Mises en garde et précautions

Hypoglycémie
La pioglitazone peut renforcer les effets des sulfamides hypoglycémiants et de l'insuline. Par conséquent, une réduction de la dose de ces médicaments peut s'avérer nécessaire dans le cas d'un traitement en combinaison avec Pioglitazon-Mepha Teva.
Rétention hydrique et insuffisance cardiaque
La pioglitazone peut provoquer une rétention hydrique susceptible d'aggraver ou d'accélérer l'évolution vers une insuffisance cardiaque. Il conviendra de rechercher les symptômes d'insuffisance cardiaque, de prise de poids ou d'œdème, en particulier chez les patients ayant une réserve cardiaque réduite. Après commercialisation, des cas d'insuffisance cardiaque ont été rapportés avec la pioglitazone, en particulier en cas d'association à l'insuline ou chez des patients présentant des antécédents d'insuffisance cardiaque. Dans une étude (outcome) menée sur des patients atteints de diabète sucré de type 2 et d'affection macrovasculaire préexistante, une augmentation de l'insuffisance cardiaque a été observée sous pioglitazone. Cela n'a cependant pas conduit à une augmentation de la mortalité.
Si les patients souffrant d'insuffisance cardiaque de classe I et II NYHA (New York Heart Association) ou des patients âgés prennent de la pioglitazone, il conviendra de considérer soigneusement l'avantage potentiel de ce type de traitement par rapport au risque possible. Chez ces patients, il faut commencer par prescrire la plus petite dose disponible. En cas de détérioration de l'état cardiaque, le traitement par pioglitazone doit être arrêté.
L'antirhumastimal non stéroïdien et la pioglitazone étant associés à une rétention hydrique, leur administration concomitante peut augmenter le risque d'œdème, de prise de poids et d'insuffisance cardiaque.
Patients âgés
Chez les patients âgés, l'association de la pioglitazone avec l'insuline doit être considérée avec prudence en raison d'un risque accru d'insuffisance cardiaque sévère.
Au vu des risques liés à l'âge (en particulier cancer de la vessie, fractures et insuffisance cardiaque), le rapport bénéfice/risque doit être considéré avec attention à la fois avant et pendant le traitement chez les sujets âgés.
Cancer de la vessie
Au moment de la pose d'indication, il convient de prendre en compte que la pioglitazone est associée à un risque légèrement élevé de cancer de la vessie. Dans une méta-analyse d'essais cliniques contrôlés, des cas de cancer de la vessie ont été rapportés plus fréquemment avec la pioglitazone (19 cas pour 12 506 patients, 0,15%) que dans les groupes témoins (7 cas pour 10 212 patients, 0,07%) Risque Relatif (RR) = 2,64 (IC 95%, 1,11 - 6,31, p=0,029). Après exclusion des patients chez lesquels l'exposition au médicament étudié a été inférieure à un an lors du diagnostic de cancer de la vessie, il y a eu 7 cas (0,06%) pour le groupe pioglitazone et 2 cas (0,02%) pour le groupe témoin.
Les études épidémiologiques ont également suggéré un risque accru de cancer de la vessie chez les patients diabétiques, bien que toutes les études n'aient pas identifié d'augmentation significative de ce risque. Un lien entre une durée d'exposition cumulée et un risque accru de cancer de la vessie n'a pas encore été établi dans certaines études, alors que d'autres l'ont démontré. Les résultats incohérents et les limitations inhérentes dans certaines de ces études excluent toute évaluation définitive des données d'observation.
Les facteurs de risque de cancer de la vessie doivent être évalués avant l'instauration du traitement par la pioglitazone (ces risques comprennent l'âge, les antécédents de tabagisme, l'exposition professionnelle à certains produits et l'exposition à certains médicaments de chimiothérapie tels que les cyclophosphamides ou une radiothérapie antérieure dans la région pelvienne). Toute hématurie doit être explorée avant de débuter le traitement avec la pioglitazone.
Il faut conseiller aux patients de consulter rapidement leur médecin en cas d'apparition, pendant le traitement, d'une hématurie ou d'autres symptômes tels que dysurie ou urgence urinaire.
Fonction hépatique
Chez tous les patients, un dosage des enzymes hépatiques devra être pratiqué avant l'instauration du traitement par la pioglitazone. Chez les patients dont le taux avant le traitement est élevé (ALAT >2,5 x supérieur à la valeur supérieure normale) ou présentant des signes cliniques de troubles actifs de la fonction hépatique, le traitement à la pioglitazone ne doit pas être mis en place.
