Mises en garde et précautions

Hypoglycémie
Pioglitazonepeut renforcer les effets des sulfonylurées et de l’insuline. Par conséquent, lors de l’association avecPioglit-Mepha, une réduction de la dose de ces médicaments pourrait s’avérer nécessaire.
 
Rétention hydrique et insuffisance cardiaque
La pioglitazone peut provoquer une rétention hydrique susceptible de provoquer ou de détériorer une insuffisance cardiaque. Il conviendra de rechercher les symptômes d’une insuffisance cardiaque, d’oedèmes et de prise de poids, en particulier chez les patients ayant une réserve cardiaque réduite. Des cas d’insuffisance cardiaque ont été observés après commercialisation, en particulier lorsque l’insuline était associée à la pioglitazone ou chez des patients ayant des antécédents d’insuffisance cardiaque. Dans une étude (outcome) menée sur des patients atteints de diabète sucré de type 2 et d’affection macrovasculaire préexistante, une augmentation de l’insuffisance cardiaque a été observée sous pioglitazone. Ce phénomène n’a cependant pas entraîné une mortalité accrue.
Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque des classes I et II de la NYHA (New York Heart Association) ou chez les patients âgés, il conviendra de considérer soigneusement l’avantage potentiel d’un traitement par la pioglitazone par rapport au risque possible. Chez ces patients, le traitement sera instauré en administrant la plus faible dose possible. En cas de détérioration de la fonction cardiaque, le traitement par la pioglitazone sera arrêté.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et la pioglitazone étant associés à une rétention hydrique, leur administration concomitante peut augmenter le risque de développer des oedèmes, une prise de poids ou une insuffisance cardiaque.
 
Patients âgés
L’association de la pioglitazone avec l’insuline doit être considérée avec prudence chez les sujets âgés en raison du risque accru d’insuffisance cardiaque sévère.
Au vu des risques liés à l’âge (en particulier cancer de la vessie, fractures et insuffisance cardiaque), le rapport bénéfices/risques doit être soigneusement examiné avant et pendant le traitement chez les sujets âgés.
 
Cancer de la vessie
Dans une méta-analyse d’essais cliniques contrôlés, des cas de cancer de la vessie ont été rapportés plus fréquemment avec la pioglitazone (19 cas pour 12’506 patients, 0,15%) que dans les groupes témoins (7 cas pour 10’212 patients, 0,07%) Risque Relatif (RR) = 2,64 (IC 95%, 1,11–6,31, p= 0,029). Après exclusion des patients chez lesquels l’exposition au médicament étudié a été inférieure à 1 an lors du diagnostic de cancer de la vessie, il restait 7 cas (0,06%) pour le groupe pioglitazone et 2 cas (0,02%) pour le groupe témoin. Les données épidémiologiques disponibles suggèrent également un risque légèrement accru de cancer de la vessie chez les patients diabétiques traités par la pioglitazone, en particulier chez les patients traités pour les plus longues durées et avec les doses cumulées les plus élevées. Un risque possible après un traitement à court terme ne peut être exclu.
Les facteurs de risque de cancer de la vessie doivent être évalués avant de commencer le traitement avec la pioglitazone (les risques comprennent des antécédents de tabagisme, certaines exposition professionnelles à des substances chimiothérapeutiques, par ex. le cyclophosphamide, ou des antécédents de radiothérapie dans la région pelvienne). Toute hématurie doit faire l’objet d’une investigation avant de débuter un traitement avec la pioglitazone.
Si, pendant le traitement, des symptômes d’hématurie ou d’autres symptômes tels que dysurie ou augmentation de la miction apparaissent, les patients doivent consulter leur médecin immédiatement.
 
Fonction hépatique
Les enzymes hépatiques devront être contrôlées chez tous les patients avant l’instauration du traitement par la pioglitazone. Un traitement par la pioglitazone n’est pas indiqué si le taux avant le traitement est élevé (ALAT >2,5× la limite supérieure de la normale) ou chez des patients présentant des signes cliniques de troubles actifs de la fonction hépatique.
Après l’instauration du traitement par la pioglitazone, il est recommandé de contrôler les enzymes hépatiques à intervalles réguliers. Chez les patients traités par la pioglitazone, un nouveau contrôle des enzymes hépatiques devra être réalisé le plus tôt possible si l’ALAT dépasse plus de trois fois la limite supérieure de la normale. Si le taux d’ALAT reste supérieur à plus de trois fois la limite supérieure de la normale, le traitement doit être arrêté.
Les enzymes hépatiques devront être contrôlées si le patient développe des symptômes indiquant un dysfonctionnement hépatique, comme des nausées d’origine inexpliquée, vomissements, douleurs abdominales, fatigue, anorexie et/ou urines foncées. Jusqu’à l’obtention des résultats des examens de laboratoire, la décision de poursuivre ou non le traitement par la pioglitazone reposera sur l’interprétation clinique. Le traitement doit être arrêté en cas de jaunisse.
 
