cause indéterminée lors de la respiration ou de toux, essoufflement, douleur ou sensation d'oppression dans la poitrine.
Les premiers signes d'événements thromboemboliques artériels peuvent être: douleurs thoraciques intenses soudaines, irradiant ou non dans le bras gauche; détresse respiratoire soudaine; sensation de faiblesse extrême; première apparition d'une migraine ou toute céphalée inhabituelle, intense et persistante; insensibilité ou manque de force soudains dans le visage, un bras ou une jambe, surtout au niveau d'une moitié du corps; troubles moteurs; perte visuelle soudaine, partielle ou complète; diplopie; difficultés d'élocution ou aphasie; vertiges; collapsus avec ou sans crises convulsives focales; augmentation nette de la pression artérielle.
Les fumeuses utilisant des contraceptifs hormonaux présentent un risque accru de thromboembolies veineuses, d'infarctus du myocarde et d'accidents vasculaires cérébraux. Le risque augmente avec l'âge et la quantité de cigarettes consommées. Les femmes à partir de l'âge de 35 ans ne doivent donc pas fumer si elles utilisent des méthodes contraceptives hormonales. La présence d'une obésité (IMC >30 kg/m2) ainsi qu'une anamnèse familiale positive augmentent également le risque d'événements thromboemboliques.
Les contraceptifs hormonaux combinés génèrent un risque d'événements thromboemboliques veineux maximal pendant la première année d'utilisation. Des données épidémiologiques indiquent que ce risque est augmenté lors de la première utilisation d'un CHC mais aussi lors de la réutilisation du même ou d'un autre CHC (après une pause thérapeutique d'au moins 4 semaines). La pertinence clinique de ces résultats d'études est inconnue pour l'acétate de médroxyprogestérone utilisé seul à titre de contraceptif, sans association avec un composant estrogénique.
Lors de l'évaluation du rapport bénéfice/risque, en ce qui concerne les risques vasculaires, il faut tenir compte du fait que le traitement approprié des maladies existantes peut diminuer le risque associé de thrombose et que la grossesse est associée à un risque plus élevé en comparaison de l'utilisation de Sayana.
Maladies oculaires
En cas de perte visuelle soudaine, qu'elle soit partielle ou complète, ou en cas d'exophtalmie, de diplopie ou de migraine d'évolution rapide, le traitement doit être immédiatement arrêté. Si un œdème papillaire ou des lésions vasculaires de la rétine sont diagnostiqués à l'examen, le traitement par Sayana ne doit en aucun cas être repris.
Cancer du sein
Une méta-analyse de 54 études épidémiologiques a révélé une légère augmentation du risque relatif de cancer du sein diagnostiqué chez les femmes utilisant des CHC (RR=1.24) en comparaison des non-utilisatrices. À l'arrêt du CHC, cette augmentation du risque diminue progressivement et n'est plus détectable 10 ans après l'arrêt du CHC. Le cancer du sein étant rare avant l'âge de 40 ans, le nombre supplémentaire de cancers du sein diagnostiqués chez les femmes utilisant ou ayant récemment utilisé un CHC est faible par rapport au risque de survenue d'un cancer du sein pendant toute la vie. Les résultats de ces études ne permettent pas d'établir un lien de causalité. L'augmentation du risque de cancer du sein diagnostiqué peut être liée à un dépistage plus précoce du cancer chez les utilisatrices d'un CHC (en raison des examens plus fréquents/plus réguliers), aux effets biologiques des CHC ou encore à l'association de ces deux facteurs.
Il se peut que le risque encouru par les utilisatrices de produits purement progestatifs soit comparable au risque encouru par les utilisatrices de contraceptifs hormonaux combinés, mais les études épidémiologiques disponibles ont donné des résultats contradictoires et les données disponibles ne permettent pas d'évaluer le risque de façon conclusive.
Troubles dépressifs
Les dépressions et humeurs dépressives sont connues comme étant des effets indésirables potentiels lors de l'utilisation d'hormones sexuelles, y compris de contraceptifs hormonaux (voir aussi la rubrique «Effets indésirables»). De tels troubles peuvent survenir peu de temps après le début du traitement. La dépression peut être grave et représente un facteur de risque de suicide ou de comportement suicidaire. Les utilisatrices de contraceptifs hormonaux doivent donc être informées des symptômes éventuels des troubles dépressifs. Il faut impérativement conseiller à l'utilisatrice de s'adresser sans délai à un médecin si elle remarque des sautes d'humeur ou d'autres symptômes de dépression au cours de l'utilisation du contraceptif. Les patientes ayant des antécédents de dépression doivent être surveillées attentivement pendant le traitement. En cas d'apparition de dépressions sévères pendant le traitement par Sayana, il faut arrêter le traitement.
Méningiome
Des cas de méningiomes ont été rapportés après une utilisation prolongée de gestagènes, y compris du MPA. Dans certains cas, une diminution de la taille du méningiome a été observée après l'arrêt du MPA.
Une étude de contrôle de cas a permis d'observer une association entre l'utilisation du MPA et la survenue de méningiomes (isolés comme multiples). Cette étude a porté sur 18'061 patientes ayant subi une intervention de neurochirurgie en raison d'un méningiome et sur 90'305 femmes sans antécédents de méningiome. Chez les femmes utilisant du MPA ou ayant utilisé du MPA par le passé, une augmentation significative du risque de méningiome a été constatée (OR 5.55; IC à 95% 2.27-13.56). Un risque accru a été avant tout observé en cas d'utilisation prolongée du MPA (≥3 ans).