Après l'instauration du traitement par la pioglitazone, il est recommandé de contrôler les enzymes hépatiques périodiquement. Si les valeurs ALAT des patients prenant de la pioglitazone sont plus de trois fois supérieures à la valeur normale supérieure, les enzymes hépatiques doivent être contrôlées le plus tôt possible. Si les valeurs ALAT demeurent trois fois supérieures à la valeur normale, le traitement doit être immédiatement interrompu.
Les enzymes hépatiques doivent être contrôlées lorsque le patient développe des symptômes qui laissent supposer un dysfonctionnement hépatique tels que des nausées inexpliquées, des vomissements, des douleurs abdominales, de la fatigue, de l'anorexie et/ou des urines foncées. En attendant l'obtention des résultats du laboratoire, la décision de poursuivre ou non le traitement par la pioglitazone repose sur l'interprétation clinique. Le traitement doit être interrompu en cas de jaunisse.
Augmentation du poids
Lors d'essais cliniques contrôlés avec la pioglitazone administrée en monothérapie, la prise de poids moyenne était de 2 à 3 kg en un an. Ce résultat est comparable à ce qui a été observé avec le groupe comparateur sous sulfamide hypoglycémiant. Dans les essais comparatifs où la pioglitazone a été associée à la metformine, la prise de poids moyenne après un an était de 1,5 kg et, dans le cas de l'association avec les sulfamides hypoglycémiants, de 2,8 kg. Dans les essais comparatifs où les sulfamides hypoglycémiants ont été associés à la metformine, la prise de poids était de 1,3 kg. L'addition de metformine à un sulfamide hypoglycémiant a conduit à une perte de poids moyenne de 1,0 kg.
Le poids doit être surveillé de près lors d'un traitement par pioglitazone. Le régime alimentaire fait partie du traitement du diabète. Il doit être conseillé aux patients de suivre rigoureusement un régime alimentaire avec un apport calorique contrôlé.
Hématologie
Une légère réduction des taux moyens d'hémoglobine (réduction relative de 4%) et d'hématocrite (réduction relative de 4,1%), cohérente avec une hémodilution, a été observée pendant le traitement par pioglitazone. Des modifications similaires ont été observées chez les patients traités par metformine (réduction relative des taux d'hémoglobine 3-4% et d'hématocrite 3,6-4,1%) et, dans une moindre mesure, par sulfamide hypoglycémiant et insuline (réduction relative des taux d'hémoglobine 1-2% et d'hématocrite 1-3,2%) dans des essais comparatifs et contrôlés avec la pioglitazone.
Yeux
L'apparition ou l'aggravation d'un œdème maculaire diabétique accompagnée d'une baisse de l'acuité visuelle a été très rarement rapportée chez des patients traités par des thiazolidinédiones, y compris par la pioglitazone. Une apparition concomitante d'œdèmes périphériques a en outre été observée chez un grand nombre de ces patients. Un lien direct entre pioglitazone et œdème maculaire diabétique n'a pas encore été établi. Pour les patients qui se plaignent de troubles oculaires, la survenue éventuelle d'œdèmes maculaires diabétiques devra être considérée, et le cas échéant, le patient pourra être soumis à des examens ophtalmologiques complémentaires.
Os
L'analyse des rapports d'événements indésirables d'études randomisées, contrôlées, en double aveugle avec la pioglitazone (8 100 patients sous pioglitazone et 7 400 patients sous traitement de comparaison avec une durée de traitement allant jusqu'à 3,5 ans) a montré une incidence accrue de fractures osseuses chez les femmes.
Des fractures ont été constatées chez 2,6% des femmes sous pioglitazone contre 1,7% des femmes sous un traitement de comparaison. Cela correspond à 1,9 fracture pour 100 années-patient sous pioglitazone et 1,1 fracture pour 100 années-patient sous un traitement de comparaison. Aucune augmentation du nombre de fractures n'a été constatée chez les hommes sous pioglitazone par rapport à un traitement de comparaison. La majorité des fractures observées chez les femmes sous pioglitazone concernaient l'avant-bras, la main et le poignet ou encore le pied, les os, le péroné et le tibia. Le risque de fracture chez les femmes doit être pris en compte lors de traitement de longue durée avec la pioglitazone.
Ovulation
Du fait de l'amélioration de la sensibilité à l'insuline, une reprise de l'ovulation peut se produire chez les patientes souffrant du syndrome des ovaires polykystiques. Il existe alors un risque de grossesse chez ces patientes. Les patientes doivent en être informées. Si une patiente souhaite avoir un enfant ou tombe enceinte, le traitement doit être arrêté (voir rubrique «Grossesse, allaitement»).
Lactose
Pioglitazon-Mepha Teva contient du lactose. Les patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, de déficit en lactase ou de malabsorption du glucose-galactose, ne doivent pas prendre ce médicament.