Prise de poids
Lors d’essais cliniques contrôlés avec la pioglitazone administrée en monothérapie, la prise de poids moyenne était de 2 à 3 kg après un an. Ceci est comparable à ce qui a été observé avec le groupe de comparaison sous sulfonylurée. Dans le cadre d’essais sur des associations, lors desquels la pioglitazone a été associée à la metformine, la prise de poids moyenne après un an était de 1,5 kg et, dans le cas de l’association avec des sulfonylurées, de 2,8 kg. Dans les groupes de comparaison, l’adjonction de sulfonylurée à la metformine aboutissait à une prise de poids moyenne de 1,3 kg et l’adjonction de metformine en plus d’une sulfonylurée à une perte de poids moyenne de 1,0 kg.
Le poids doit être surveillé attentivement lors d’un traitement par la pioglitazone. Le traitement du diabète comprenant également un contrôle diététique, les patients devront suivre scrupuleusement leur régime alimentaire.
 
Hématologie
Une faible diminution du taux d’hémoglobine moyen (réduction relative de 4,0%) et de l’hématocrite (réduction relative de 4,1%) est apparue suite à une hémodilution sous le traitement par la pioglitazone. Lors d’essais cliniques contrôlés avec la pioglitazone, des changements similaires ont été observés avec la metformine (diminution relative de l’hémoglobine de 3 à 4% et de l’hématocrite de 3,6 à 4,1%) et, dans une moindre mesure, sous sulfonylurées (diminution relative de l’hémoglobine de 1 à 2% et de l’hématocrite de 1 à 3,2%).
 
Troubles oculaires
L’apparition ou l’aggravation d’un oedème maculaire diabétique accompagnée d’une baisse de l’acuité visuelle a été rapportée chez des patients traités par des thiazolidinediones, y compris par la pioglitazone. Une apparition concomitante d’oedèmes périphériques a en outre été observée chez un grand nombre de ces patients. On ignore s’il existe ou non un rapport direct entre la pioglitazone et l’oedème maculaire diabétique. Chez les patients présentant des troubles de la vision, il conviendra de prendre en considération Ia survenue éventuelle d’un oedème maculaire et de les soumettre, le cas échéant, à un examen ophtalmologique approprié.
 
Os
L’analyse des rapports d’événements indésirables d’études randomisées, contrôlées, en double aveugle avec la pioglitazone (8100 patients sous pioglitazone et 7400 patients sous traitement de comparaison avec une durée de traitement allant jusqu’à 3,5 ans) a montré une incidence accrue de fractures osseuses chez les femmes.
On a constaté des fractures chez 2,6% des femmes sous pioglitazone par rapport à 1,7% chez les femmes sous traitement de comparaison. Cela correspond à 1,9 fractures pour 100 années-patient sous pioglitazone et 1,1 fractures pour 100 années-patient sous traitement de comparaison. Chez les hommes, on n’observe aucune augmentation du taux de fracture sous pioglitazone par rapport au traitement de comparaison. La plupart des fractures observées chez les femmes sous pioglitazone concernaient l’avant-bras, la main et le poignet et/ou le pied, la cheville, le péroné et le tibia. Il faudrait tenir compte du risque de facture chez les femmes lors d’un traitement de longue durée par la pioglitazone.
 
Autres
Le traitement par la pioglitazone améliorant l’action de l’insuline, il peut provoquer la reprise de l’ovulation chez les patientes souffrant d’un syndrome de l’ovaire polykystique. Ces patientes seront donc exposées au risque d’une grossesse. Elles doivent en être informées. Si une patiente désire une grossesse ou si une grossesse survient, le traitement devra être arrêté (cf. «Grossesse/Allaitement»).