Les utilisatrices de Sayana doivent donc faire l'objet d'un suivi pour détecter d'éventuels signes de méningiome. Si un méningiome est diagnostiqué, la prise de MPA doit être interrompue par précaution.
Sayana ne peut pas être utilisé chez les patientes qui présentent déjà un méningiome (y compris dans l'anamnèse) (voir «Contre-indications»).
Irrégularités du cycle
Chez la plupart des femmes, des anomalies du cycle menstruel sont survenues durant l'utilisation de Sayana. Lorsque l'utilisation a été poursuivie, une aménorrhée complète a été plus fréquemment rapportée. Après l'administration de Sayana, 39% des patientes ont rapporté une absence de menstruation au 6e mois d'utilisation et ce pourcentage était de 56.5% au 12e mois.
Des métrorragies et des ménorragies peuvent aussi survenir lors de la prise de Sayana.
Les patientes doivent être informées de la possibilité de troubles menstruels et d'un éventuel retard de l'ovulation à l'arrêt du médicament.
Rétention liquidienne
Le traitement par les progestatifs peut provoquer une rétention liquidienne et une prise de poids. Les patientes présentant des maladies préexistantes (par ex. asthme, migraine, troubles de la fonction cardiaque ou rénale, épilepsie) susceptibles de s'aggraver par suite d'une rétention liquidienne doivent être étroitement surveillées.
Diabète
Les progestatifs peuvent influencer la résistance périphérique à l'insuline et la tolérance au glucose. Les données disponibles ne fournissent toutefois aucun indice montrant qu'il faille modifier le schéma thérapeutique chez les diabétiques qui utilisent un produit progestatif en monothérapie. Les diabétiques doivent néanmoins être étroitement surveillées pendant les premiers mois du traitement.
Retard de l'ovulation à l'arrêt de Sayana
Les utilisatrices doivent être informées qu'en raison de l'action prolongée de Sayana, une grossesse ne surviendra éventuellement que plusieurs mois après l'arrêt du traitement. Un an après une administration unique de Sayana, 97.4% des patientes présentaient des taux plasmatiques de progestérone similaires à ceux attendus au moment de l'ovulation. Après la fenêtre thérapeutique de 14 semaines, l'ovulation la plus précoce a été observée après une semaine. Le délai moyen jusqu'à la survenue d'une ovulation a été de 30 semaines.
Autres précautions
·Comme avec tous les contraceptifs hormonaux faiblement dosés, une maturation folliculaire est possible et le follicule peut occasionnellement devenir plus gros que lors d'un cycle normal. En général, ces follicules hypertrophiques disparaissent spontanément. Ils sont souvent asymptomatiques, mais sont parfois tenus pour responsables de douleurs abdominales légères et exigent, dans de rares cas, une intervention chirurgicale.
·Les femmes qui sont simultanément traitées pour une hyperlipidémie doivent être étroitement surveillées.
·Pendant la grossesse comme pendant l'utilisation de stéroïdes sexuels, on a décrit les maladies et symptômes suivants, pour lesquels une relation avec l'utilisation d'un progestatif n'est pas démontrée: ictère et/ou prurit liés à une cholestase, lithiase biliaire; porphyrie; lupus érythémateux systémique; syndrome hémolytique et urémique; chorée de Sydenham; herpes gestationis; perte d'audition due à une otosclérose.
·L'influence d'un traitement au long cours par l'acétate de médroxyprogestérone sur le fonctionnement de l'hypophyse, des ovaires, de l'utérus, des glandes surrénales et du foie n'a pas été étudiée systématiquement.
·Occasionnellement, un chloasma peut survenir, en particulier chez les femmes qui ont des antécédents de chloasma gravidique. Les femmes prédisposées doivent éviter toute exposition à la lumière solaire et aux autres rayons ultraviolets pendant l'utilisation de Sayana.
·Des études observationnelles à long terme, contrôlées, réalisées chez des utilisatrices de Depo-MPA (150 mg toutes les 12 semaines par voie i.m.) à des fins contraceptives, n'ont révélé aucune augmentation du risque de cancer du foie ou du col utérin.
·Les utilisatrices de Sayana doivent être incitées à ne pas consommer d'alcool ou de nicotine de manière abusive.
Il faudra signaler à toutes les patientes auxquelles un contraceptif hormonal tel que Sayana est prescrit que celui-ci n'offre aucune protection contre une infection par le VIH ou contre d'autres infections sexuellement transmissibles. Il faut conseiller l'usage cohérent de préservatifs, en plus de Sayana, aux femmes issues des groupes à risque correspondants.
Il est prouvé que la prise régulière d'acide folique avant et pendant une grossesse contribue à prévenir les défauts de fermeture du tube neural (spina bifida, anencéphalie). C'est pourquoi lors de l'arrêt de la contraception hormonale, on recommande la prise continue de 0.4 mg d'acide folique par jour (par ex. sous forme d'une préparation multivitaminique) en plus d'une alimentation riche en acide folique, à toutes les femmes chez lesquelles une grossesse est possible ou souhaitée.
Ce médicament contient moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par seringue préremplie, c.-à-d. qu'il est essentiellement «sans sodium».
Ce médicament contient des parahydroxybenzoates. Il peut provoquer des réactions allergiques (éventuellement retardées), et exceptionnellement, des bronchospasmes.